ICU创伤大输血后老年与非老年患者预后的比较

刘月高,陆健,张晓燕,朱晶,田锐,周志刚,谭小雪,王春光,葛芳侠,邓会标

1. 上海交通大学附属第一人民医院危重病科,上海 201620; 2. 上海交通大学附属第一人民医院输血科,上海 201620; 3. 上海全景医学影像诊断中心,上海 200233

全球进入老年化的时代即将来临。在美国,从1980年到1990年老年人口增加了21%,到2040年,超过五分之一的人口将超过65岁[1]。预计到2050年日本人口年龄在60岁以上的比例将达到42.7%[2]。中国的人口老龄化问题日益突出,预计到 2035 年,我国 60 岁及以上老年人口比例会达到 30%,预计到 2050 年 60 岁及以上老年人口规模将达到 5 亿人左右,占比接近38%[3]。

随着人口老龄化的加剧,老年人创伤发病率和死亡率逐年上升,现已成为老年人非正常死亡的第五大原因[4]。而严重创伤所致的出血性休克占创伤死亡的30%～40%,是创伤死亡的第一位的可预防原因[5]。

创伤大量输血协议(MTPs)已经显著的降低了大出血和重症创伤患者的死亡率。然而,目前仍缺乏文献来证明这种方法在老年人群中的有效性。本研究旨在通过回顾性分析上海交通大学附属第一人民医院ICU近年来收治的所有创伤所致大输血患者,探讨老年对ICU创伤大量输血患者的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2006年11月—2021年12月入住上海交通大学附属第一人民医院ICU的严重创伤大输血患者。

1.2入选标准(1)根据成人大输血方案的定义[6],创伤后24 h内浓缩红细胞(packed redblood cells, PRBC)输注量≥10 U;(2)年龄≥18岁。

1.3排除标准(1)受伤至上海交通大学附属第一人民医院ICU就诊时间超过24 h; (2)孕产妇; (3)患有血液系统疾病(如血小板减少症)、恶性肿瘤、肝功能不全等影响凝血功能的疾病;(4)近期(1周内)使用抗凝药物。

1.4观察指标住院患者的资料,其中,基本情况包括性别、年龄、 ISS评分、 APACHEⅡ评分、 SOFA评分、受伤机制。创伤后24 h内输血量：PRBC输注量、新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma, FFP)输注量、冷沉淀输注量。入ICU时实验室参数包括血红蛋白量(hemoglobin, Hb)、血小板(platelet, PLT)、凝血酶原时间(prothrombintime, PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、国际标准化比值(international normalized ratio, INR)、总胆红素、谷丙转氨酶(alanine transaminase, ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、肌酐、白细胞计数(white blood cell count, WBC)、红细胞比容(hematocrit, HCT)、纤维蛋白原(fibrinogen, Fbg)、白蛋白(albumin, Alb)。入ICU时生命体征包括收缩压(systolic blood pressure, SBP)、心率(heart rate, HR)、呼吸频率(respiratory rate, RR)、体温、第1天液体总入量(D1总入量)。预后指标包括24 h死亡率、 28 d死亡率、住院时间、住ICU时间、第1天尿量(D1尿量)。

1.5入选病例及分组方法这是一项以严重创伤大量输血作为唯一原因收治ICU的回顾性病例对照研究。根据年龄把患者分成观察组(年龄≥60岁)和对照组(年龄<60岁)。见图1。

图1 入选病例及分组

2 结果

在研究期间,共有5 200余例创伤患者入院,其中有302例大量输血患者,依据排除标准,有268例患者纳入最终研究。所有268例患者年龄18～88岁、平均年龄(40.8±15.4)岁,其中男性205例,女性63例;观察组患者39例(14.6%),年龄60～88岁、平均年龄(66.1±6.3)岁,其中男性27例,女性12例;对照组患者229例(85.4%),年龄18～59岁、平均年龄(36.6±11.9)岁,其中男性178例,女性51例。患者分布总体符合正态分布。

2.12组一般资料比较本研究把2组患者性别比例、入院时生命体征(体温、收缩压、心率、呼吸频率)及严重度评分(ISS、 APACHEⅡ、 SOFA)分别进行分析,发现2组差异无统计学意义。观察组车祸伤35例,高坠伤4例,无砸伤/挤压伤及刀刺伤,对照组车祸伤140例,高坠伤41例,砸伤或挤压伤30例,刀刺伤18例, 2组的受伤机制差异有统计学意义(P=0.004)。见表1。

2.22组的实验室指标及治疗比较2组患者的肝功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、白蛋白)、肾功能(肌酐)、凝血功能(PT、 APTT、 INR、纤维蛋白原)、收缩压进行分析,差异无统计学意义,排除了观察组患者因严重合并症而导致死亡率升高的可能。2组的浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀输注量对比差异无统计学意义,因此排除了因输血量不同导致死亡率存在差异的可能性。见表3。2组患者入院第1天液体总入量及第1天尿量差异无统计学意义。从表3得知,观察组虽然年龄大但入院当天的输液总量并没有减少,并且各成分的输血量与对照组相当,在治疗上2组无差别对待。见表1、表2和表3。

2.32组预后比较观察组患者的住院中位时间为27.0 d,住ICU中位时间为9.0 d,对照组患者的住院中位时间为21.0 d,住ICU中位时间为9.0 d, 2组患者住院中位时间及住ICU中位时间差异无统计学意义,见表4。入院28 d,观察组患者死亡17例 (43.6%)。对照组死亡68例(29.7%), 2组差异无统计学意义(P=0.074)。见图2 Kaplan—Meier生存曲线图。由表5可知调整后的年龄与死亡率之间的关联差异无统计学意义(P=0.175)。

表1 2组性别、入院最初的生命体征、严重度评分比较

表2 2组的基础疾病比较

表3 2组的输血量、凝血功能比较

表4 2组预后比较

图2 创伤大输血患者Kaplan—Meier生存曲线图

表5 创伤大输血患者死亡相关因素的多变量Logistic回归分析

3 讨论

创伤患者的发病率及病死率较高,死亡危险因素众多,随着中国迈入老龄化社会,老年患者在创伤大量输血患者中的占比越来越大,随着创伤救治理念的进步,大输血策略在临床得到了广泛的应用,研究老年对患者大输血策略的影响显得尤为重要。

有研究表明,严重创伤大输血患者的死亡率主要与患者受伤严重程度及受伤部位有关[5, 7-9],与受伤机制无关[5, 9]。在本研究中, 2组的受伤机制存在统计学差异,鉴于中国社会现状,老年患者已经退休,职业性高坠伤、砸伤或打斗导致的刀刺伤发生率极低, 2组的受伤机制虽有不同,但受伤严重程度评分无明显差异,因此不影响2组的总体预后。

根据目前的研究,生理储备减少和原有的并存疾病以及严重伤害的发生率较高,这些都是造成老年创伤患者不良结局的原因[10-11]。一些研究[12-16]表明,高血压、糖尿病、肥胖和心脏病在≥60岁老年患者中的发病率显著增加,这似乎与老年创伤患者死亡率上升有关。此外, Tepas等[17]还观察到在55岁以上的人群中在受伤之前很多人就存在合并症,这就强调了这样的一个结论：在55岁以上的创伤患者中,先前存在的合并症导致了更高的死亡率。因此,与年轻患者相比,老年患者对创伤的耐受性较低。

老年人轻度的高血压、高血糖容易控制,而一旦出现肝肾功能不全、心衰等严重并发症时其住院时间及死亡率会明显升高。因此本研究对2组患者入院时的基础情况作了对比分析。从表1～表3可以看出, 2组患者在入院时的肝肾功能、凝血功能及血压等基础情况差异并无统计学意义,说明2组在上述合并症方面并无差异,因此,在本研究中可以排除基础疾病对不同年龄组死亡率的影响。本研究将2组的住院时间、住ICU时间、 24 h死亡率、 28 d死亡率等预后指标进行了对比分析,发现观察组的24 h死亡率和28 d死亡率均比对照组高,但2组间差异并无统计学意义(见表4和图2),说明与年轻患者相比, ICU中的老年患者在无严重合并症的情况下即使输注了相同比例的血液制品和液体,最终的死亡率并未显著的增加。Cripps等[18]、 Da Costa等[19]和Murry等[20]的研究与本研究的结果一致。因此,对于那些受到严重创伤需要大量输血的患者,仅根据年龄就限制输血的做法是不对的。

虽然2组最终死亡率差异无统计学意义,但观察组死亡率仍比对照组高,所以临床上仍然需要对老年创伤患者进行早期积极复苏制定专门的指南。尤其是那些表面上看起来稳定的患者往往是最具挑战性的,需要详尽彻底的检查以排除隐匿性的损伤。美国外科医师学会(American College of Surgeons)建议,急救机构应将55岁以上的创伤患者运送到指定的创伤中心,不需要考虑患者的创伤严重程度。等老年创伤患者抵达医院后,不管其受伤机制和院前生命体征如何,立即启动创伤小组救治对预后都会获益[21]。

综上所述,受先天基因及后天环境的多重影响,随着年龄的增长,高血压、糖尿病、肥胖和心脏病的发病率越来越高,在老年创伤患者中,先前存在的合并症导致了更高的死亡率。而本研究发现,与年轻人相比,在没有严重合并症的干扰下即使≥60岁的老年人在遭遇严重创伤时死亡率并没有显著升高。也许导致老年严重创伤患者预后不良的真正原因是基础疾病的增加而不是年龄本身,对于那些平时注重保养的老年人来说,如果没有严重基础疾病的负担也能和年轻人一样存活下来。

由于本研究跨度时间较长,患者入院时的心肺功能未能完整保存,因此并未纳入研究,未来需要更全面的收集临床数据以及进行多中心研究进行完善。另外,未来识别出患有1组或多组某些合并症的老年患者,探讨他们会不会从大输血中获益,将成为以后分析的目标。