三位一体分段式护理在脑卒中后认知障碍患者中的应用分析

姚志萍,王昳丽,戴翠娴,倪英

上海复旦大学附属华山医院老年医学科,上海 200042

脑卒中属于发病率很高的脑血管疾病,患者病情稳定后的后遗症发生率较高,成为临床救治的重点[1]。流行病学调查显示,脑卒中后并发认知障碍的几率高达44%以上,表现为反应迟缓、记忆力下降、注意力下降、人格/语言障碍等症状,对患者的生理、心理、生活等均有明显负面影响,可降低患者生活自理能力,损伤心理健康与社会功能,降低生活质量[2]。轻度认知障碍是认知功能正常老化和早期痴呆之间的过度阶段,为“痴呆的前期状态”,若此时给予针对性治疗,可延缓或阻止其发展为老年痴呆。以往的一些研究也证实,作为一种常见的痴呆类型,血管性认知障碍具有可预防性,积极的早期防治可逆转病情[3]。针对脑卒中后认知障碍患者,西医治疗多选择给予患者改善认知功能、脑循环等药物治疗,但疗效不一。中医认为气血虚弱、脏腑功能亏虚是发病之本,而脑络瘀滞仍在,病邪稽留不去,使得脑髓失养,神志被蒙。采用中西医结合治疗对改善认知功能有一定优势。另有研究[4]显示,非药物手段如认知训练、运动锻炼等对改善老年认知障碍、提高日常生活能力及社会能力有积极作用。然而下疫情特殊时期,出院受试者及社区老年人的认知训练延续性难以得到保障。三位一体分段式护理以医院-社区-家庭为主体,充分发挥三者的护理作用,将院内护理延伸到社区及家庭,通过建立专业的认知训练团队,结合线下和线上认知训练,为患者认知功能康复提供了有效的监督和指导,有效扩展护理服务范围,延伸护理服务内涵,扩大影响力,增加社会效益[5]。本研究进一步分析三位一体分段式护理在脑卒中后认知障碍患者中的应用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2021年1月—2022年6月在复旦大学附属华山医院老年病科、神经内科、记忆门诊就诊及住院的160例脑卒中后认知障碍患者,利用随机数字表法随机分为2组。观察组80例,其中男47例,女33例;年龄65～88岁,平均年龄(76.42±8.03)岁;病程1～6个月,平均(3.15±1.23)个月; MoCA评分14～23分,平均(15.47±1.98)分。对照组80例,其中男49例,女31例;年龄65～90岁,平均年龄(76.91±8.28)岁;病程1～6个月,平均(3.23±1.27)个月;MoCA评分14～22分,平均(15.34±2.01)分。2组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入和排除标准纳入标准： ①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中脑卒中诊断标准; ②符合《卒中后认知障碍管理专家共识》[7]中脑卒中后认知障碍; ③病情稳定,经洛文斯顿作业疗法认知量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment, LOTCA)评估后确认存在认知功能受损(评分低于115分); ④患者能进行正常言语交流,意识清晰,能完成医护人员指导的认知训练,理解并签署知情同意书; ⑤年龄在65～90岁之间,文化水平在高中及以上,自行配备智能手机,有一定使用经验。符合以上全部标准的患者纳入本研究。

排除标准： ①合并重脏器疾病者; ②存在沟通障碍或视力、听力障碍者; ③合并严重精神疾病者; ④拒绝接受认知功能筛查,或无配合训练能力者; ⑤同期参与其他临床研究者。具有上述任1标准的患者不纳入本研究。

1.3方法

1.3.1 治疗方法 ①西医治疗。吡拉西坦注射液40 mL/8 g静脉输注, 1次·d-1,连用1周;尼莫地平片,口服30 mg/次, 3 次·d-1,连用8周;奥拉西坦胶囊, 0.8 g/次, 3次·d-1,连用6个月。②中药治疗。养血清脑颗粒1袋/次, 3次·d-1,早中晚3餐后30 min内口服,连用6个月。③针灸。头穴取百会、四神聪,体穴取足三里、三阴交、委中、大钟、涌泉、悬钟、太冲等穴[8]。百会、四神聪选择28号1寸毫针,平刺进针0.5～0.8寸,快速捻转, 200次·min-1, 1 min停止;足三里、三阴交、委中、大钟、涌泉、悬钟、太冲等选用28号3寸毫针,直刺进针0.5～0.8寸,施以提插捻转补法;得气后均留针30 min,每间隔5 min行针1次, 1次·d-1,每周5次,休息2 d开始下1周治疗,共治疗12周。

1.3.2 护理方法 对照组使用常规康复护理,在患者出院之前对其进行健康宣教,嘱患者注意遵医嘱用药,并对患者实施一定的康复训练指导、饮食及日常生活指导等,向患者讲解认知功能训练方法,给予患者面对面指导,内容包括凝视、冥想、复述、看图、“舒尔特表”等训练以及寻物游戏、天女散花法等,要求患者出院后自主进行认知训练。建立微信群,每月在群里互动指导2次,并对患者实施每月1次的电话随访。

观察组使用三位一体分段式护理： ①成立三位一体护理小组。成立医院-社区-家庭三位一体护理小组,小组成员包括神经内科专家,经过专业培训的护理人员以及认知训练康复师、社区服务中心医护人员等[9]。由老年认知障碍专家对小组成员进行培训,为期1周,学习复旦大学附属华山医院老年医学科黄延焱主任译写并得到授权的由加州大学洛杉矶分校长寿中心主任及精神科教授Gary Small撰写的“2周重塑年轻大脑”(2 weeks to a Younger Brain)中的记忆力训练方法。②院内评估与指导。在出院前1周,护理人员与患者沟通,为每位患者建立健康档案,记录患者一般资料、日常生活能力等情况,制度院外延续性护理服务策略。根据“2周重塑年轻大脑”中的记忆力训练方法,制作训练视频和手册。干预前、后,分别对患者实施认知功能、日常生活自理能力等指标测评,详细记录测评结果,并记入患者健康档案[10]。③社区护理。待患者出院后,由社区服务中心医护人员接收患者信息资料,并录入社区管理系统中。社区服务中心医护人员借助一些宣传手册和健康视频等对患者进行健康教育,向其详细讲解认知障碍的定义、临床表现、预防措施等,并及时询问患者的掌握情况,针对患者的疑问予以针对性的解答。考虑到老年患者的实际情况以及身心特点,联合对其进行一定的生活指导和安全护理,社区服务中心医护人员与患者进行耐心的沟通,侧面了解患者的日常生活习惯,针对其不良的习惯予以纠正和指导。并引导患者增强风险意识,注意在日常生活中远离危险源,注意自我防护等[11]。并通过沟通,了解患者的认知情况和记忆力水平,针对其临床情况教给患者提升记忆力的方法,使其提高其记忆技能。对患者进行线下认知训练,包括记忆力训练、定向力训练、注意力训练3个部分。a.记忆力训练。指导患者在每天早上对近日的情况进行安排,仔细的想一下今天要做的事情,并进行大体的安排。在一天结束之后,对一整天的生活情况进行回顾,总结一天的主要生活内容来增强前瞻性记忆。指导患者将一些日常安排和容易忘记的事项使用便利贴或者录音笔进行记录,将便利贴张贴在醒目的地方,录音笔随身携带。结合患者的生活环境,按照患者的生活习惯对室内各种家具和物品进行合理的摆放,不要随意进行变动,便于记忆[12]。b.注意力训练。给予患者适当的反应时间,选择手工操作类游戏,如用简单的卡片游戏、数读等训练注意力的稳定性;阅读感兴趣的书籍、报纸等训练注意力的转移或分配[13]。c.定向力训练。包括时间、人物、地点的定向。多定闹钟,减少患者发呆的时间,提醒患者做事集中注意力。在与患者进行接触的时候,有意识的对患者家属的名字进行反复的强调和重复,加深患者的印象,帮助其准确的记忆。张贴易懂、醒目的标志,训练老年人认识常见的地点、方位和标牌。线下认知训练每日1次,由社区护理人员指导家属学会训练方法,患者自行在家训练[14]。④家庭服务。由专科护士和社区服务人员每月对患者进行1次家庭服务,通过上门服务,与患者进行面对面的沟通,了解患者认知障碍相关知识的掌握程度、日常认知功能训练中存在的问题、讲解认知功能训练技巧等。对患者的身体状况,疾病情况以及心理状态和周边环境等进行全面的了解和评估,指导患者撰写日记,对每日用药情况以及参与认知训练的情况进行记录。提醒患者注意自我管理和防护,若出现不良反应和意外情况,应及时就诊。给予患者饮食指导,以高蛋白、清淡饮食为主,避免辛辣、刺激性食物。鼓励患者多做自己感兴趣的事情,缓解患者心理压力,并联合家属多给予患者关心和鼓励,帮助患者解决实际的生活问题[15]。⑤线上认知训练。通过微信公众号,向患者及家属推送线上认知训练的指导视频,每周进行电话回访1次,实时监督和指导患者线上认知训练情况。a.视空间训练。指导患者参与进行线上连连看、俄罗斯方块游戏,向患者介绍游戏的基本内容和玩法,指导患者自行参与游戏。连连看：将2个相同图案的对子连接起来,连接线不多于3根直线,就可以成功将对子消;将棋盘上面的对子全部消除掉。俄罗斯方块：通过设计者预先设置的随机发生器不断地输出单个方块到场地顶部,之后,遵循一定的规律对方块进行各种操作,包括旋转、移动、下落、摆放,锁定并填充到适当的场地中。每次摆放如果将场地的一行或多行完全填满,则组成这些行的所有小正方形将被消除[16]。b.记忆力训练。进行记忆力大挑战游戏,在规定时间里,完成卡片配对。c.注意力训练。进行五子棋游戏,黑白双方依次落下,由黑先下,当棋盘上有3个子时(两黑一白),如果此时白方觉得开的局不利于自己可以提出交换,黑方无条件接受,也可以不交换,主动权在白方,然后继续下棋,任一方先在棋盘上形成横向、竖向、斜向的连续的相同颜色的5个一方为胜[17]。2组均在干预6个月后评价效果。

1.4观察指标及方法(1)疗效判定标准：根据中文版蒙特利尔认知量表(MoCA)减分率及中医证候积分减分率判定疗效。减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。痊愈、显效、有效、无效的MoCA减分率、中医证候减分率分别≥85%、 ≥95%; 50%～84%、 70%～94%; 25%～49%、 30%～69%; <25%、 <30%;有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%[18]。(2)认知功能评估：对2组患者干预前、后的认知功能实施评估,评估工具均为中文版简易智能检查量表(MMSE),评估内容包含理解及推理能力、注意力、记忆力等维度,总分最高30分,≥27分为认知功能正常, 21～26分、 10～20分、 0～9分分别为认知功能障碍轻度、中度、重度。干预前、后对2组患者实施MoCA量表评分,也用于评估认知功能,分为命名、注意、定向、延迟记忆、视空执行功能、抽象、语言等维度,量表总分30分,分值≥26分为正常, 18～26分、 10～17分、<10分分别为轻度、中度、重度认知功能障碍。(3)日常生活能力：Barthel指数(BI)用于评估日常生活能力,生活完全自理为95分以上, 61～95分、 41～60分、 0～40分分别为轻度依赖,生活基本自理;中度依赖,大部分需要帮助;重度依赖,全部需要他人照护。(4)独立生活能力：应用功能独立性评定量表(FIM)评估患者独立生活能力,分为运动功能和认知功能2个方面,总分最高126分,最低18分,完全独立、基本独立、有条件的独立、轻度依赖、中度依赖、重度依赖、极重度依赖、完全依赖分别为126分、 108～125分、 90～107分、 72～89分、 54～71分、 36～53分、 19～35分、 18分。(5)情绪状态：老年抑郁量表(GDS-30)评估患者情绪状态,包括情绪低落、退缩、对过去及未来评价消极、活动减少等,共包含30个问题, 10个为反序计分, 20个为正序计分,<10分情绪正常,无郁症, 11～20分、 21～30分分别为轻度、中重度抑郁。

2 结果

2.12组临床疗效比较观察组治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组干预前后MMSE评分比较干预6个月的MMSE评分中记忆力、注意力、定向力、语言能力、理解及推理能力等维度相比,观察组得分均更高(P<0.05)。见表2。

2.32组干预前后MoCA评分比较干预6个月的MoCA评分中命名、注意、定向、延迟记忆、视空执行功能、抽象、语言等维度相比,观察组得分均更高(P<0.05),见表3。

2.42组BI指数、FIM评分、GDS-30评分比较干预6个月后BI指数、 FIM评分、 GDS-30评分相比,观察组前2个量表得分均更高,而第3个量表得分明显降低(P<0.05),见表4。

表1 2组临床疗效比较[例(%)]

表2 2组干预前后MMSE评分比较分)

表3 2组干预前后MoCA评分比较分)

表4 2组BI指数、 FIM评分、 GDS-30评分比较分)

3 讨论

脑卒中极易导致多种后遗症的出现,其中认知障碍是常见类型,以往有研究报道,脑卒中患者认知障碍发生率在35%左右[19-20]。脑卒中后认知障碍是引发老年痴呆的主要病因之一,特别是轻度认知障碍,是向老年痴呆转化的关键时期,此时给予针对性治疗和干预,能够逆转痴呆病情的进展,阻断老年痴呆的形成[21]。本病以记忆力、注意力等下降为主要表现,患者注意力涣散,无法正确处理所指向事物,甚至对外界情况视而不见,最终发展为痴呆,严重影响患者生活质量[22]。

针对脑卒中后认知障碍,临床尚缺乏特效治疗手段,治疗的关键在于抑制脑神经细胞的坏死凋亡,以有效恢复患者认知功能。抓住早期认知障碍的治疗时机至关重要,通过积极治疗可阻断认知障碍病情进展,避免老年痴呆的发生[23]。中医认为,本病病位在脑,病邪阻滞脑络,脑髓失养,蒙蔽清窍。临床治疗当以补益肝肾、验血活血、益智安神为大法。养血清脑颗粒是中药复方制剂,具有补益肝肾、活血通络之效。从现代药理学角度进行分析,该药可以有效改善患者的脑血液循环,促进脑神经细胞修复,对改善患者认知功能有一定的帮助[24]。针灸有独特的治疗作用,针刺四神聪、百会,可醒脑开窍、镇静安神、清热熄风;而选取大钟、悬钟、涌泉、足三里等穴位,可补肾填精、益髓益智。针灸能激活大脑皮层,促进局部受损神经细胞的修复,从而改善认知功能、肢体功能[25]。

针对脑卒中后认知障碍患者,在积极治疗的同时,护理干预也是十分重要的辅助治疗手段。通过必要的护理干预,引导患者参与一定的认知康复训练对认知障碍有积极作用,可延缓或阻止老年痴呆的发生。但患者出院后常无法保证护理质量,导致患者的认知训练效果受到影响。三位一体分段式护理是一种新型护理模式,结合院内-社区-家庭的优势,协同一体,制定针对性的认知训练方案,在院外持续给予患者线上及线下认知功能训练,并给予健康知识、生活指导、用药指导等全方位指导,从而显著提升认知训练效果,提高患者的生活质量[26]。本研究结果显示,观察组治疗有效率为95.00%,明显高于对照组的81.25%(P<0.05)。证实三位一体分段式护理能充分发挥医院、社区、家庭的功能,增强对认知训练的干预和督导,促使患者持续进行认知训练,有效改善认知功能,提升临床疗效。干预6个月的MMSE评分中记忆力、注意力、定向力、语言能力、理解及推理能力等维度相比,观察组得分均更高(P<0.05);干预6个月的MoCA评分中命名、注意、定向、延迟记忆、视空执行功能、抽象、语言等维度相比,观察组得分均更高(P<0.05)。2个认知功能评定量表均在干预后显著升高,说明三位一体分段式护理能将院内护理资源延续到院外,社区和家庭共同给予护理指导,保证认知训练的持续性及有效性,促进记忆力、注意力等提高。干预6个月后BI指数、 FIM评分、 GDS-30评分相比,观察组前2个量表得分均更高,而第3个量表得分明显降低(P<0.05)。以上结果表明,三位一体分段式护理模式下,可以更好的促进患者的临床康复,改善其生活能力。分析相关原因,可能是因为在三位一体分段式护理过程中,可以为患者提供从出院到社区到家庭全程、延续性的专业护理干预,并为患者提供针对性的认知训练指导和监督,进而更好的促进其认知功能和生活质量的改善,也有助于减轻心理压力,缓解抑郁状态[27]。

综上所述,三位一体分段式护理在脑卒中后认知障碍患者中的应用效果确切,可促进患者认知功能以及情绪状态的显著改善,提高其日常生活和独立生活能力,值得推广使用。