六字诀应用于老年甲状腺术后单侧声带麻痹患者嗓音矫治的疗效分析

林满萍,谢晓峰,李思虹,万萍,赵滨,蔡晓燕,肖怀文,叶磊,丁勇,谢世辉,奉典旭,冯煜

1. 上海中医药大学附属曙光医院普外科,上海 200021; 2. 上海中医药大学康复医学院,上海 201203; 3. 上海市第七人民医院普外科,上海 200137; 4. 上海市浦东新区公利医院普外科,上海 200135; 5. 浦南医院普外科,上海 200125; 6. 上海市浦东新区光明中医医院普外科,上海 201300; 7. 上海市浦东新区周家渡社区卫生服务中心,上海 200126; 8. 贵州省遵义市正安县中医院普外科,贵州遵义 563409; 9. 上海中医药大学附属曙光医院普陀医院普外科,上海 200062

近年来甲状腺结节的发病率逐年升高,在人群中的检出率为19%～67%,其中恶性肿瘤占5%～10%[1-2]。甲状腺手术量逐年攀升,无论是手术还是热消融,均可引起医源性声带麻痹。嗓音功能康复治疗(嗓音矫治)可以调节驱动声带振动发声的唇、舌、腭、喉、呼吸系统及躯体上部肌肉等,使其保持平衡,可应用于声带麻痹治疗的各个阶段。在甲状腺手术后医源性声带麻痹的老年群体中,由于存在与增龄相关的生理性变化和器官功能衰退[3],施行嗓音矫治有其特殊性。“六字诀”气功作为中国传统导引运动之一,是以呼吸吐纳和形体导引动作为主的养生功法,与现代嗓音医学使用腹式呼吸和嗓音共振的嗓音矫治原理一致[4]。其简单易学、安全有效,还能改善老年人心肺系统功能、使胸腹呼吸运动协调性增加、兴奋迷走神经。本研究拟将“六字诀”应用于老年人甲状腺术后单侧声带麻痹(unilateral vocal cord paralysis, UVCP)患者嗓音矫治,评估其疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2019年12月—2022年10月,从上海中医药大学附属曙光医院、上海市第七人民医院、上海市浦东新区公利医院、浦南医院、上海市浦东新区光明中医医院、上海市浦东新区周家渡社区卫生服务中心、上海中医药大学附属曙光医院普陀医院、贵州省遵义市正安县中医院普外科随机招募了56例老年甲状腺术后UVCP患者。其中男性18例,女性38例;年龄60～76岁。本研究得到全体受试者的知情同意,试验方案经当地组织伦理审查委员会批准。

1.2纳入和排除标准纳入标准： (1)老年人(年龄≥60岁),发病后时间在0～6个月内、甲状腺术后经喉镜检测提示UVCP符合甲状腺术后UVCP诊断标准,此前未接受嗓音矫治训练; (2)能够进行声学数据测量,没有认知障碍,能够配合医生;(3)签署知情同意书。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准： (1)患有喉部恶性肿瘤、其他原因所致言语障碍、喉结核、喉部梅毒、白喉、双侧声带麻痹和目前正在进行相关治疗的声带麻痹患者; (2)不与治疗师合作的患者; (3)治疗期间其他严重疾病发作的患者。具有上述任1标准的患者不纳入本研究。

1.3观察指标与方法患者采用六字诀训练方案(2003年国家体育总局版),用腹式呼吸训练预热,然后开始六字诀训练,收紧嘴唇,依次发出嘘(xū)、呵(hē)、呼(hū)、呬(sī)、吹(chuī)、嘻(xī)六字。以上每个字练习做6次,早晚各练3遍。一个疗程为4周,每周均需复诊2次,如患者因故不能来院复诊,微信视频可用于在治疗期间掌握家庭练习的进展情况。

1.3.1 疗效评估与方法

1.3.1.1 听觉感知评估 全部病例均于治疗前及治疗4周后使用日本言语和嗓音学会GRBAS分级评价量表[5]对语音质量进行听觉感知评估。总嘶哑度(grade, G);粗糙声(roughness, R);气息度(breathiness, B);无力感(asthenicity, A);紧张度(strain, S)。这5个标度中的每一个参数都考虑了0～3范围内的分级： 0正常; 1轻度异常; 2中度异常; 3严重异常。由3名嗓音医疗专业医生分别评分,取平均值进行分级。

1.3.1.2 发音障碍主观评估 采用徐文等翻译的中文普通话版嗓音障碍指数(voice handicap index, VHI)量表[6]进行评定。VHI由3个分量表组成：功能(functional,F)、生理(physical,P)和情感(emotional,E)。主要通过调查问卷的形式来了解患者对自身嗓音的主观感受。每部分包括10个问题,患者根据自己的主观体会在0～4之间对每个问题进行评分：“0”表示没有;“1”表示很少;“2”表示有时;“3”表示频繁;“4”表示总是。各维度得分即该项10个条目得分之和,范围0～40分,总分120分,代表声音障碍给受试者造成的最大感知障碍。对应方面的评分值越大,提示嗓音障碍在患者维度上作用越大,总分越高,表明患者对其发音障碍的主观评价越高。

1.3.1.3 嗓音的客观参数评估 测量全过程都是在声学屏蔽室内完成,环境噪声控制在45 dB以下。本研究声样录制均由同1名医生进行。患者静息15 min后,取舒适体位,口唇与麦克风相距约15 cm。经专业人员简单指导,患者以舒适发音方式连续发长元音/a/。累计记录3次并保留全部声样,利用Praat软件version5.3.72对各声样基频(F0)、基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)、基频标准差(F0SD)、谐噪比(harmonic to noise ratio, HNR)进行自动检测和声学分析。各参数分析结果取3次数值的平均值。嘱患者最大限度吸入空气后,持续流畅发长元音/a/,连续录制3遍,记录最长发声时间(maximum phonation time,MPT)最大录制数值。

2 结果

治疗后的GRBAS评分明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。VHI量表评分显著下降,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。 F0、 Jitter、 Shimmer、 NHR显著降低, MPT延长,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2 56例患者治疗前后VHI量表评分结果比较

3 讨论

UVCP以一侧声带不活动为特征,可引起声带内收或外展失败,影响呼吸和发声,在许多UVCP患者中可以看到呼吸支持不足,具体表现为由于声带麻痹导致喉头瓣不完全关闭和说话时呼吸控制不良[7]。UVCP的发声症状包括发音粗糙、呼吸急促和声音嘶哑,反映了声带振动的振幅和频率的非周期性。无论是甲状腺手术中损伤喉返神经,还是术后声带水肿、出血、感染等,均可引起患者嗓音改变。医源性声带麻痹作为甲状腺手术的严重并发症,对患者生活质量及健康状态造成了不良后果[8]。尽管随着近年来医师手术技巧的逐步提高和术中神经监测(intraoperative neuromanitoring, IONM)的应用,喉神经损伤率逐年下降,但暂时性喉返神经损伤率仍为 3%～14%,永久性喉返神经损伤率为 1%～3%[9-10]。

目前UVCP的治疗手段主要包括： (1)即刻手术治疗：喉返神经术中即时修复(RLN immediate intraoperative repair, IIORRLN)有喉返神经探查及喉返神经减压术、喉返神经端端吻合术、游离神经移植手术、颈袢喉返神经吻合术、迷走神经-喉返神经吻合术等,研究证据显示,如术中发现缝扎、切断等操作损伤喉神经,即刻于术中修复利大于弊,术后能较好的修复声带功能,提高嗓音质量[8]。但通常手术后仍可出现声音的改变,嗓音矫治是必要的。(2)药物治疗： UVCP的药物治疗仍有不少争议, Lin等[11]荟萃分析结果表明,尼莫地平能显著改善UVCP声带运动功能,韩国临床指南[12]指出类固醇及其他激素药物在喉神经恢复方面效果并不肯定,甚至会导致不良反应。Reiter等[13]并不反对药物保守治疗发音困难,但不建议在临床上使用抗生素及皮质类固醇作经验性治疗。喉神经损伤后,虽然一定程度上可以再生的,但其生理性运动功能往往很难恢复,故药物治疗疗果并不明显。(3)嗓音矫治：声带的振动通过一系列开放与关闭来实现,振动频率决定于喉部肌肉活动度和声带自身质量。嗓音矫治具有无创性特点,通过调节声带振动发声的肌肉,使其达到平衡,相关肌肉包括唇、舌、腭、喉、呼吸系统及躯体上部肌肉等,可应用于UVCP治疗的各个阶段。一些患者经过康复训练可以改善发音质量及吞咽功能,使得损伤的神经有时间自然恢复。(4)延期手术治疗：经保守治疗及观察一段时间后无效所采用的手术方法(一般是保守治疗 9～12个月无效后采用)[14],常见类型包括内镜下声带注射手术(亦称注射喉成形术)[15]、甲状软骨成形手术[16]、神经肌肉修复手术[17]、神经肌蒂手术与神经植入术[18]、神经转位修复术[19]、喉神经修复联合声带内移术[20]等。在UVCP的治疗中,嗓音矫治是非常重要的一环,即使对于最终需要手术治疗的患者也是必要的辅助治疗[21]。然而,于老年人群而言,嗓音矫治的训练方案相对复杂,不易掌握,限制了在该人群中的应用。

表1 56例患者治疗前后GRBAS评估结果比较

表3 56例患者治疗前后的嗓音客观参数评估比较

六字诀自古以来就是以呼吸吐纳和形体导引动作为主的养生功法,其利用丹田一吹、二呼、三嘻、四呵、五嘘、六呬,配合传统呼吸吐纳动作,并辅之以导引训练使形体相合,有较高的养生防病价值,且操作简单、安全有效[22]。与现代嗓音医学使用腹式呼吸和嗓音共振的嗓音矫治原理一致。一项Meta分析显示,习练六字诀对老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者肺功能、免疫力、呼吸肌力量、周围骨骼肌功能增强,心理健康和生活质量提高均具有积极意义[23];也有研究者[24-25]从呼吸力学的角度论述了“六字诀”在 COPD应用中的效果,结果表明“六字诀”能够提高呼吸肌肌力和胸腹呼吸运动协调性;亦有研究验证了六字诀在调节自主神经系统方面的作用,证实可以通过兴奋迷走神经来调节心率的快慢[26];鄢晓枫等[27]发现,练习“六字诀”可以改善慢性心力衰竭患者的心功能分级,减少脑钠肽含量,改善患者心功能与日常生活能力,这与孙旭等[28-29]的发现相吻合。Tao等[30]发现六字诀是将呼吸与导引有关强身运动相结合,在练习过程中可以减少交感神经系统的过度活跃,纠正神经系统失衡。

此外,还有大量研究证实,“六字诀”讲究调身、调息、调心,终至三调合一,这种方法能提高训练人员的情绪水平及其他方面能力[31]：郑信团等[32]发现“六字诀”组能够缓解中老年人焦虑抑郁的不良情绪;李文娟等[33]的研究还发现“六字诀”锻炼可以缓解患者术前焦虑,对患者的围手术期康复疗效显著。

本研究结果发现,甲状腺术后UVCP老年患者在经历了为期4周的六字诀训练后,GRBAS评分和VHI量表评分显著下降。发音的总嘶哑程度减轻,粗噪声、气息声、无力声、紧张声均得到明显改善,治疗后患者对自己的发音障碍主观评估明显低于治疗前。嗓音客观参数F0、 Jitter、 Shimmer、 NHR和MPT的显著改善也表明六字诀对老年人语音问题的改善都有很好的效果。

究其原因,可能与以下因素有关：首先,吸气与躯干伸展有关,呼气与躯干屈曲相关,就“六字诀”动作本身而言,每个字都对应上肢外展、胸部扩张,特别是“呼”“呬”“吹”能较大限度地增加胸部上下容积,“呼”字练习引发膈肌大幅度活动,“呬”“嘻”练习时上肢较大幅度的运动,增加了胸腹的伸展,有利于横膈膜运动,从而提高肺的总吸入量[34-35]。横膈膜呼吸和缩唇呼吸贯穿预备动作和整体练习过程,研究得出横膈膜呼吸能减缓呼吸频率,延长呼气时间,加大呼吸深度,避免气流过快导致气道过早阻塞,提高肺内气体交换率,增加肺通气量,最终改善患者说话时的呼吸控制;声带麻痹患者大多存在声带内收障碍,包括内收功能减退和过度内收,六字诀通过缩唇呼吸产生的缓慢而温和的气流刺激周围喉部肌肉,以保持较好的喉部肌肉张力;“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”六字发音时声带均处于部分内收状态,这可能有利于提高内收肌力量,缓解声带痉挛;此外,相应的发音器官施加的气流阻力使气流变得更慢和更均匀,避免了涩音的出现和声带过度内收的加重[36]。缩唇呼吸的同时声门的收缩还会导致支气管内压升高,降低下呼吸道内压力递减幅度。腹式呼吸与缩唇呼吸同步进行,可提高呼吸肌肌力,改善胸腹运动协调性和声带内收障碍。

其次,在喉神经麻痹中,神经再生较常见,再生来源包括截断的喉返神经、喉上神经、自主神经和支配咽缩肌的其他神经分支,但神经再生并不意味着声带运动功能的恢复。当前研究显示,六字诀具有刺激迷走神经的功能,据此推测,借助六字诀康复训练能在原神经再生的基础上,通过加强迷走信号,引起喉神经局部电位增高,实现受累喉肌代偿和功能恢复的目的。

综上所述,老年甲状腺术后UVCP患者,采用传统气功六字诀进行嗓音矫治,可改善其嗓音功能。本研究受限于样本量相对较少,随访时间较短,可能存在一定偏倚,有待进一步大样本研究。