基于门诊用药咨询的药学服务实践

丁光跃

在信息化时代中,医院药学工作模式由传统的调剂和供应保障逐渐转变为“以患者为中心”的临床药学服务。药学咨询服务是药学服务的重要组成部分,为患者提供便捷的药学咨询的同时,也可促进药师自身专业素质水平的提高[1-2]。门诊用药咨询工作可帮助患者提高合理用药水平、树立正确用药知识、增加用药依从性,从正确用药、减少误服和超量用药、不规范用药等方面起到辅助医疗作用[3]。为保证患者的用药安全,解答患者用药疑问,提高患者满意度,医院门诊药房专门开设用药咨询窗口,以方便患者及家属或医务人员咨询相关药学方面问题。本研究回顾性分析门诊患者用药咨询情况,为医院药学服务模式的改进提供参考,现报道如下。

1 资料来源

资料来自《门诊患者用药咨询记录本》,收集2020年1—6月合肥市滨湖医院门诊药房记录完整的用药咨询案例130例,按照时间、姓名、年龄、性别、科室、咨询方式、咨询内容、药师回复、签名等进行分类记录,采用Excel表处理数据。根据药品说明书、相关文献与指南,对数据进行回顾性分析。

2 结 果

2.1 咨询者基本情况 咨询者中患者或其家属79例,占60.77%;医务人员51例,占39.23%。

2.2 咨询方式 咨询方式以窗口询问方式为主,70例,占53.85%,电话咨询次之,60例,占46.15%。

2.3 用药咨询科室分布 咨询者的科室20个,排名前5位的科室：儿科18例,占13.85%;急诊内科17例,占13.08%;心血管内科12例,占9.23%;骨科12例,占9.23%;呼吸内科11例,占8.46%,见表1。

表1 用药咨询科室分布

2.4 咨询内容 咨询内容中药品用法用量25例,占17.98%;药品适应证20例,占14.39%;药品相关信息20例,占14.39%;给药方式与时间18例,占12.95%;注意事项13例,占9.35%;药物相互作用11例,占7.91%。由于1例咨询中存在多个问题的情况,总例数为139例。见表2。

表2 咨询内容

2.5 制作合理用药宣传材料 药学部药师针对咨询中的热点问题,以纸质宣传页、宣传册和短视频等多种形式制作合理用药宣传材料20余种,见表3。

表3 合理用药宣传材料

3 讨 论

3.1 咨询者和咨询方式 咨询者目前主要以患者(及家属)和医务人员本身为主,考虑门诊咨询窗口主要针对门诊患者提供服务;且医院接受咨询方式较为单一,常见为电话和窗口,应继续丰富形式。未来应提倡和引导大众通过网络医院就诊平台、医院公众号、用药咨询微信群和其他先进快捷方式咨询提问,咨询者可以是患者,可以是有健康相关专业知识需求的普通大众,也可以是其他非药学专业医务人员,需要药师及时学习和接受最新的药学信息和科研成果,既能为普通人群提供最基本的用药知识,也能为其他医务人员提供最前沿的发展成果[4-5]。扩大咨询的群体和形式是药学咨询探索的重要一步。

3.2 用药咨询科室分布 儿科用药咨询排在首位。患儿正处于生长发育期,免疫力低下,常见感冒发热、腹泻等疾病[6]。药师接待相关咨询常见问题包括：“孩子发烧38.5 ℃,医师开具布洛芬滴剂,服用多少?”,“我家孩子比较胖,服用布洛芬滴剂,是对照年龄服用还是按照体重服用?”,“孩子服用孟鲁司特钠颗粒为什么不能放白开水中服用?那应该怎么服用?”等。家长重视孩子患病的每一个细节,对此药师解答咨询的重点应在解答问题的同时予以安抚,缓解家长焦虑,告知患儿家长合理用药的必要性。在药物治疗患儿身体疾病的同时,以专业的知识和热情的服务解决患儿家长的“心病”[7]。除此之外,急诊内科也是用药咨询较多的科室;急诊科患者疾病来势迅猛,且部分患者既往无基础疾病或不适表现,起病突然,患者对相应疾病使用药物了解较少,且急诊内科普遍具有患者繁多,晚夜间、节假日就诊量暴增等情况,就诊医师力量不足,患者很难在短时间内从医师处获得所开具药物的常识。患者及家属将合理用药的诉求和困惑在药师处进行咨询,鉴于此,药学咨询案例中急诊内科也较多出现。

3.3 用药咨询内容

3.3.1 用法用量：较多患者对用药剂量和频次不能准确把握,需要药师的指导与解答,其中不乏剂量调整的问题,故综合统计得出用药咨询中以药品用法用量最为普遍,尤其儿童患者为甚[8]。在所有咨询问题中,药品用法用量最多,占17.98%。对患者而言,药品如何服用是首要关注的问题。很多患者因对医嘱或说明书上的内容不懂或不清楚,发生用药矛盾或影响疗效的情况,严重者会给患者的生命健康带来威胁[9]。如患者咨询单硝酸异山梨酯片的用法用量,为了避免硝酸酯类药物的耐药性,可靠的应对方法是确保24 h内至少有8～12 h的“无硝酸酯期”,根据药品说明书,2次服药期间应间隔7 h[10]。药师应熟练掌握药品的特殊用法用量,以便正确指导患者用药。关于硝酸酯类药物的“偏心疗法”,专门进行技能培训,使每一位药师掌握这一特殊疗法,给患者做出正确的用药交待。

3.3.2 药品相关信息：药品相关信息也是患者普遍关注的问题,药物咨询工作中常有诸如“有没有××药物?”和“有没有和××类似的药物?”这样的问题。此类咨询看似简单,但对药师的专业素养有全面要求,首先需熟悉本院药品目录,其次对同类药品储备情况、国家医保、集采等政策及时掌握。还有饮食对服用药物的影响,药物相互作用,药物对生活的影响也是较多咨询的内容,如“××药是饭前吃还是饭后吃?”,“我在服用××,能不能一起吃?”,“我最近睡眠不好,是不是和我服用××有关?”等,这一类的咨询主要以消化或内分泌等相关疾病的患者居多,比较考验药师的专业水平,需要药师对相关药品的专业知识能准确掌握。合理应对药品相关信息的咨询,可提高患者满意度,真正为患者解决实际需要。

3.3.3 适应证、给药方式 适应证、给药方式与给药时间在咨询中数量占比中等,考虑原因：(1)对于慢性病患者,其本身自身疾病针对明确,对药物治疗适用范围和服药方式基本掌握,故咨询相对较少;(2)在适应证把握方面,药师在处方审核环节已严格把控,这一类的咨询问题多集中在一些细节方面,如“康复新液是口服还是外用”“胰岛素皮下注射有哪些注意事项”“丙戊酸钠口服溶液是否可改成片剂”“我看到别人挂水的时候用硫酸镁,而这次医生让我外敷,是医嘱下错了么”“高锰酸钾外用片怎么使用”等。临床上常见的给药方式包括口服、涂抹、皮下注射、静脉注射,而药物的给药方式与临床疗效有密切联系。因此,要求药师能根据药物的性质及治疗目的,合理选择用药方式。

3.3.4 给药时间：该类问题患者咨询较多,集中在两方面：饭前还是饭后服用、早中晚哪个时间点服用。受人体生物节律的变化,机体的昼夜节律会改变药物在体内的药动学和药效学;故根据时辰药理学,选择合适的时间服用药物,即能提高疗效,还可降低不良反应,进而提高用药依从性[11]。因此药师在发药环节中,详细交代每种药物的合理给药时间显得尤为重要。常见的包括：(1)空腹给药：如左甲状腺素钠片、恩替卡韦片等;(2)饭前给药：部分抗生素(如头孢类药物)、胃黏膜保护药(如铝碳酸镁)、促胃动力药(如莫沙必利)、促进胰岛素分泌的药物(格列吡嗪)等;(3)饭后给药：助消化药(如复方消化酶)、部分非甾体抗炎药、化疗药物等;(4)餐时给药：部分降糖药(如阿卡波糖、二甲双胍);(5)清晨给药：泻药(如乳果糖、硫酸镁等)、驱虫药、利尿药(速尿)、激素类(如地塞米松、泼尼松);(6)睡前给药：部分抗过敏药物(如氯苯那敏、西替利嗪、氯雷他定)、镇静催眠药(艾司唑仑、氯硝西泮)、平喘药物(孟鲁司特、沙丁胺醇);(7)必要时给药：退热药(布洛芬)、晕车药、硝酸甘油等。

3.3.5 不良反应：随着人们对药物安全性的认识逐渐提高,患者咨询药物不良反应及注意事项较为普遍。由于“是药3分毒”观点及“4+7”药品集中采购带来的低价国产仿制药,此类问题主要集中在三方面：(1)同种药物,仿制药的安全性不如原研药;(2)如何避免药物不良反应;(3)目前服用的药物是否会导致其他疾病。因此,药师发药时不仅要交代用法用量、注意事项等,还需特别注意药品的剂型,不同的剂型对应不同的使用方法,若使用方法错误,则会导致药效降低或引起不必要的不良反应。如一些肠溶片、缓释片,应嘱咐患者不能嚼碎,否则不能在特定的部位和时间发挥疗效;根据时辰药理学,优化某些药物的给药次数和时间,如地塞米松等;阿仑膦酸钠,每次服药后需饮用一大杯温开水且30 min内不要躺卧等。

3.3.6 药物相互作用：此类问题老年患者咨询较多,较为普遍的如“这几种药物是否可以一起服用”。特别是呼吸系统、心脑血管疾病等,联合用药现象较为普遍,患者担心多种药物联合使用会影响疗效和产生不良反应。较为普遍的是肝药酶诱导剂和抑制剂,如质子泵抑制剂和氯吡格雷合用时,为避免出现血栓,建议使用泮托拉唑;他汀类药物和胺碘酮合用时,为避免出现横纹肌溶解,建议将两种药物分开服用,早晚各1次。因此,合理的药物相互作用不仅可增强疗效,也可降低不良反应。这就要求药师做到：牢记易发生药物相互作用的高风险药物、重视药品说明书、重视易发生药物相互作用的高风险群体用药、针对特定群体进行个体化给药或及时进行治疗药物监测。

3.3.7 其他：其他方面的咨询较少,但有一些确实需要重视的用药咨询,如禁忌证方面的用药咨询,直接涉及到患者的用药安全问题,如果不注意,甚至会对患者生命健康造成不可逆转的伤害,还有一些明显的不良反应也会引起患者心理上的负担,需要药师及时提醒解答同时减少患者心理上对治疗的负面影响,如“补铁剂会引起便秘和黑便”。

3.4 合理用药宣传资料制作

3.4.1 合理用药宣传页：在咨询科室分布中,急诊内科、心血管内科、呼吸内科、内分泌科的患者较多,而这些患者大多为慢性病患者。各地、各医疗机构要按照国家卫健委、国家中医药管理局《关于加快药学服务高质量发展的意见》(国卫医发〔2018〕45号)要求落实：要加强对使用长期处方患者的用药教育。为了更好为慢性病患者服务,药师为心血管疾病、糖尿病、甲状腺疾病患者制作了慢性病长期处方患者教育单,告知患者用法用量、注意事项、药品储存、不适随诊等安全用药信息。后续将不断完善,涉及多方面的慢性病用药教育。对于急诊中数量最多的儿科患者,药师制作了儿童合理用药宣传页,主要针对患儿家属,集科普教育和用药指导于一体。医院药学部汇总咨询频率较高的问题,专门制作了儿童的安全用药宣传资料。包括“儿童安全用药的10个注意事项”“如何正确使用眼药水”“湿疹能用激素吗?”“儿童流感的预防和儿童急性腹泻的科学用药”等。

3.4.2 短视频：作为一种新的药学服务模式,微信公众平台有利于实现个性化、便捷化、移动式的用药咨询服务和用药健康科普传播[12]。2020年3月15日开始,医院参与中国健康促进基金会、健康中国研究中心联合“抖音短视频”与“河豚健康”共同发起“健康科普抖起来”活动。药师分别从流感和普通感冒的区别和小儿腹泻常见原因与药物治疗主题共制作11个短视频,借助互联网平台进行广泛传播。借此机会药师的药学服务能力也得到极大提升,药学服务模式和思维方式得到很大的扩展,互联网+药学服务会有更广阔的发展空间。

3.5 沟通技巧 药师不但应从专业角度对问题进行解答,更应关注患者心理情况有针对性进行药学服务[13]。倾听患者心声,注意方式方法,针对不同年龄段的患者及特殊人群等进行个体化指导[14]。因此,药师面对患者咨询时,除了不断提高自己的专业水平,还需有细心和耐心,关爱之心,针对不同群体掌握适宜的沟通技巧。沟通技巧能很大程度上提高患者的用药依从性,对慢性病等长期服药的患者尤其重要。

4 结论和展望

用药咨询的发展方向应向信息化、专业化和快速化发展;可借助高科技如大数据、人工智能手段开发手机APP或者微信小程序等方式及时准确为患者传递药物治疗信息[15-16];如患者取药后,通过二维码扫码后即可获得相关的用药信息,或咨询者提出问题后,药师使用信息化终端接收、查阅并给出合理解释,这是药师深入探索和实践的方向。除此之外,借助药学咨询的平台向健康大众传播合理用药知识,防病治病,真正实现互联网+药学服务也是药学工作者面临的艰巨且必须的任务[17]。建立更多相关药学服务平台,架起药师和患者之间的沟通桥梁,正在做到“药师在您身边”。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。