我院门诊儿科处方用药分析

占三妹,刘家平

幼儿属特殊的群体,各组织器官、生理内分化及免疫功能均处在不断发育阶段,对药物的吸收、清除等方面与成人有明显差异,因此药物使用不当更易发生蓄积中毒[1]。因此小儿用药慎之又慎,避免使用对各个阶段发育有损害的药物,尽量选择疗效确切、不良反应少的药物,用药治疗过程密切注意药物不良反应发生。为促使儿科医师更合理用药,对厦门弘爱医院2019年的儿科用药情况做出综合调查和分析,报道如下。

1 资料与方法

随机抽取厦门弘爱医院2019年的门诊儿科处方5 460张,采用回顾性分析对患儿性别、年龄、疾病诊断、每张处方用药品种数及金额、不合理处方的种类等因素进行统计,按照《处方管理办法》、《医疗机构处方审核规范》、药品说明书及其他有关医学技术标准的文献等作为分析依据,评价用药合理性,对不合理处方使用情况进行分析。

2 结 果

2.1 性别与年龄分布 5 460张门诊儿科处方中,男3 282张(60.11%),女2 178张(39.89%),其中<3岁1 096张(20.07%),4～6岁2 563张(46.94%),7～9岁1 056张(19.34%),>10岁745张(13.64%),见表1。

表1 性别与年龄分布 [张(%)]

2.2 疾病诊断分布 抽查的5 460张处方中,位居前三的疾病依次是上呼吸道感染、支气管炎及鼻炎,分别占43.26%、24.18%、12.12%,均为呼吸系统疾病,说明儿童常见疾病发病率最高的是呼吸系统疾病,具体见表2。

2.3 处方品种数分布 5 460张处方中使用的药品品种数为18 845种,平均每张品种数为3.45种,处于合理平均水平,具体见表3。

表2 5 460张处方中疾病诊断分布

表3 处方品种数分布 (n=5 460)

2.4 使用数量排序前10位的药物 调查结果分析发现,使用数量前十的药物均属呼吸系统用药,使用次数最多的前三种药物分别是吸入用布地奈德混悬液、吸入用异丙托溴铵溶液及西替利嗪滴剂,具体见表4。

表4 使用数量排序前10的药物

2.5 给药途径分布 我院儿科药物给药途径主要以口服+雾化为主,占46.17%,具体见表5。

表5 5 460张处方给药途径分布

2.6 不合理处方分析 5 460张处方中,合理用药处方4 953张,占90.71%,不合理处方507张,占9.29%,具体见表6。

表6 5 460张处方中不合理处方分析

3 分析与讨论

由表1得知,年龄段在<3岁和4～6岁的患病儿童较多,占调查总数的67.01%,年龄越小越容易患病,可能与抵抗力差,容易受到病毒、细菌侵害有关,随着年龄增长,儿童抵抗力及对疾病的防御能力随之增强,患病率也随之下降。

由表2可得知,位居前三位患病率最高的分别是呼吸系统常见疾病(上呼吸道感染、支气管炎、哮喘、鼻炎)、消化系统常见疾病(胃肠功能紊乱、肠炎)和皮肤疾病(湿疹、荨麻疹等),儿童呼吸系统免疫功能较差,易患感染性疾病的同时也影响消化系统功能,易造成食欲不良、呕吐或腹泻。小儿皮肤较薄,屏障功能差,易受到外界的刺激造成皮肤受损。儿科感染性疾病以呼吸道、消化道感染为主,尤其是急性上呼吸道感染是儿科常见的社区获得性感染[2]。

由表3得出,我院儿科门诊开具处方品种数最多的是4种药品,与发病率较高呼吸系统疾病用药密切相关。儿童用药品种要少,在使用药物应遵循“可用1种药物治疗时就不用2种药物”的原则[3]。厦门第一医院和福建省第二人民医院每张处方用药品种数分别为3.24[4]和3.87[5]。我院儿科每张处方平均用药品种数为3.45种,处于基本合理的平均水平。但还是有相当比例的大处方存在,有出现5种甚至达到6种药物的处方,这时应提示医师在选择药物时,首先应充分了解患儿的主要病症、明确诊断[4];另外还要了解各种药物的特性及不良反应,掌握药物的相互作用等,为患儿选择最合适的药物,避免由于选择不当而引发药品不良反应。

从表4看出,使用数量排前两位的分别是吸入用布地奈德混悬液和吸入用异丙托溴铵溶液。吸入用糖皮质激素在我院广泛应用,因为患儿呼吸系统处于薄弱期,免疫功能不健全,抗病能力低,易直接受到外界环境的影响,而吸入用糖皮质激素被认为是治疗气道炎性反应最有效的药物,在治疗过程中吸入用糖皮质激素的雾化疗法有助于缓解气道症状和气道的高反应性,控制哮喘症状,改善通气、恢复正常呼吸功能[6]。(1)吸入用布地奈德混悬液属呼吸道局部用药,作用部位直接,局部药物浓度高,减少了药物全身应用带来的不良反应[7],也是目前美国FDA批准的唯一可用于4岁以下儿童的雾化糖皮质激素药物;抗胆碱药异丙托溴铵主要作用于支气管平滑肌的M1胆碱受体,拮抗乙酰胆碱的支气管痉挛作用,使气管松弛;两种药物联合使用对支气管能产生快速持久的扩张作用。(2)使用数量排第三的是第2代抗组胺药西替利嗪滴剂,疗效快速,持续时间相对较长,可显著地改善鼻瘙痒、打喷嚏和流泪等局部症状,对合并眼部症状也有效,常作为呼吸系统疾病的辅助用药。第2代抗组胺药对急慢性哮喘及其他疾病伴发的鼻炎、皮炎或荨麻疹具有一定的治愈疗效和良好的耐受性;所有的抗组胺药均可防止组胺诱发的支气管痉挛,其中第2代抗组胺药西替利嗪的作用最强,同时可将西替利嗪作为抑制高敏感、高危险婴儿哮喘发作的一个基本的药物治疗[8]。(3)孟鲁司特钠是高选择性的白三烯受体拮抗剂,对气道高反应性有一定辅助作用,是治疗中重度变应性鼻炎的重要药物,尤其适用过敏性鼻炎伴支气管哮喘的患儿,常与西替利嗪、鼻用糖皮质激素联合使用改善哮喘症状及扩张气道,这也是在我院儿科使用量位居第五的原因。(4)中成药柴黄颗粒和肺力咳合剂及镇咳祛痰药氨溴特罗口服溶液和福尔可定口服溶液也在我院儿科使用数量较多,我院儿科药房中成药品种较单一,常与西药制剂联合使用,作用于呼吸系统方面的药品能满足广大患儿的需求。但中成药绝大多数为复方制剂,成分较复杂,使用期间不仅要特别注意各种中成药成分的配伍禁忌,还应辩证用药,同时,还应特别注意中成药与其西药成分之间的相互作用。(5)排第九的糠酸莫米松鼻喷雾剂为吸入用糖皮质激素,鼻用糖皮质激素作为治疗儿童过敏性鼻炎的一线治疗药物,具有抗炎、止痒、收缩血管、抗过敏及减少渗出等作用,经鼻给药主要用于治疗成人、青少年和3～11岁儿童的季节性或常年性鼻炎,常与孟鲁司特钠联合用于治疗变应性鼻炎且疗效明显。(6)排在第十的是抗生素阿奇霉素干混悬剂,抗生素使用方面我院儿科医师根据患儿病情制订个体化给药方案,在剂量、疗程和给药方法上做到了正确使用抗菌药物。统计中未见使用喹诺酮类和氨基糖苷类药物,在本次调查中使用率是较高的是大环内酯类阿奇霉素,可能因为阿奇霉素属浓度依赖型抗菌药物,生物利用度高,抗菌药物后效应强,不良反应少等优点,且又可提高患儿依从性。

经表5调查发现,我院儿科门诊给药途径以雾化、口服为主,取消了静脉给药。因为静脉给药虽在治疗上能更快地达到一定治疗效果,但也存在一些危害,如经常输液或输液操作不规范,就容易引发静脉炎、过敏反应、耐药性产生及降低患儿免疫力等,因此静脉给药途径在我院儿科门诊不推荐使用;肌内注射主要是用于高热惊厥和止吐的患儿,儿童臀部肌肉组织发育还不够完善,肌内注射易造成儿童臀部肌肉萎缩、包块等,严重者出现肌挛缩、青蛙腿等症状,因此肌内注射通常不提倡用于儿童;对能口服不肌内注射,能肌内注射不静脉注射的合理用药原则,我院儿科医师能贯彻实施,确保患儿用药安全。

从表6看出本次抽查中不合理处方占9.29%。处方中存在的问题如下：(1)临床诊断不全及不规范：如临床诊断只有肠炎,却开具炉甘石洗剂;临床诊断不规范,如使用抗生素,诊断为一般医学检查等,医师解释,大部分患儿家属要求开具体检项目,检查结果有感染的开药后忘记补充诊断。(2)用药相互作用：如头孢克洛干混悬剂与双歧杆菌三联活菌联合使用未注明用药顺序,双歧杆菌三联活菌为活菌制剂,而头孢克洛为β内酰胺类抗菌药物,对多种菌群均有杀灭作用,两者联合使用活菌制剂的活性被抗生素破坏,反之,抗生素的自身作用也被耗竭。(3)用法用量不适宜：如阿奇霉素干混悬剂治疗支原体肺炎,给药频次为每天2次,0.1 g,但阿奇霉素进入体内半衰期为35～48 h,因此每天1次给药,能维持1 d的血药稳态浓度,增加给药次数不但无法获得显著疗效,还增加药物不良事件的发生。(4)超说明书用药：如诊断为喉炎,使用盐酸肾上腺素注射液雾化,肾上腺素注射液为静脉制剂而非雾化制剂,一般不作为雾化吸入使用,且肾上腺素注射液中含有防腐剂焦亚硫酸钠,吸入后可能诱发哮喘发作,非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求,无法从呼吸道清除,可能沉积在肺部,增加肺部感染的风险[9]。(5)适应证不适宜：如诊断“腹泻”,使用头孢克肟颗粒,但腹泻未必全是细菌感染所致,比如受凉所致胃肠蠕动加快、高蛋白饮食引起的变态反应、婴幼儿秋冬季腹泻和夏季流行性腹泻系病毒感染引起;儿童的胃肠功能尚未成熟,很多抗菌药物服用后均可导致不同程度的胃肠道反应。(6)重复用药：美敏伪麻口服溶液与复方氢溴酸右美沙芬糖浆,两药均含有右美沙芬,超剂量滥用右美沙芬后会产生欣快和兴奋感、视听幻觉、妄想、精神分离、心动过速、偏执、易怒、伤害及自我伤害行为[10]。

综上所述,我院门诊儿科医师开具的处方基本合理,但仍存在一定的不合理情况,药师应积极干预,更大的发挥作用,以促进门诊儿科合理用药。建议如下：(1)医院加大临床医师在HIS系统及《处方管理办法》与《抗菌药物应用指导原则》等方面的相关知识培训;(2)加强对合理用药软件完善,对处方前记缺项或用药不合理等情况进行拦截提示;(3)加强对药师的培训,提升专业技能,做到事前、事中的干预;(4)医院制定超说明书用药的管理制度及目录;(5)医务部加大考核力度。相信在相关部门共同努力下,医院门诊儿科处方质量将进一步提升,保障患儿用药安全。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。