泌尿系结石代谢评估的“协和模式”初步成果的评价

乔 逸，肖 河*，罗涵青，樊晓红，王 鸥，李融融，于 阳，纪志刚*，李汉忠

北京协和医学院 中国医学科学院 北京协和医院 1.泌尿外科；2.健康医学部；3.肾内科；4.内分泌科；5.临床营养科，北京 100730

目前,在世界范围内泌尿系结石(urinary stone)的发病率逐年升高[1-4],给社会带来了沉重的卫生经济负担,已经成为严峻的公共卫生挑战。由于外科技术的革命并没有有效降低结石发病率和复发率,学术界对泌尿系结石评估和治疗策略的认识也逐渐发生改变。近年来,代谢评估(metabolic evaluation)逐渐受到学术界的重视。与传统的结石评估不同,代谢评估着重强调对结石患者病史、营养状况、血尿代谢指标、影像学检查等综合分析。通过多年发展,代谢评估已经在欧美等发达国家获得普遍认可并常规开展。但在中国,尚处于起步阶段。

北京协和医院泌尿外科自2016年开展泌尿系结石的代谢评估工作以来,结合其他医学中心的先进经验,解决了尿草酸和枸橼酸含量检测[6-7]、结石影像标准化报告、信息系统建设、多学科协作等相关问题。在实践中,以临床迫切需求为出发点,以解决临床和科研问题为导向,最终形成了具有一定特色的代谢评估“协和模式(PUMCH model)”。截止目前,共完成代谢评估超过500例,积累了一定的临床经验。

1 材料和方法

1.1 对象

代谢评估工作针对所有门诊泌尿系结石患者,采取自愿原则,签署知情同意书。对于拒绝进行评估的患者、无法完成血尿化验或影像学检查的患者、无法进行文字或语言沟通的患者(如聋哑人)等,暂不纳入代谢评估体系。

1.2 方法

1.2.1 代谢评估时机及次数:结合以往研究结果,要求所有患者在排石或接受结石手术至少20 d后方可接受代谢评估,以减少结石发作或手术对代谢变化的影响[5]。目前,学术界对结石代谢评估次数有一定争议。相关研究支持患者连续进行两次代谢评估,以避免误差[5]。但结合国内的实际情况,目前采取单次评估的方式。

1.2.2 病历资料收集:代谢评估收集的患者病历资料主要包括基本信息和病史资料。基本信息包括患者姓名、性别、年龄、标识号(identity document, ID)等内容。病史资料包括患者现病史、既往史、家族史、合并症等,主要针对患者营养及饮食情况、结石病程长短、结石发病次数、手术情况等。

1.2.3 血液化验:血液化验是代谢评估重要组成部分,除了常规化验外,还包括针对全身代谢性疾病和特定疾病的相关化验,如糖化血红蛋白、血脂蛋白、甲状旁腺素等。

1.2.4 24 h尿代谢的检测:24 h尿代谢检测由检验科完成。留取方法为患者自第1日上午6∶00至第2日上午6∶00留取24 h尿标本。患者留尿过程中,弃置第1日上午6∶00后的第1次尿,从第2次尿开始留取,直至第2日上午6∶00后的第1次尿。留取过程中以麝香草酚作为防腐剂,在留取第1次尿时将防腐剂加入容器。24 h尿标本保存于可定量的容器中以便记录尿量。留取结束后均立即送院保存于4 ℃冰箱,并于24 h内送检化验。留尿前向每位患者发放了留取过程介绍,并由一名医师和一名护士分别对患者进行宣教,并要求患者复述留取方法,以保证标本留取质量。

1.2.5 结石影像学检查:针对泌尿系结石进行的影像评估除了常规的泌尿系超声、腹盆电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)、CT尿路造影(CT urography, CTU)等以外,还开展了泌尿系结石低剂量检出CT和双源双能量CT。低剂量检出CT具有射线剂量低、结石检出率高的特点,而双源双能量CT则在判断结石部位、大小等信息之外,能够初步判断结石的成分,特别是对尿酸结石更为敏感[8-9]。放射科以标准化报告的形式对结石数量、部位、大小、形态、CT值等内容按照统一方法和格式进行评估和报告。

1.2.6 评估报告及分析:利用信息系统汇总和整理患者的基本信息、病史资料、血液化验、尿液检测、影像学检查等信息后,会为每一位患者出具一份详细的代谢评估报告。该报告按照统一格式,汇总以上各项信息,由泌尿系结石专科医师审核签发。门诊医师将根据该报告对患者进行分析。为了提高代谢评估的解读和分析能力,组建了以泌尿外科为核心,联合普通内科、肾内科、内分泌科、营养科等多个科室协作的“多学科诊疗团队(multiple disciplinary team, MDT)”,在固定时间,以固定人员分析和解读代谢评估结果。

1.2.7 代谢评估标准化流程(standard operating procedure, SOP):为了统筹代谢评估的各个步骤,最终实现高效率、高质量的评估,制定了代谢评估的标准化流程(SOP)。完整的代谢评估流程主要包括以下几个步骤:1)病情评估;2)基本信息采集;3)病史采集;4)相关检查及化验(影像学检查、血液及尿液);5)结果分析与评估;6)报告发布与患者教育;7)患者随访。

1.2.8 定义:结合目前国内外通行的指南和标准,对评估中的相关状态和诊断进行定义。高血压定义为收缩压高于140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压低于90 mmHg。糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L,和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。满足下列条件之一可诊断为高脂血症:总胆固醇(total cholesterol, TC)≥6.2 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein choles-terol,LDL-C)≥4.1 mmol/L,三酰甘油(triglyceride, TG)≥2.3 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)<1.0 mmol/L。高尿酸血症定义为空腹状态下,血尿酸水平男性高于420 μmol/L,女性高于360 μmol/L。患者发现结石年龄指患者第1次因血尿、腰痛等就诊发现结石,或体检偶然发现结石时的年龄。结石病程指自患者第1次发现结石至本次评估的时间。

24 h尿代谢指标异常定义:24 h尿尿量过低为<2 000 mL;24 h尿尿钙过高为男性≥7.5 mmol/d,女性≥6.25 mmol/d;24 h尿草酸过高为≥0.5 mmol/d;24 h尿枸橼酸过低为男性<1.7 mmol/d,女性<1.8 mmol/d;24 h尿尿酸过高为男性>5 mmol/d,女性>4 mmol/d;24 h尿磷过高为>35 mmol/d;24 h尿镁过低为<3 mmol/d;24 h摄入钠过量为(g/d)≥6 g/d。

1.3 统计学分析

本研究以描述性统计方法为主,计量资料以平均数和中位数来表示,利用IBM SPSS Statistics 22软件进行统计学描述。

2 结果

2.1 基线结果

截止2020年4月1日,共完成代谢评估534例,其中男性317例(67.7%),女性151例(32.3%)。从年龄分布上来看,最小的0岁,最大的78岁,平均43.5岁,中位年龄43岁。

2.2 结石病史的分析

在所有病例中,能够明确首次发现结石原因的病例共395例。其中,结石最常见的表现为肾绞痛,其次是体检或偶然发现(表1)。对所有病例的发现结石年龄和病程长短进行了分析,患者发现结石年龄最小的0岁,最大的66岁,平均34.4岁。结石病程最短的1年,最长的42年,平均10.5年(表2)。

表1 患者代谢情况结果汇总Table 1 Metabolic evaluation result of patients

续表1

表2 结石病程及发现结石年龄情况

2.3 结石形态学分析

单发结石病例138例(45.8%),多发结石病例163例(54.2%)(表1)。从结石部位来看,肾结石148例(81.3%),输尿管结石34例(18.7%),膀胱结石0例(0.0%)(表1)。

2.4 结石成份分析

在83例可追溯结石成份的病例中,草酸钙结石76例(91.6%),尿酸结石7例(8.4%),羟基磷灰石6例(7.2%),胱氨酸结石2例(2.4%)。8例病例含有两种结石成份,75例病例为单一结石成份(表1)。

2.5 肾功能分析

在328例完整记录了估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)的病例中,eGFR最低为4 mL/min 1.73 m2,最高为247 mL/min 1.73 m2。按照临床上常用的方法,按照eGFR≥90 mL/min 1.73 m2、60 mL/min 1.73 m2≤eGFR<90 mL/min 1.73 m2以及eGFR<60 mL/min 1.73 m2进行分级,病例分布见表1。

2.6 全身代谢疾病分析

在病史资料完整的病例中,发现高血压153例(32.7%)、高脂血症235例(50.2%)、糖尿病33例(7.1%)、高尿酸血症163例(34.8%)以及甲状旁腺功能亢进症5例(1.1%)(表1)。

2.7 24 h尿代谢分析

在439例记录了24 h尿pH值的病例中,pH≤5.5的病例56例(12.8%),pH≥6.5的病例203例(46.2%),5.5

3 讨论

目前学术界普遍认为泌尿系结石为一种系统性疾病,多数结石患者伴有不同程度的代谢异常[10]。外科手术去除结石,并不能从病因学角度纠正全身代谢异常。近些年来,为了寻找更为有效的治疗和预防结石的方法,代谢评估被逐渐应用于临床实践。尽管代谢评估对泌尿系结石的预防具有重要的指导作用,但泌尿外科专科医师对其接受度并不高,这种情况在国内尤为明显,北京协和医院泌尿外科自2016年开始代谢评估相关工作,经过近6年的探索和改进,协和医院在代谢评估内容、流程和结果分析等方面形成了具有特色的“协和模式”。

通过分析目前的代谢评估病例,发现泌尿系结石普遍病程较长且伴有明显的代谢异常,尿液中代谢异常主要表现为24 h尿枸橼酸浓度过低,而脂代谢异常则是全身代谢异常的主要表现。但作为单一中心,所获取的数据无法避免患者地域、就诊偏好等偏倚,后期研究需进一步整理和规范病例队列,以保证研究质量。

总结前期工作,可以看到“协和模式”具有一定的优点。首先,液相色谱-质谱串联分析法是可靠的24 h尿草酸/枸橼酸含量检测方法[6-7];其次,独立开发了针对实际工作需要的信息系统;再次,建立了以泌尿外科为核心的多学科诊疗团队(MDT)协作模式;最后,形成了适合实际的代谢评估标准化流程,提高了评估的效率和质量。

代谢评估的MDT模式是保障评估质量的关键环节。国外大多数医学中心的结石代谢评估工作都是由外科和内科医师共同承担,多个学科共同参与评估和确定治疗方案。受限于国内医患对泌尿系结石的固有认识,开展并推广这种模式存在一定困难。一方面,内科医师忽视泌尿系结石,绝大多数患者也首诊泌尿外科。另一方面,外科医师采取的碎石治疗并不能解决结石复发的问题。基于此,兼具内、外科的MDT模式是未来结石诊治的选择和方向。

与此同时,在实际工作中,“协和模式”也暴露出一定的缺陷和不足。一方面,受限于中国人群饮食习惯等原因,作为代谢评估重要方面的营养评估并没有系统开展,这阻碍了医师制订患者后续预防方案;另一方面,目前欧美指南认为,代谢评估应连续进行2次为宜。但考虑到国内患者特点,连续2次代谢评估的时间和费用给患者带来沉重负担。因此,代谢评估工作仅进行1次,这可能带来一定程度的误差。

综上所述,代谢评估是泌尿系结石诊断和治疗的重要方法,其在预防结石复发方面具有重要的地位。但在临床实践中,代谢评估工作既有医学界认识不足、接受度不高的问题,也有相关工作起步晚、基础薄弱的问题。因此,需要探索适合国内开展代谢评估工作的新方法。北京协和医院总结5年来开展代谢评估工作的经验,形成了具有一定特色的“协和模式”。尽管该模式仍有不足,但仍可资借鉴。