肝硬化腹水中医治疗思路

周文　洪美珠　李芹

人物档案

李芹：福建医科大学孟超肝胆医院主任中医师、教授、硕士研究生导师，二级教授。

国家中医药防治传染病重点研究室主任，中国中西医结合学会传染病专业委员会副主任委员，中华中医药学会肝胆病分会副主任委员，中华中医药学会急诊分会副主任委员，中国民族医药学会传染病分会副会长，中华中医药学会感染病分会常务委员，中国民族医药学会肝病学分会常务委员，福建省中医药学会感染病分会主任委员，福州市中医药学会会长等

系第三批全国优秀中医临床人才，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建省卫生计生有突出贡献中青年专家。相关研究分别获得中国民族医药学会、中华医学会和中国中西医结合学会科学技术奖二等奖、中华中医药学会科学技术奖三等奖，福建省科技进步奖三等奖。

李芹：福建医科大学孟超肝胆医院主任中医师、教授、硕士研究生导师，二级教授。

国家中医药防治传染病重点研究室主任，中国中西医结合学会传染病专业委员会副主任委员，中华中医药学会肝胆病分会副主任委员，中华中医药学会急诊分会副主任委员，中国民族医药学会传染病分会副会长，中华中医药学会感染病分会常务委员，中国民族医药学会肝病学分会常务委员，福建省中医药学会感染病分会主任委员，福州市中医药学会会长等

系第三批全国优秀中医临床人才，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建省卫生计生有突出贡献中青年专家。相关研究分别获得中国民族医药学会、中华医学会和中国中西医结合学会科学技术奖二等奖、中华中医药学会科学技术奖三等奖，福建省科技进步獎三等奖。

中医认为，肝硬化腹水属于“鼓胀”“水鼓”范畴，《黄帝内经》：诸胀腹大，皆属于热。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸湿肿满，皆属于脾。《金匮要略》：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”其主要发病的机理与饮食、情志、劳欲损伤、感染湿热虫毒，以及由于黄疸，积聚等病失治误治有关。肝硬化腹水病因病机虽然复杂，证候变化多端，病情缠绵难愈，但三焦不通的病机贯穿臌胀病发生、发展的始终。

中医如何治疗肝硬化腹水？

1.重视祛水邪：肝硬化腹水的发生是由于水液不能正常代谢，停聚腹中，或夹气滞、或夹血瘀、或夹痰湿等多因素而成。水邪去则臌胀消，水邪聚则生湿，湿或从寒化，或从热化，缠绵难祛，水邪聚易气滞，气滞则水愈停，气滞血瘀，水、气、瘀相互搏结，致水臌、气臌、血臌等，久则耗气伤阳，气虚血瘀，阴阳两虚，虚实夹杂，复杂多变，临证应明阴阳，辨虚实，析轻重。

2.重视脾胃运化：脾胃居中焦，为气机升降、水液代谢之枢纽，《寿世保元》言：“如见鼓胀而小便短涩不利……健脾顺水宽中为要，切不可大用猛烈之药反伤脾胃。”李东垣认为“脾升则健，胃降则和”，脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾。脾气升则精津布输，胃气降则浊气得泄，因此，只有脾健胃强，运化水液的功能才能正常发挥，水液不滞，就防止了水湿、痰饮、瘀血等病理产物产生。若脾虚胃弱，中土不运，升降不利，三焦不通，决渎失职，水液不能正常运行，多余的水液停滞于人体，即可产生水肿、臌胀。同时水湿、痰饮、血瘀等病理产物又进一步损伤脾胃，加重脾运化功能受损，土壅木郁，使肝失疏泄，致肝脾两伤，清浊不分，久则及肾，气化无权，则气水壅结更甚，从而加重臌胀的严重程度。故单纯的泄水逐饮只能暂缓病情，解决一时问题，治标不治本，只有人体中焦脾健胃强，才能使水液正常输布、病水不生，脾土丰则水自去，正气强则邪不可干，安生臌胀。临床可选用理气、健脾、利湿之品，如大腹皮、莱菔子、陈皮、扁豆、砂仁、神曲、山楂、麦芽、茯苓、泽泻、猪苓、党参、白术、干姜、厚朴、木香等药物。

3.重视通利三焦：三焦是机体气机升降出入、水液运行的主要通道，在水液代谢的平衡中起着关键作用，三焦通利，则水液代谢通畅，故祛水邪同时需通利三焦，或宣通上焦，取“启玄腑”“开腠理”之功，或调畅中焦，兼顾上下二焦；或温渗下焦，兼顾上中二焦，水邪去，三焦利，则气机升降出入有常，气化功能正常，水液输布通畅，臌胀得消。水为阴邪，易滞气耗阳，气滞易水停，酿湿成痰，久则化热，耗伤阴血；血为气之母，气赖以血载，气能行血，血能载气，气虚血瘀，血运不畅，瘀血阻滞，终致气滞、瘀阻、水停，故三焦通利，勿忘行气活血，常配理气活血之品，如丹参、川芎、三七、泽兰、藕节等。

肝硬化腹水患者饮食需注意哪些？

1.禁酒：酒精主要在肝脏代谢，当肝细胞受损时对酒精的代谢能力降低，饮酒易造成肝功能恶化。

2.易消化食物：避免辛辣、刺激（如辣椒酱、胡椒粉）、油腻、油炸、煎烤、发酵的食物、腌制品（如香肠、腊肉等）、粗硬食物、发霉的食物、带碎骨的禽鱼类食物及含有人工色素、人工添加剂。

3.少食多餐：肝硬化病人的消化能力降低，要少食多餐，减轻肝脏负荷，尤其是在出现腹水时，更要注意减少进食量，以免增加饱胀不适的感觉。

4.进食易消化的优质蛋白：肝硬化时，肝脏合成蛋白质的能力下降，需合理安排补充优质蛋白质（如鱼类、瘦肉、鸡蛋、乳类、低脂牛奶、豆制品），提高血浆蛋白含量，保护肝脏，促使已损伤的肝细胞恢复和促进肝细胞的再生。

5.高维生素饮食：应注意供给富含各种维生素的食物（如新鲜蔬菜和水果等），必要时可服用维生素类片剂。

6.注意限制水钠摄入：轻中度的腹水按常规治疗时，适当限钠，约10％～15％的轻度腹水患者即可出现自发性利尿，腹水消退。限钠的标准以摄取钠与尿排除钠相平衡为适宜。有明显钠潴留的患者尿钠少于10mmol/d，需无盐饮食；尿钠10～50mmol/d者，低盐饮食。如果出现明显利尿或腹水消退，盐可适当增加。

一般无需限水，除非当血钠＜120 mmol/L或限钠与应用利尿剂后体重仍增加者，应适当限制水的摄入，每日摄入量控制在1000～1500ml。