IGCTs所致梗阻性脑积水远期分流装置移除的可行性探讨

王立 李禄生 梁平 翟瑄 周渝冬 纪文元 周建军 朱涛

【摘要】 目的 探討可调压抗虹吸分流装置在颅内生殖细胞肿瘤（IGCTs）所致脑积水治疗中的意义及远期移除分流装置的可行性。方法 重庆医科大学附属儿童医院神经外科2013年1月—2017年12月间42例拟诊为IGCTs伴梗阻性脑积水患儿，均采用可调压抗虹吸分流装置行脑室腹腔分流术（VPS），术后予以行诊断性化疗；回顾性分析其中20例在肿瘤达到完全缓解后行分流装置移除术的诊疗过程。结果 行VPS术后，20例患儿的高颅压症状均获得显著缓解，无症状加重者。术后复查CT或MRI显示脑室系统正常；眼底检查未见明显损害情况，术前视力模糊者术后视力逐渐恢复正常，现视力与同龄人相仿。治疗过程中未见分流装置堵塞、感染病例，予以诊断性化疗，肿瘤获得完全缓解，6～12个月后行分流装置夹闭或移除术，随访36～92个月，20例患者均未出现颅内高压症状。至随访结束时均已入学，生活质量未见明显影响。结论IGCTs所致梗阻性脑积水行VPS早期可以快速降低颅压，缓解颅内高压症状，降低颅内压持续升高而发生脑疝的风险。术后经诊断性化疗，在肿瘤获得完全缓解后，可行分流装置移除术，降低分流装置堵塞、感染、断裂等风险，避免患儿终生留置体内分流装置，可有效提高患儿生活质量。

【关键词】 可调压抗虹吸分流装置；颅内生殖细胞瘤；梗阻性脑积水；脑室腹腔分流术；儿童

【中图分类号】 R739.41 【文献标志码】 B 【文章编号】 1672-7770（2023）02-0216-04

Abstract： Objective To explore the significance of adjustable pressure anti-siphon shunt device in the treatment of hydrocephalus caused by intracranial germ cell tumor（IGCTs） and the feasibility of long-term removal of shunt device. Methods From January 2013 to December 2017， 42 patients suspected of IGCTs with obstructive hydrocephalus admitted to the Department of Neurosurgery， the Affiliated Children's Hospital of Chongqing Medical University were treated with ventriculoperitoneal shunt（VPS） and diagnostic chemotherapy. Among them， 20 cases were treated with shunt device after the tumor reached complete remission. The diagnosis and treatment of the 20 cases were analyzed retrospectively. Results After VPS， the symptoms of high intracranial pressure in 20 children were significantly relieved， and the symptoms were not aggravated. Postoperative CT or MRI showed that the ventricular system was normal， fundus examination showed no obvious damage， and the postoperative visual acuity of children with blurred vision gradually returned to normal. Now their visual acuity was similar to that of their peers. No case of obstruction or infection of shunt device was found during the treatment. Diagnostic chemotherapy was given and the tumor was completely relieved. Half a year to 1 year later， the shunt device was clipped or removed. During the follow-up of 36 to 92 months， 20 children had no symptoms of intracranial hypertension. They were enrolled at the end of follow-up， and there was no significant effect on the quality of life. Conclusions VPS in the early stage of IGCTs-induced obstructive hydrocephalus can quickly reduce intracranial pressure， relieve the symptoms of intracranial hypertension and reduce the risk of cerebral hernia caused by continuous increase of intracranial pressure. After diagnostic chemotherapy and complete remission of the tumor， it is feasible to remove the shunt device， reduce the risk of blockage， infection and rupture of the shunt device， and avoid indwelling the shunt device lifelong， which can effectively improve the quality of life of the children.

Key words： adjustable pressure anti-siphon shunt device； intracranial germ cell tumor； obstructive hydrocephalus； ventricular-abdominal shunt； child

基金项目：重庆市技术创新与应用发展专项面上项目（cstc2019jscx-msxmX0143）；重庆市卫健委科卫联合科研项目重点项目（2023ZDXM023）

作者单位：400014 重庆，重庆医科大学附属儿童医院神经外科，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室（王立，李禄生，梁平，翟瑄，周渝冬，纪文元，周建军，朱涛）；西北妇女儿童医院神经外科（王立）；酉阳县人民医院普通外科（朱涛）

通信作者：李禄生

颅内生殖细胞肿瘤（intracranial germ cell tumors，IGCTs）约占所有颅内肿瘤的1%～3%［1］，是东亚儿童青少年发病率较高的恶性肿瘤。IGCTs好发于中线部位，就诊时常伴梗阻性脑积水，故需在综合治疗前治疗脑积水。目前公认的方法是内镜下第三脑室造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）和脑室腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）；VPS常用于不适合ETV或ETV失败的病例。既往认为，VPS术后往往需终生带管，影响患儿远期生存质量。重庆医科大学附属儿童医院神经外科2013年1月—2017年12月间42例拟诊为IGCTs伴梗阻性脑积水的患儿，应用可调压抗虹吸分流装置行VPS，其中20例在肿瘤达到完全缓解后行分流装置移除术，取得了较好的效果。现对20例患儿的临床资料进行回顾性分析，以探讨VPS对于IGCTs所致梗阻性脑积水的治疗价值及术后分流装置移除方案的应用前景。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入42例拟诊为IGCTs伴梗阻性脑积水的患儿，应用可调压抗虹吸分流装置行VPS，其中19例行ETV，7例行脑室外引流术（external ventricular drainage ，EVD），其余未行手术治疗。42例行VPS的患儿中，20例在肿瘤获得完全缓解后行分流装置移除术，其中男11例，女9例；年齡7.5～15岁，平均年龄11.7岁；病程7 d～4个月；位于鞍区或松果体区IGCTs主要临床表现为头痛、呕吐12例，视力模糊4例，双眼斜视伴平衡障碍4例。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，患儿法定监护人均签署知情同意书。

1.2 影像学表现 松果体区及鞍区生殖细胞瘤在CT上表现为圆形、椭圆形或不规则形的等密度或稍高密度影；MRI显像肿瘤实质部分为T1WI呈等或稍低信号，T2WI等或稍高信号，少数呈混杂信号，均伴双侧侧脑室及第三脑室扩大（图1）。

1.3 手术治疗 应用可调压抗虹吸分流装置行常规VPS手术治疗，术中测压≥30 cmH2O 12例，<30 cmH2O 8例。术中调压阀设定压力为13～20 cmH2O（调节至患儿可耐受最高颅内压）。

分流装置移除手术采用静脉吸入复合麻醉方案；麻醉显效后，取平卧位，于手术原切口切开皮肤全层，显露脑室段硬脑膜孔，分离并显露阀门及储液囊，夹闭分流装置脑室段，于脑室段、储液囊间剪断；调整体位为头高位，顺分流装置方向缓慢拔出分流管，修剪腱膜覆盖于硬脑膜孔，严密缝合，未见脑脊液流出；同样方式处理腹腔段分流装置，严格止血，缝合皮肤，结束手术。

1.4 化/放疗 术后行以铂类药物为基础，辅以依托泊苷的化疗方案，间隔3周1个疗程，连续2个疗程后间隔3周行颅脑CT和MRI评估化疗效果。考虑为单纯性生殖细胞瘤患儿继续化疗4个疗程。而非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（non-germinoma of germ cell tumors，NGGCTs）则行足量的化疗及瘤床加强的全中枢放疗，放疗后继续化疗2～4疗程，方案以铂类为基础，辅以依托泊苷，加用博来霉素或异环磷酰胺的化疗方案。

诊断性化疗是病灶位于生殖细胞瘤常见部位，结合临床表现、影像学检查及相应的肿瘤标志物水平升高，考虑为颅内生殖细胞瘤的患儿，给予以铂类为基础的化疗方案联合肿瘤局部中等剂量的放疗，复查头部影像学检查，若肿瘤部分缓解（partial remission，PR）或完全缓解（complete remission，CR），临床诊断为生殖细胞瘤成立（表1）。

1.5 随访 VPS手术疗效分为有效和无效。患儿症状减轻或消失，头颅CT或MRI示脑室缩小或脑室旁水肿减轻甚至消失者为有效；症状无改善，头颅CT或MRI无变化者为无效。随访眼底情况。在诊断性放化疗肿瘤获得部分缓解或完全缓解后，检测ICP正常、无明显临床症状、评估脑室顺应性良好者予以试探性夹管，观察至少两周后择期行分流装置移除术。随访临床症状、CT或MRI表现、生活质量等。

2 结 果

本组20例患儿随访截止日期为2020年8月， 随访率为100%。分流装置移除术后未再出现颅内高压症状，且无症状加重者；术后复查CT或MRI显示脑室系统正常（图2）；眼底检查未见明显损害情况，术前视力模糊者术后视力逐渐恢复正常，现视力与同龄人相仿。患儿门诊随访，调节分流装置压力至可耐受最高压。随访时间为最短36个月，最长为92个月。随访期间，1例分流装置脑室段感染，予以拔除分流装置，并联合抗生素控制感染。未出现分流装置脱落、分流过度等并发症。分流装置移除术后未发生颅内感染、出血及脑脊液漏等并发症。20例患儿均于肿瘤完全缓解后行分流装置试探性夹闭及移除术，术后未见颅内高压症状，现均已入学，生活及学业未受明显影响。

3 讨 论

ICGCTs［1］多见于松果体或鞍区、侧脑室周围，基底节丘脑区少见。通常是根据组织学或肿瘤标志物［血液及脑脊液中甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平等］及一致的影像学表现即可考虑诊断。

手术切除是颅内肿瘤的重要治疗手段。近年来，颅内生殖细胞瘤的手术方式、患者在手术后是否获益仍备受争议。手术治疗在明确肿瘤病理类型的同时，亦可治疗脑积水。汤其华等［2］对32例松果体区肿瘤经不同手术入路行显微手术切除，全切20例，次全切12例，随访期间6例复发，术后精神症状、癫痫及视力障碍，于随访半年后好转，有效率为87.5%。国内其他文献［3-4］认为，经AFP及HCG等明确为单纯性生殖细胞瘤，其组织类型对放化疗敏感，不建议一期行手术治疗，且全切、次全切、部分切除等手术方式对患者的远期收益不佳，过于追求手术全切可能引起术后新发神经症状，影响患者预后及生活质量。而NGGCTs中成分复杂，对放化疗不敏感，手术仍是重要治疗手段。本研究治疗的20例ICGCTs，均未行肿瘤切除手术，经影像学及血清肿瘤标志物（如AFP及HCG等）临床诊断后即行诊断性放化疗［1，5］，随访3～5年存活率为100%，与国外报道的预后存活率高达90%相一致［6］。

位于松果体区及后颅窝等中线区肿瘤，常伴梗阻性脑积水形成，因呕吐、头痛等颅高压症状就诊。因此，颅内压的管理是目前神经外科的一大难题。Monro-Kellie定律提示在脑积水管理中，由于脑组织容积相对恒定，且具有非弹性的特征，其可变性很小。通过减少脑血流量来降低颅内压，在一定范围内是有效的。但是，颅内压升高过快或过高，引起脑血流量减少必然引起脑组织缺血缺氧，甚至有发生脑组织坏死可能。因而，通过减少脑脊液量缓解颅内高压是目前最可行的方案。VPS、ETV、EVD等［7］是治疗脑积水最常见的手术方式。近年来，因ETV在颅内肿瘤中既可改变脑脊液循环通路，引流脑脊液，进而达到缓解高颅压表现，亦可行肿瘤组织活检，明确病变性质，较VPS的感染及出血发生率更低［8］，患者远期收益更佳而备受青睐。但其侵犯第三脑室底可能引起术中基底动脉破裂出血、术后残留肿瘤卒中、神经内分泌功能紊乱及造瘘口闭合等［9］并发症亦不容忽视。且ETV手术难度大，对手术设备要求较高，不利于在基层医院内开展而受到限制。

長期颅高压可使脑组织顺应性降低，发生脑萎缩或复张不良，影响患者智力，降低生活质量。VPS在脑积水治疗中效果显著，可快速降低颅压，缓解颅内高压表现，降低颅内压持续升高而发生脑疝的风险，但术后有分流不足或引流过度等潜在风险。有报道［10］指出，VPS长期过度引流和颅内压异常变化使脑室周围白质出现瘢痕组织，导致脑室顺应性降低。Nagat等［11］发现在分流装置侧孔附近的脑室壁上出现和侧孔大小位置相对应的锯齿状瘢痕凸起，直接显示出裂隙综合征（slit-ventricle syndrome，SVS）患者会发生间歇性分流装置阻塞。Bigio等［12］对死于SVS的患者尸检结果显示，室周神经胶质粘连，星形胶质细胞反应性增生。本研究采用可调压抗虹吸分流装置行VPS，术中将阀门压力调至患儿可接受的最大压力，在急性颅内高压缓解后，尽量维持脑脊液正常循环通路，应用机体自身的颅压调节机制维持颅内压，改善脑组织顺应性。在肿瘤获得完全缓解后，尽早行分流装置移除手术，随访过程中未出现SVS或独立脑室等严重并发症。

VPS术后并发症为感染、出血、分流管堵塞、SVS及肿瘤腹腔转移［13-14］等。感染是VPS术后最常见的并发症。本研究中，仅1例发生脑室段分流管感染，行分流装置移除手术及抗感染治疗，神经系统感染得到有效控制。随访过程未再出现颅内高压症状。分流装置堵塞为VPS远期并发症，可能原因是组织蛋白等物质堵塞管腔，或者组织细胞移行至管腔堵塞分流装置。Kita等［15］报道了3例患者，均为颅内生殖细胞肿瘤行脑积水行VPS治疗后20余年（20～27年），分流装置引流不畅，行ETV手术治疗。既往观点认为［16］，梗阻性脑积水在VPS术后，因可能发生持续性脑积水而需终生带管。本研究认为，ICGCTs经诊断性化疗及放射治疗，肿瘤获得完全缓解后，可考虑行分流装置移除术，可降低患者的社会心理压力及有效提高生活质量，避免长期置管引起分流装置堵塞，从而行手术治疗，以更换分流装置，增加患者心理压力及经济负担。本研究的20例IGCTs伴梗阻性脑积水患儿，在急性期应用可调压抗虹吸分流装置行VPS，经放化疗肿瘤获得完全缓解，随访期间无头痛、呕吐等高颅压表现。经颅脑MRI评估，肿瘤完全消失，且脑室大小基本恢复正常，腰穿示颅内压未见明显异常，符合以上条件者择期行分流装置移除手术。术后并发症为颅内出血、感染、脑脊液漏及再发脑积水等。经本研究治疗的患者术前30 min、术后24 h均应用抗生素预防感染治疗，术后均未发生感染。同时术后予以静脉药物止血治疗，无1例颅内出血发生。术中采用腱膜贴附硬脑膜孔，并严密缝合，术后行颅脑CT未见硬膜下积液及脑脊液漏发生。随访3～5年，所有患儿均未出现颅内高压症状。至随访结束，所有患儿均已入学，生活质量未受明显影响。

综上所述，ICGCTs的治疗采用可调压抗虹吸分流装置行VPS对IGCTs所致脑积水治疗效果显著。本研究认为，满足以下条件者，可考虑择期行引流装置移除术：（1）经诊断性化疗后，肿瘤治疗获得完全缓解，无颅内高压症状；（2）影像学检查显示肿瘤完全消失，脑室大小基本正常；（3）腰穿测压未见颅内压升高。该方案对患儿的创伤小，不改变正常的脑脊液循环通路，尽可能减少手术对患儿生理结构的影响。同时避免患儿终生留置体内分流装置，降低了潜在的分流装置感染、堵塞、断裂、过度分流及分流依赖等风险，亦减轻了患儿在进入学校或社会生活的心理负担，应用前景较为明朗。

［参 考 文 献］

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（收稿2021-01-24 修回2021-05-21）