经皮穿刺球囊压迫半月节治疗原发性三叉神经痛疗效分析（附2089例报告）

罗佳迪 江力 孙承龙 杜垣峰 俞文华

【摘要】 目的 分析经皮穿刺球囊压迫（PBC）半月节治疗原发性三叉神经痛的临床疗效。方法 回顾性分析杭州市第一人民医院2010年1月—2020年1月采用PBC术式治疗的2 089例原发性三叉神经痛患者的临床资料，并结合相关文献进行复习。结果 术后即刻有效1 998例（95.6%），其中术后面部麻木1 944例（93.1%），咀嚼肌无力1 036例（49.6%），口周疱疹624例（29.9%），复视3例（0.1%），高龄患者的疗效与非高龄患者相比无差别，未发生颅内出血、死亡等严重并发症，随访过程中复发349例（16.7%）。结论 PBC对于治疗原发性三叉神经痛是十分安全、有效的微创手段，特别适用于高龄、不能耐受开颅手术及显微血管减压术后复发的患者。

【关键词】 经皮穿刺球囊压迫术；三叉神经痛

【中图分类号】 R651 【文献标志码】 B 【文章编号】 1672-7770（2023）02-0200-04

Abstract： Objective To evaluate the clinical effects of percutaneous balloon compression（PBC） of the Gasserian ganglion for primary trigeminal neuralgia. Methods The clinical data of 2 089 patients with primary trigeminal neuralgia treated with PBC in Hangzhou First People's Hospital from January 2010 to January 2020 were analyzed retrospectively， and the relevant literature was reviewed. Results 1 998 cases（95.6%） were effective immediately after operation， including 1 944（93.1%） of facial numbness， 1 036（49.6%） of masticatory muscle weakness， 624（29.9%） of perioral herpes， and 3（0.1%） of diplopia. There was no difference in efficacy between elderly patients and non-elderly patients. No serious complications such as intracranial hemorrhage and death occurred. During follow-up， 349 cases（16.7%） recurred. Conclusion PBC is a very safe and effective minimally invasive method for the treatment of primary trigeminal neuralgia， especially for elderly patients， who can not tolerate craniotomy and recurrence after MVD.

Key words： percutaneous balloon compression; trigeminal neuralgia

基金项目：杭州市医药卫生科技计划重点项目（ZD20210055）

作者单位：310053 杭州，浙江中医药大学第四临床医学院（罗佳迪），浙江大学附属杭州市第一人民医院（江力，孙承龙，杜垣峰，俞文华）

通信作者：俞文华

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是一种慢性的神经性疼痛，是临床较常见的颅神经疾患，患病率约182/10万人，多发于中老年人群，表现为一侧颜面部三叉神经分布区域内短暂性、阵发性剧烈疼痛，可由触摸面部、吃饭、刷牙、说话等因素诱发，诱发点又称为“扳机点”［1］。经皮穿刺球囊压迫术（percutaneous balloon compression，PBC）作为治疗三叉神经痛的一种微创手段，手术方式为全麻下经皮穿刺建立进入麦氏囊人工通道，导入球囊进入麦氏囊，通过球囊的扩张压迫麦氏囊内的三叉神经半月节。其主要治疗机制为压迫性损伤传导痛触觉的有髓神经纤维，并通过球囊扩张解除了三叉神经半月节可能存在的神经卡压 ［2］。国内外文献报道PBC的疗效分析较少，本研究回顾了杭州市第一人民医院2010年1月—2020年1月2 089例采用PBC治疗的原发性三叉神经痛患者的临床资料，为PBC手术治疗的有效性提供临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 初步分析2 240例三叉神经痛患者，其中MRI排除繼发性三叉神经痛114例，随访两年内患者死亡或者失访37例，最终纳入2 089例患者（纳入流程见图1）。纳入患者中，男975例，女1 114例；年龄32～99岁，平均（73.1±9.8）岁；疼痛时间（6.4±8.9）年；左侧835例，右侧1 254例；最常见的疼痛累及部位为单纯第Ⅲ支598例（28.63%），剩余依次为第Ⅱ、Ⅲ支581例（27.81%），单纯第Ⅱ支559例（26.76%），第Ⅰ、Ⅱ支171例（8.19%），同时累及第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支81例（3.87%），单纯Ⅰ支75例（3.59%），第Ⅰ、Ⅲ支24例（1.15%）；其中曾行显微血管减压术794例（38.01%），三叉神经射频热凝术441例（21.11%），伽玛刀187例（8.95%），无手术史667例（31.93%）。术前均签署知情同意书，排除严重冠心病、脑梗死、高热、未能控制的糖尿病及高血压等手术禁忌症，行MRI排除继发性三叉神经痛。纳入研究的患者几乎均服用过卡马西平或加巴喷丁等药物治疗，大部分患者服用药物难以控制病情，并且难以耐受药物带来的副作用。

1.2 手术方法 患者术前给予阿托品0.25 mg预防三叉神经心脏反射，在全身麻醉下气管插管后，取平卧位，以口角外侧2～3 cm为穿刺点，另一侧参考点分别为同侧瞳孔下方1 cm及颧弓水平外耳道前3 cm，使用14号穿刺针穿刺，在C臂机正侧位片X线透视下，证实穿刺针达卵圆孔，然后置入Fogarty球囊导管至麦氏囊，先注入碘帕醇0.15 mL预判球囊形状及位置，明确球囊进入麦氏囊后再缓慢注入碘帕醇至0.35～0.55 mL，直至球囊充盈至满意的梨形（图2），压迫时间为3 min左右。压迫完成后抽出球囊，撤出导管，穿刺点压迫5 min后覆盖敷料结束手术。

1.3 术后疗效评估与随访 术后应用巴罗神经病学疼痛预后分级（BNI疼痛评分）进行疗效评估（表1），分级为Ⅰ、Ⅱ  级者定义为术后治疗有效，并统计术后并发症的发生与缓解情况，出院后对患者随访至少两年，分别统计高龄患者（70岁以上）与非高龄患者两年内术后治疗有效率。

2 结 果

2.1 手术疗效及并发症 术后即刻有效（BNI评分Ⅰ、Ⅱ级）1 998例（95.6%），其中术后面部麻木1 944例（93.1%），咀嚼肌无力1 036例（49.6%），口周疱疹624例（29.9%），复视3例（0.1%），见表2。此外，曾行显微血管减压、射频热凝、伽玛刀治疗的患者与未曾行任何治疗的患者相比，疗效无明显差异。

2.2 随访结果 随访过程中有379例（16.7%）复发，在接受二次PBC或开颅微血管减压后疼痛消失，术后发生的面部麻木的患者有1 846例（95.0%）均于3～12个月后缓解或耐受，1 036例咀嚼肌无力的患者均于2～4个月内缓解或消失，624例患者疱疹均于1周内消失，3例复视的患者也均于2个月左右自愈。高龄患者（70岁以上）术后1年有效率为92.54%，术后2年有效率为90.06%，非高龄患者术后1年有效率为92.82%，术后2年有效率为90.64%，两者无明显差别（表3）。

3 讨 论

目前，三叉神经痛的外科治疗大致可分为四类：显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）、立体定向伽玛刀、经皮穿刺球囊压迫术和射频热凝术［3］。MVD术后疼痛完全缓解率可达到90%以上，10年后完全缓解率维持在70%左右，手术并发症发生率低，是目前最理想的手术方法。然而，该手术对术者的技术要求高，不适合体弱、年老或有严重全身性疾病或不能耐受全麻下开颅手术的患者［4-5］。立体定向伽玛刀作为一种非侵入性治疗方法于1953年首次应用，虽然长期随访结果表明对三叉神经痛有一定疗效，但大量文献报道术后早期完全缓解率差异很大（21.8%～80%），10年后疼痛完全缓解率较低（45.3%），相關手术并发症（如面部感觉障碍和麻木）和疼痛复发率也较高［6］。射频热凝尽管目前技术已经非常成熟，最近的研究报告显示术后疼痛的缓解也可达到90%，但治疗后的复发率较高［2］，由于术中的疼痛与恐惧、患者手术体验感差。

PBC最先由Mullan等于1983年报道［2］，技术发展至今已非常成熟，已成为三叉神经痛外科治疗的热门手段之一。文献报道PBC术后疼痛缓解率为88.9%～97.3%，PBC对MVD术后复发性三叉神经痛也有良好的疗效，术后3年完全缓解率达82.7% ［7］。Chen等［8］前瞻性地比较了110例三叉神经痛患者行PBC术和MVD术后的疗效，随访过程中发现MVD术后的疼痛缓解率高于PBC，并且MVD组术后并发症少。Zheng等［9］对采用PBC的664例患者与采用射频热凝术的786例患者进行了比较，结果发现两者术后即刻疗效相当，但5年有效率PBC组优于射频组，术后面部麻木两者相当，咬肌无力PBC组高于射频组，射频组术后眼部的并发症高于PBC组。本研究中术后疼痛的有效缓解率为95.6%，与先前报道的接近［10］，与MVD的治疗效果相当。值得一提的是，本研究70岁及以上高龄患者达1 448例，在后续两年内的随访中，术后疼痛的有效缓解率也达90%以上，与70岁以下患者相比，术后中长期的疗效无明显差异。之前有研究报道了138例80岁以上高龄患者术后的疗效［11］，结果表明术后第1、2、3、4、5年疼痛缓解率分别为93.5%、90.4%、84.7%、80.4%、72.9%，与本研究结果相当。PBC具有以下几个优点：（1）创伤小，穿刺针插入患者口旁，仅针孔大小；（2）手术时间短，整个手术过程多在20 min内完成；（3）住院时间短，术后1～2 d内出院；（4）患者耐受性良好，即便是高龄患者，在全身麻醉下也能耐受整个手术；（5）因选择性保留了传导角膜感觉的无髓鞘纤维，与射频热凝术相比，术后眼部并发症如角膜炎、角膜溃疡发生率大大下降，尤其适合累及第Ⅰ支的三叉神经痛患者。除此之外，PBC术式适用于各种外科治疗后疗效不佳或复发的患者，本研究也表明，PBC对于这些行其他外科手段治疗后复发的患者的疗效无明显差异。

术后最常见的并发症有面部麻木、咀嚼肌无力、口周疱疹。其他相对少见的并发症有听力嗅觉障碍、颅神经Ⅲ、IV、VI麻痹、海绵窦动静脉瘘、角膜炎及颅内出血［12-14］。面部麻木和咀嚼肌无力的发生主要是由于球囊有效压迫三叉神经半月节及损伤三叉神经运动支所致，通常无可避免，必须在面部麻木及咀嚼肌无力和疼痛缓解之间取得平衡。此外，若球囊导管靠近海绵窦或球囊过深，可压迫损伤外展神经导致复视。疱疹的爆发在PBC手术后是比较常见的，可能是潜伏在神经内的单纯疱疹病毒在穿刺过程中被激活感染所致，通常不需要抗病毒治疗，可自行痊愈［15］。颈内动脉出血虽不常见，但往往致命，需引起重视，在穿刺方向过于偏向下内侧的情况下容易发生［16］，因此在术中穿刺时应避免超过瞳孔矢状面方向。本研究术后发生的面部麻木（95.0%）于3～12个月后缓解或耐受，咀嚼肌无力均于2～4个月内缓解或消失，疱疹均于1周内自愈，3例复视的患者也于2个月左右自愈。本组未出现严重的并发症如角膜溃疡、颅内出血、死亡等。

术中球囊的形态是PBC成功的关键，术中可出现梨形、类梨形、近似圆形、哑铃形、黄瓜形等，普遍认为“梨形”的球囊治疗效果最佳，这与麦氏囊的解剖结构有关，只有球囊进入麦氏囊充盈后在X线侧位片上才能出现与麦氏囊形状相匹配的“梨形”，在正确的位置上才能对三叉神经半月节产生有效压迫，从而达到良好的治疗效果［17］。其次球囊的压力也是影响疗效的重要因素，压力越高，面部麻木及感觉减退、咀嚼肌无力的严重程度和发生率越高。麦氏囊的大小在患者之间存在显著差异，故麦氏囊内的球囊相对大小也影响着手术疗效，在麦氏囊较大的患者中，即使最大的球囊也可能无法产生足够的压力以达到治疗效果［18］。闫先侠等［19］研究出当球囊压力在（125.4±10.4）kPa时，术后早期疗效最好。本研究未对球囊测定具体压力值，采用的球囊充盈体积为0.35～0.55 mL，在球囊形状为“梨形”的条件下，达到了一个良好的疗效。压迫时间也是影响疗效的一个变量，1983年Mullan等提出的压迫时间为3～10 min，术后尽管大部分患者疼痛消失，但部分患者无法忍受术后严重的面部麻木，最终他们发现将压迫时间改为1 min后，疗效与先前相似，但面部麻木的严重程度与发生率明显下降［2］。本研究更倾向于3 min左右的压迫时间，过短的压迫时间会导致无痛维持时间短，易复发，而过长的压迫时间会导致面部麻木严重，影响生活质量。

PBC在临床应用近40年，手术操作简便、微创无痛，与MVD相比，有相似的有效率及复发率，但面部麻木多见；与射频热凝术相比，临床有效率更高，术式更为舒适，且复发率较低。综上所述，PBC治疗原发性三叉神经痛是一种十分安全、有效的微创手段，特别适用于高龄、不能耐受开颅手术及MVD术后复发的患者。

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（收稿2022-09-13 修回2022-11-02）