原发性醛固酮增多症分型诊断研究现状

李园园 郑芬萍

【摘要】原发性醛固酮增多症是最常见的内分泌性高血压疾病，对于不同原发性醛固酮增多症分型的患者需采取完全不同的治疗方案，本篇综述旨在从卧立位试验、肾上腺电子计算机断层扫描、卡托普利试验后血浆醛固酮-肾素比率、血钾、甲状旁腺素等与原发性醛固酮增多症分型相关的临床指标进行阐述，为临床原发性醛固酮增多症进行无创分型诊断提供思路。

【关键词】原发性醛固酮增多症；醛固酮瘤；特发性醛固酮增多症；分型诊断。

Research status of primary aldosteronism subtyping diagnosis

LI Yuanyuan1， ZHENG Fenping2

1.The Fourth Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University， Jinhua， Zhejiang 322000， China 2.Sir Run Run Shaw Hospital， Hangzhou， Zhejiang 310000， China

【Abstract】Primary aldosteronism（PA）is the most common endocrine hypertensive disorder， and patients with different primary aldosteronism types require entirely different treatment regimens. This review aims to describe the clinical indicators associated with primary aldosteronism subtyping， such as plasma aldosterone-renin ratio， blood potassium， and post-CCT ARR， adrenal electron computed tomography， and parathyroid hormone， and to provide ideas for the non-invasive subtyping of primary aldosteronism in the clinical setting.

【Key Word】Primary aldosteronism； Aldosterone-producing adenoma； Idiopathic hyper-aldosteronism； Subtype

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是一种常见的内分泌性高血压，其病因是肾上腺皮质在病理情况下分泌过量醛固酮而导致人体内水钠潴留，其主要临床表现为高血压、伴或不伴低钾血症、低肾素、高醛固酮。与年龄、性别和血压相匹配的基本高血压患者相比，PA患者的心血管、脑血管和肾脏疾病的发病率和死亡率明显更高。原发性醛固酮增多症的主要类型有醛固酮瘤（aldosterone-producing adenoma，APA），占比35%，特发性醛固酮增多症（idiopathic hyperaldosteronism，IHA），占比60%，原发性肾上腺皮质增生，占比2%，而其余各型共占比3%。对于IHA患者目前首选治疗方法为口服药物治疗；而对于APA患者进行手术切除肾上腺则是目前首选的治疗方案，因此对于原发性醛固酮增多症的分型诊断十分必要。目前肾上腺静脉采血仍然是原发性醛固酮增多症分型诊断的金标准，然而在我国三级医院中，目前该项检查的普及率仍较低，同时还存在着对操作者技术要求高、花费较高、有创操作病人接受率较低等问题，因此，寻找可替代AVS进行PA分型诊断的方案显得尤为重要。现阶段国内外有许多关于PA分型诊断相关研究，本文旨在综合现有研究进展为指导临床分型诊断提供帮助。

PA患者在实验室检查方面主要表现为：醛固酮水平明显上升，血浆肾素水平明显下降。现有研究发现体位变化可引起IHA患者轻度肾素-血管紧张素系统激活而导致醛固酮显著增高，而体位变化时APA患者的醛固酮水平未见明显上升有时可有下降，因此可利用卧立位试验鉴别醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症。最早在1991年Fonte[1] 等就已经对立卧位试验阳性做出定义，指的是：立位PAC水平低于卧位PAC水平或较后者增幅小于30%，结果阳性提示腺瘤可能性大。袁凤易等[17]的一项回顾性研究中发现卧立位试验后特醛组患者PAC、肾素均升高，而醛固酮瘤组患者试验前后醛固酮、肾素未见明显变化。John[2]和Espiner[3]两个研究小组进行了回顾性研究，二者得到的结论一致，即卧立位试验可用于醛固酮瘤及特发性醛固酮增多症的鉴别诊断，这两项研究发现部分醛固酮瘤组患者、特发性醛固酮增多症组患者均可出现不同程度的立位后醛固酮升高，IHA组患者上升幅度显著高于APA组患者。刘定益等[4]人一项回顾性分析研究结果提示：卧立位试验后PAC增加值在IHA组及APA组之间存在统计学差异。据此，在临床工作中可依据卧立位试验对PA患者做出初步分型诊断，最终分型仍需根据AVS检查来判断。

根据最新指南要求推荐所有PA患者均要进行肾上腺CT检查[5]。但仅靠肾上腺CT对PA进行分型诊断存在一定局限性，2018年一项回顾性研究中发现，依据肾上腺切除随访评估达到完善生化缓解的原醛症患者中，肾上腺CT与AVS的一致率為64%，如果仅使用肾上腺CT进行分型诊断，则会使部分实际分型为双侧的患者行不必要的肾上腺切除术，还会使一部分患者因CT分型被误诊为双侧PA而未及时行手术切除肾上腺的[6]。2019年李艳珍等[7]的一项研究表明，在155例PA患者中同时行肾上腺CT及AVS检查，显示二者结果一致率54.2%，如仅根据肾上腺CT来进行分型诊断及治疗，会导致另外45.8%的患者被误诊以致患者无法接受正确、及时地治疗而延误病情。因此，目前仍推荐所有原发性醛固酮增多症患者行肾上腺AVS检查，以避免仅依据肾上腺CT进行分型诊断带来的误诊。

Nanba等[8]进行的一项研究发现单侧PA组卡托普利试验后血浆醛固酮-肾素比率显著高于双侧PA组，并且将卡托普利试验后血浆醛固酮-肾素比率纳入到了其构建的单侧PA预测模型中。Kobayash[9]等将卡托普利试验后ARR作为双侧PA的预测指标，并将其纳入双侧PA预测模型中。上述两组研究均提示卡托普利试验后ARR可在一定程度上帮助临床医师进行PA的分型诊断。

目前许多研究表明APA患者血钾水平显著低于IHA患者。Kupers[10]等在2012年一项研究中发现APA患者低钾血症比例显著高于IHA组患者，并将低钾血症纳入到单侧PA预测模型中。Sze等[11]在经典 Kupers 预测模型基础上，将血钾水平进一步改良，赋予不同血钾水平不同的评分。我国则将Kupers评分进行改良，将低钾改为低钾血症病史[5]。Kocjan等[12]建立的双侧PA预测模型中，将血钾大于3.5mmol/L作为双侧PA的预测指标，其最终将血钾大于3.8mmol/L纳入预测双侧模型中。

目前许多研究表明血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone， PTH）水平升高可能是原醛症患者的一个临床特点。依据是一些研究发现甲状旁腺激素与醛固酮存在交互作用[15-16]。Rossi等[13]进行的一项研究中提出通过对甲状旁腺激素的测定可用于鉴别醛固酮瘤及特发性醛固酮增多症，在该项研究中提出：对于甲状旁腺素小于80ng/L的患者为特发性醛固酮增多症可能性较大，推荐首选口服药物治疗，对于甲状旁腺素大于80 ng/L的患者为醛固酮瘤的可能性大，推荐首选行肾上腺静脉采血进一步确诊优势侧，根据肾上腺静脉采血结果判断是否适合行手术治疗。Zhang等[14]的研究中发现醛固酮瘤患者与肾上腺无功能瘤患者相比甲状旁腺素水平显著升高，同时发现联合甲状旁腺素及ARR可用来诊断预测醛固酮瘤。

当前关于原发性醛固酮增多症分型诊断的金标准仍为AVS，也可以通过术后随访评估是否达到完全生化缓解及完全临床缓解来进行分型。上述提到的卧立位试验、血钾、肾上腺CT、卡托普利后ARR及甲状旁腺素均为PA进行分型的辅助诊断指标，但都缺乏广泛的临床验证，因此在临床实践中还需临床医师结合患者实际情况进行综合判断。

参考文献

[1] Fontes RG，Kater CE，Biglieri EG，et al. Reassessment of the predictive value of the postural stimulation test in primary aldosteronism[J].Am J Hypertens. 1991，Sep；4（9）：786-91.

[2] Phillips JL，Walther MM，Pezzullo JC，et al. Predictive value of preoperative tests in discriminating bilateral adrenal hyperplasia from an aldosterone-producing adrenal adenoma[J].J Clin Endocrinol Metab. 2000，Dec；85（12）：4526-33.

[3] Espiner EA，Ross DG，Yandle TG，et al.Predicting surgically remedial primary aldosteronism： role of adrenal scanning， posture testing， and adrenal vein sampling[J].J Clin Endocrinol Metab. 2003，Aug；88（8）：3637-44.

[4] 刘定益，邵冰峰，祝宇，等.原发性醛固酮增多症（附507例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2001（7）： 28-31.

[5] 中华医学会内分泌学分会.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020版）[J].中华内分泌代谢杂志，2020，36（9）：727-736.

[6] WILLIAMS TA，BURRELLO J，SECHI LA，et al.Computed tomography and adrenal venous sampling in the diagnosis of uni-lateral primary aldosteronism[J].Hypertension，2018，72（3）：641-649.

[7] 李艳珍，董徽，陈阳，等.比较肾上腺CT和分侧肾上腺静脉取血对原发性醛固酮增多症分侧诊断的符合率[J].中国循环杂志，2019，34（7）：698-702.

[8] Nanba K，Tsuiki M，Nakao K，et al.A subtype prediction score for primary aldosteronism[J].J Hum Hypertens，2014（28）：716-720.

[9] Kobayashi H，Haketa A，Ueno T，et al.Scoring system for the diagnosis of bilateral primary aldosteronism in the outpatient setting before adrenal venous sampling[J].Clin Endocrinol（O xf），2017（86）：467-472.

[10] Küpers EM，Amar L，Raynaud A，et al.A clinical prediction score todiagnose unilateral primary aldosteronism[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2012（97）：3530-3537.

[11] Sze WC，Soh LM，Lau JH，et al.Diagnosing unilateral primary aldosteronism- comparison of a clinical prediction score， computed tomography and adrenal venous sampling[J].Clin Endocrinol （Oxf），2014（81）：25-30.

[12] Kocjan T，Janez A， Stankovic M，et al.A new clinical prediction criterion accurately determines a subset of patients with bilateral primary aldosteronism before adrenal venous sampling[J].Endocr Pract， 2016（22）：587-594.

[13] R o s s i G P ， R a g a z z o F ， S e c c i a T M ， e t al.Hyperparathyroidism can be useful in the identification of primary aldosteronism due to aldosterone-producing adenoma [J]. Hypertension，2012（60）：431-443.

[14] Zhang LX，Gu WJ，et al.PTH Is a Promising Auxiliary Index for the Clinical Diagnosis of Aldosterone-Producing Adenoma[J].Hypertension， 2016，29（5）：575-581.

[15] Asbach E，Bekeran M，K nig A，et al.Primary and secondary hyperparathyroidism in patients with primary aldosteronism-findings from the German conn’s registry[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes，2020，128（4）：246-254.

[16] Lenzini L，Prisco S，Vanderriele PE，et al.PTH modulation by aldosterone and angiotensin II is blunted in hyperaldosteronism and rescued by adrenalectomy[J].J Clin Endocrinol Metab，2019，104（9）：3726-3734.

[17] 袁鳳易，王薇，徐丹.不同体位醛固酮/肾素比值对鉴别诊断原发性醛固酮增多症的意义[J].临床医药实践杂志，2008，1（15）：621-622.