儿童肠阿米巴病1 例并文献复习

白 华， 杨 磊， 罗 丹， 杨星星， 纪永佳， 梁丽俊

（1.宁夏医科大学总医院儿科，宁夏医科大学第一临床医学院，银川 750004； 2.宁夏医科大学，银川 750004；3.北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院，银川 750004）

肠阿米巴病由溶组织内阿米巴原虫感染侵袭结肠壁所致，常为亚急性起病，发病期为1～3周。症状可从轻度腹泻到重症痢疾，甚至出现暴发型阿米巴结肠炎。我国近年来年均发病率为0.08/10 万，广西、河南、广东、黑龙江和江西发病率居全国前5 位，宁夏地区仅2017 年报道4例[1]。该病发病率低，无特异症状，免疫功能正常的儿童也可发病，因此在非高发地区、无免疫功能低下人群中易被误诊，甚至漏诊。2021 年8 月30 日，宁夏医科大学总医院儿科收治1 例脓血便患儿，粪便镜检发现阿米巴包囊及滋养体，证实为肠阿米巴病，该病例为宁夏医科大学总医院收治的首例肠阿米巴病患者，现报道如下。

1 病历资料

1.1 一般资料

患儿，女，12 岁11 月，主因“间断腹痛半月余，便血1 周，发热3 d”于2021 年8 月30 日收入宁夏医科大学总医院。患儿入院前半月余无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间断绞痛，持续1 min左右可自行缓解，家属给予“布洛芬颗粒”及“气滞胃痛颗粒”对症处理后，患儿症状可缓解。8 月23 日，患儿出现便次增多，便中带新鲜血丝，伴里急后重，家属携患儿至当地医院住院治疗。住院期间查粪便常规检查示红色脓血便。镜检红细胞：满视野，白细胞4+。血液凝固四项正常。电子胃镜：慢性非萎缩性胃炎；肠镜：溃疡性结肠炎（全结肠、重度、活动期）。腹部彩超正常。2021 年8 月24 日、26 日、28 日粪便培养均提示肺炎克雷伯菌（对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星敏感）感染。2021 年8月29 日便镜检到阿米巴滋养体。住院期间患儿间断发热，最高体温39 ℃，给予布洛芬退热后可降至正常。当地医院疑诊：1）阿米巴痢疾。2）感染性腹泻病。8 月24—26 日给予头孢呋辛抗感染，8 月26—29 日调整为头孢曲松，8 月29 日调整为哌拉西林舒巴坦静滴并加用口服甲硝唑（MTZ），0.5 g/次，3 次/d 治疗。患儿8 月29 日体温降至正常，但腹痛加重，仍有暗红色血便，每日5～8 次，便血量较多。于2021 年8 月30 日以“便血原因待查”收住宁夏医科大学总医院儿科。病程中，患儿精神、食欲不佳，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，间断性上腹部疼痛，小便量少，体质量减轻9 kg。家属否认南方旅居史，否认食用田螺、鱼、虾、蟹等，家中无类似患者。

1.2 体格检查

神志清，精神欠佳，贫血貌，双侧睑结膜、口唇及双手甲床苍白，全身未见出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇干燥，呼吸平稳，心肺未见异常，腹软，脐周及剑突下压痛阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，心脏再同步化治疗（CRT）2 s。

1.3 辅助检查

血常规：红细胞计数（RBC）11.91×109/L，中性粒细胞比例（NEUT%）为69.7%，淋巴细胞百分比（LYM%）为18.9%，血红蛋白（HGB）为88.0 g·L-1（最低值77.0 g·L-1），平均红细胞体积（MCV）为74.3 fL（最低值73.0 fL），平均红细胞血红蛋白含量（MCH）为23.8 pg（最低值22.8 pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）为320 g·L-（1最低值303.0 g·L-1），血小板计数（PLT）为383.0×109/L。生化常规：白蛋白28.8 g·L-1，球蛋白28.3 g·L-1。血液凝固正常。粪便常规+隐血实验：红细胞稀布，脓细胞满视野，隐血实验阳性，可见阿米巴包囊及滋养体。腹部彩超：腹腔全结肠肠壁增厚、肿胀（考虑炎性改变），肠间少量积液。粪便培养：白色念珠菌。电子结肠镜检查：进镜20 cm，见肠腔黏膜充血水肿，密集点状糜烂（取材）。

1.4 诊断与治疗

根据病史及粪便常规镜检可见阿米巴包囊及滋养体，并请宁夏医科大学总医院多学科专家会诊，诊断为肠阿米巴病、感染性腹泻、贫血（中度）、低蛋白血症。给予静滴MTZ 抗阿米巴治疗，同时联合抗细菌、抗真菌治疗，肠道益生菌调节肠道微生态及营养支持等治疗。患儿复查粪便常规未见阿米巴包囊，粪便培养阴性后于9 月17日出院。

2 讨论

溶组织内阿米巴主要通过食物、水污染传播，为儿童死亡的第四大寄生虫原因[2-3]，主要分布在南美洲、非洲和亚洲等卫生状况较差的地区[4-5]。全球范围内人类阿米巴的总体感染率为3.6%[6]。一些国家儿童和学生感染风险比一般人群更高[7]。在我国20 世纪末，溶组织内阿米巴平均感染率为0.95%[8]，21 世纪初，我国7 个省级行政区健康人群阿米巴感染抗体阳性率为6.25%[9]。近年来，对我国6～22 岁学生人群调查发现，细菌性和阿米巴痢疾发病率居甲、乙类传染病的第4 位，发病率为7.15/10 万[10]。调查显示，目前我国肠阿米巴病发病率大约为0.08/10万，总体呈下降趋势，病例主要集中在广西、河南、广东、黑龙江和江西等地区，以5 岁以下儿童为主，宁夏地区不属于高发地区，仅在2017 年报道4 例后再无新病例报道[1]。本例为宁夏医科大学总医院首次确诊肠阿米巴病儿童，该病例家中未饲养动物，无明确不洁饮食，无外出旅行史，家中无相同病史成员，感染途径不详。因90%的阿米巴感染者为无症状感染[11]，本病例除外家中不存在无症状感染者，因此对于确诊病例，其他家属是否应完善相关抗原检查以明确感染源，需要进一步研究。

阿米巴感染者绝大多数为无症状感染，只有约10%的滋养体突破免疫屏障，导致痢疾和肠外疾病[12]。疾病的病程取决于进入体内阿米巴原虫的毒性和宿主的免疫力[13-14]。肠阿米巴病通常为亚急性发病，症状可从轻度腹泻到严重痢疾，并伴有腹痛和水样或血性腹泻[11]，而且症状往往是非特异性的。少数感染者出现肠外特征，包括肝脓肿、化脓性心包炎、肺脓肿、肺炎、腹膜炎、皮肤病变，甚至脑脓肿，是由滋养体通过静脉系统的血流传播所致[15-16]。少数患者症状更不具有特异性，以低蛋白血症或者急性阑尾炎为主要症状[17-18]。本例患儿病程长，症状无特异性，在病原体明确前，因脓血便常规给予抗生素治疗，在明确阿米巴感染后加用MTZ 治疗，MTZ 疗程长达20 d后，粪便检查未见阿米巴包囊。同时，粪便培养出肺炎克雷伯菌，在后续治疗过程中，粪便培养出白色念珠菌，考虑与阿米巴感染所致肠道黏膜防御屏障破坏，导致合并机会致病菌感染有关。因病程较长，该患儿也出现了一些消耗症状，如低蛋白血症、贫血及体质量下降的临床表现。此外，在临床上，肠阿米巴病与溃疡性结肠炎有相似表现，但肠阿米巴病若被误诊为溃疡性结肠炎从而给予糖皮质激素治疗可加重结肠炎症。相关研究报道了一例54 岁男性右下腹疼痛持续时间超过1 年，诊断为炎症性肠病，给予抗炎治疗后腹痛仍持续存在，后来经结肠镜组织病理学检查证实为盲肠阿米巴感染，抗阿米巴治疗后结肠溃疡消退[19]。溶组织内阿米巴可激发一系列免疫反应，诱发溃疡性结肠炎。本例患儿在当地医院行肠镜检查显示溃疡性结肠炎（全结肠、重度、活动期）。因患儿存在脓血便，且粪便培养出肺炎克雷伯菌，在当地医院给予敏感抗生素治疗后病情未见好转。因此，临床遇到脓血便诊断炎症性肠病的患者或细菌性痢疾患者，常规抗炎、抗感染治疗效果不佳，需警惕肠阿米巴病的可能[20]。此外，该患儿因病程长，脓血便持续时间长，出现体质量下降达9 kg 的情况，查HGB 最低为77 g·L-1，MCV、MCH、MCHC 随着病程延长均逐渐降低，考虑与疾病消耗及持续失血有关。

在肠阿米巴病的治疗过程中，MTZ 是最被推荐和广泛使用的药物[21-22]。另外，阿米巴感染受肠道炎症状态的影响，可能与肠道微生物的改变有关，改变肠道菌群可防治阿米巴感染。本例患儿MTZ 疗程共治疗20 d 后复查粪便常规正常，粪便培养阴性，同时治疗上给予多种肠道益生菌调节肠道菌群，可促进肠道菌群恢复，协助达到治疗目的。此外，治疗过程中若出现低蛋白血症、贫血、体质量减轻等消耗症状，应注意给予相应的治疗。

综上所述，肠阿米巴病目前发病率低，对于脓血便持续时间长或伴有低蛋白血症、贫血等消耗症状，应注意排查阿米巴感染，在肠阿米巴病治疗中MTZ 为一线治疗药物，用药应足量、足疗程，同时注意是否合并其他机会致病菌感染，积极给予调节肠道菌群微生态治疗及相应对症治疗，促进病情恢复。