基于“脑髓-脑神”论治正常颅压脑积水

张凯歌，付月婉，王 垚，张新宁，薛 静，陈志刚

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100007；3.北京中医药大学东方医院，北京 100072）

正常颅压脑积水（normal pressure hydrocephalus，NPH）是一种以脑室扩张伴认知下降、步态障碍及尿失禁为主要临床表现的神经系统疾病，主要发病年龄为70岁左右[1]，发病率为10/10万～22/10万[2]，大约12%～60%的NPH 患者出现3 种症状[3]，由于三联征症状未完全表达且接受手术治疗患者不足，其发病率统计存在较低的情况。脑脊液分流术是其主要治疗方法，部分患者经手术治疗后可症状可缓解，但仍存在术后效果不佳、症状缓解程度不一、并发症多、治疗费用高的现状。中医在治疗NPH方面有独特优势，能改善患者的症状，提高生活质量。NPH 在中医中并无确切病名，根据其症状可纳入“痴呆”“风痱”“遗溺”等范畴，中医认为本病属本虚标实，陈志刚教授总结多年临证经验，提出从脑之髓神气络窍理论论治神经系统疾病[4-6]，认为本病病位在脑，提出从脑髓-脑神论治NPH，脑髓充养脑神，脑神统率脑髓，二者功能失常构成NPH 的发病基础。

1 脑髓损伤是NPH 的发病基础

1.1 脑髓 脑、髓，因功能似脏形态似腑被称为奇恒之腑，皆由肾精化生，脊髓上通于脑，脑由髓聚而成，故脑为髓海，脑中内容物称为脑髓。脑髓是脑发挥作用的物质基础，能化生脑神。脑为元神之府，脑神藏于脑髓，脑神控制统帅人体精神活动功能的正常发挥有赖于脑髓充足，脑神化生有源，藏之有居。气血津液构成脑髓的基本物质，与脑髓之间相互关联，相互为用。《灵枢·五谷津液别》提到“五谷之津液……补益脑髓”，津液具有滋润濡养的作用，能供给脑髓所需的精微物质；《医学衷中参西录》有云“凡脑中血虚者，其脑髓亦必虚”，《诸病源候论》亦云“腑脏血气虚弱，不能上充髓脑”，指出气血对脑髓的重要作用，是脑髓保持功能和形态正常的必要物质。脑与脏腑通过经络系统相互联系。脑髓通过经络将脑气输送至五脏六腑，也通过脑气筋联络官窍与脏腑[7]，散布脑气，脑髓利则脑气运行通畅；反之，脑髓消或壅滞，则气机逆乱于脑；脏腑通过经络将精微物质上输于脑，若气血津液不足或运行输布障碍，气血运行不循常道，水津不能四布，则瘀血内生，痰湿内蕴，阻滞脑髓，脑髓失养萎缩，进而影响脑功能正常发挥。

“人之记性，皆在脑中”（《本草备要》）、“髓海有余，则轻劲多力，自过其度”（《灵枢·海论》）、“耳、目、口、鼻之所导入，最近于脑，必以脑先受其气”（《医学原始·记心辨》），指出脑髓的功能，即主持人之视、听、言、动、思维、情感、记忆，控制人之行为活动及统帅全身。NPH 影像及病理表现为脑室扩大、脑实质损伤，可能的中医病机为脑髓消。

1.2 肾充脑髓 “肾主骨髓，而脑为髓海；肾气不成，则髓脑不足”“人始生，先成精，精成而脑髓生”，指出脑髓始生于先天父母之精，肾精依督脉上行充脑，并受水谷之精及五脏六腑之精气的充养。《灵枢·本神论》“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”，脑髓由“两精相搏”产生，故先天之精的盛衰直接影响脑的发育与神明的功能。肾精充足，髓化生有源，髓海得养，脑髓充满，脑形态发育正常，脑功能健全，则神思敏捷，精力充沛，是以张锡纯认为：“脑为髓海，乃聚髓之处，非生髓之处，究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而贯注于脑”，蔡陆仙亦明确提出“脑髓实肾主之”的观点，均强调肾对脑髓生成的重要作用，肾精经过肾中阳气的温煦蒸腾入髓，髓聚上行而充脑。

1.3 肾虚髓减发为NPH NPH 多发于老年人，患者年过半百，素体肾虚，肾主水司开阖功能不能正常发挥则小便异常；精亏不能充髓则脑髓消，肾精化气不足，脑中阳气温煦及推动无力则水饮内停；脑髓不充，脑神生化乏源及发挥作用的物质基础不足，导致脑神失养，出现认知障碍，若对肢体的控制下降则步态障碍。故陈志刚提出本病的核心病机是肾虚髓减，肾虚为发病的源头，髓减为发病的基础。肾虚髓减，脑气不足，虚气留滞，因虚致病，正气虚而饮邪生，饮积酿毒，毒损神机，正虚积损[8]，脑神失于控制和协调，形成髓减饮停，神机失用的病机。

“肾者，作强之官，伎巧出焉”，肾作强的功能是脑髓充足的发挥，伎巧之所出为脑神统帅的体现，正如《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，脑与运动、感觉、智能等密切相关，肾藏精，精生髓，髓充脑，肾充髓足则官窍敏感，肢体灵活，行动敏捷，强劲有力，平衡自如；《素问·脉要精微论》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，若肾精不足则脑髓不充，故NPH 患者多见腰膝酸软、平衡力差，走路不稳等。“年老肾精虚衰，髓源亏乏，使髓海不充，则神明不清而成呆病矣”，《医林改错》曰：“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空”，人至老年，精气血皆亏，无以充养滋润脑髓，脑髓逐渐萎消，脑消则神机不用，导致记忆下降、淡漠、反应迟钝等髓亏症状。究其原因是以肾虚导致髓减。现代研究发现NPH 患者脑白质病变明显，即脑髓减，同时脑脊液冲击造成脑室扩大，影响了纹状体和皮质脊髓束，导致各脑区的功能连接下降，协调性降低，从而造成运动障碍[9]

2 脑神失用是NPH 的外在表现

2.1 脑神 神有广义和狭义之神的分别，广义之神指整个人体生命活动的主宰和体现；狭义之神指人的意识、思维、情感等精神活动。《本草纲目》首次提出“脑为元神之府”，元神即指人体的高级中枢神经机能活动，“元神之府”，说明脑主管高级中枢神经机能活动；“头者，神之所居”“头者，人神所注”，指出头是诸神汇聚的地方；“灵机记性不在心在脑”“年高无记性者，脑髓渐空”，说明脑中藏神，参与人的反应、记忆等。综上，可见脑神控制人的意识思维、精神、情感等活动，是人生命活动的最高级主宰。

《灵枢·平人绝谷》云“神者，水谷之精气也”，精能化神，是神的物质基础，《素问·刺法篇》云“精气不散，神守不分”，精充则神聚，精亏则神疲，精亡则神败。《灵枢·经脉》云“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”，心主血脉，既主生血行血，又主脉络，水谷之精在心气的推动下入血脉上行，与肾精共同上充于脑髓而化神，故脑神的形成与肾、心、脾三脏密切相关。

2.2 脑神与五脏神 《灵枢·本神》云“肝藏血，血舍魂”“脾藏营，营舍意”“心藏脉，脉舍神”“肺藏气，气舍魄”“肾藏精，精舍志”，五脏又对应怒、思、喜、悲、恐，人是以五脏为中心的整体，五脏内藏神，称为五脏神，脏腑功能的发挥是以精为基础，气为动力，依赖五脏神的调控，因此可以调节神志及精神活动。《颅囟经》曰：“元神在头曰泥丸，总众神也”，脑神具有统帅支配众神的作用。《锦囊密录》曰：“脑……主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用。”脑神统五神，协调五神发挥作用，为总帅，是五脏神功能的集中，五脏神功能是脑神发挥作用依托于脏腑的具体表现形式，故人的感知觉、运动、意识、思维、记忆、志向等皆由脑神所司。精、气是化神的基本物质，神能驭气调精，脑神下行以协调五脏，使脏腑之间处于平衡状态，以达“阴平阳秘，精神乃治”。脑神功能的正常发挥离不开心的推动、肝的疏泄、肺的宣降、脾的运化、肾的生化。因此，脑神与五脏神相互作用，人精神调畅，情绪稳定，灵机敏捷。

此外，亦有“心主神明”之说，“心藏脉，脉舍神”，心藏神，此神是因为以心主血脉为体才有心藏神之用，心不断为脑提供血液以营养脑神，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，心神之用依赖脑神的健旺，因此神明之用主要在脑，脑之神包括了神明之心的功能。因此，对于中风、痴呆、癫痫等疾病多从“脑主神明”论治。

2.3 脑神受损，百病从生 《灵枢·本神》云：“两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志”，肝内藏魂，藏血，肝疏泄失职，对血液输布失职时脑中血量不足，脑神失养则眩晕昏蒙、视物昏花；肝神之魂不守舍，魂之思维活动减弱，出现神思迟缓、反应力减慢，睡眠梦境生动[10]。脾藏意，主运化和统血，若运化功能失调则水液在体内停滞，上犯脑神蒙蔽清窍则头昏沉、不清醒，甚至出现水液积聚于脑的病理变化；脾神之意不藏则记忆下降，意念减弱[11]。肺藏魄，主司宣降，宣降功能失常则清浊之气交换减弱，导致吸入清气不足，脑内新陈代谢减低，脑神气无源以化，气尽而生命终矣，通调水道失职影响脑内水液代谢，肺神之魄不藏则感知觉及运动能力异常，出现视觉感知和视空间能力下降[12]。肾藏志，主封藏，肾精能化生脑神，若肾失封藏则精气外泄，脑神失充，肾神之志不藏则长时记忆能力下降、注意力不集中[13]。故五脏病变引起脑神失常，表现出一系列精神意识感知等活动异常。

脑神与五脏皆参与人体运动。肝主筋，约束骨骼连接关节，受肝血濡养而灵活自如；脾主运化，吸收水谷精微以营养全身，脾主肌肉，肌肉是运动的主要承担者，肌肉丰满则壮实有力；肾藏精，主骨生髓，人体重量依赖骨承重，骨充则强健有力；心主血脉，主神明，心神能控制肢体运动，心血运行全身为运动提供原材料；肺主呼吸，主治节，通过宣发肃降调节气机，并辅心行血。若脑神失控，则五脏失于协调，肌肉、骨骼、筋脉等组织失养，日久痿废不用，协调性下降，出现步态不稳，平衡减弱。“志意通，内连骨髓而成身形五脏”，志意即脑神，形体运动灵活是脑神的外在表现。“年老肾精虚衰，髓源亏乏，使髓海不充，则神明不清而成呆病矣”，脑神失养，神明不清，脑神失于对肢体控制，则行动迟缓，出现步态障碍，平衡能力差，走路不稳。

3 痰饮内停是NPH 的致病因素

3.1 痰饮内停责之五脏 津液具有滋润和濡养的作用，能入脑化为脑汁，濡养脑髓，若含有营养物质的津液缺失或病理产物痰饮内生，则脑髓缺乏滋养，产生脑髓病。脑脊液具有支持营养和代谢废物交换的功能，与津液功能相似，颅内脑脊液增多类似中医所说的痰饮，即津液代谢异常，水饮停积。因此津液代谢异常直接影响脑功能正常发挥，与五脏关系密不可分。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液正常运行依赖脾运化水液，肺通调水道，肝调畅气机行水，肾的气化及推动。若肾精气化不足则水液中营养成分不能重新吸收而随废液下注膀胱，排出体外，久之脑髓无津液所养发为脑髓消；肾虚脑髓生成乏源，脑气化生不足，脑中津液排泄不及时，则脑汁淤瘀积，导致水湿内停。肺通调水道失职则津液停聚，司呼吸功能障碍则所需清气不足，不能充脑气，引起脑气虚，痰饮上犯，脑气虚弱，推动无力，痰饮聚脑，阻滞脑窍。肝主疏泄，肝受损势必导致疏泄功能失常，气机升降紊乱，导致痰饮内生，亦会犯脾，引起脾功能障碍。脾主运化水液，能够吸收和输布水液，防止水液在体内停滞，为“散输水津之本”[14]，若脾运化水湿失调，水液在体内留滞，留滞脑内化生痰饮。张景岳在《景岳全书》中论及“血液灌溉一身，无所不及，津液得以通行”，心主血脉功能失常时，血液不能正常运行而停滞，出现“血不利则为水”，导致痰饮内生。

3.2 饮停于脑，髓神受损 饮邪流窜髓内，脑髓受损引起脑神不足，神机失调则对脏腑及肢体协调能力下降，出现步态不稳、平衡障碍，行动缓慢等运动症状；脑神以清明为宜，水饮之邪蒙蔽清窍，则头痛昏蒙、记忆力下降，清阳郁闭日久则发为痴呆、淡漠。因饮邪具有流动性强的特点，致病广泛，引起认知损害的领域更大。所谓“饮者，水浆停积”，现代医学认为NPH 发病是脑脊液搏动慢性紊乱，脑脊液生成和吸收不协调引起脑脊液相对增多[15]，其可能的中医病机为老年体虚，肾虚髓减，脑气生成不足，推动无力，动力不足，脑汁蓄积导致脑脊液增多，即病理性痰饮，最终饮邪停聚脑室，二者均解释了脑脊液增多、脑室扩大的原因。此外，NPH 患者存在类淋巴清除率下降产生的tau 蛋白和Aβ 神经毒性物质沉积[16]，这种神经毒性物质即中医所说的毒邪，饮邪流窜，脑髓消减则脑气络结构受损，与髓鞘和髓鞘轴突等脑结构损伤类似，导致各脑区功能连接失常[17]，脑气和神机无法发挥正常功能，血液运行失于调控留而成瘀，瘀血与饮邪相互胶结，酿积成毒，即神经毒，毒损脑神，脑神受损则思维迟缓、注意力下降，神机错乱则健忘、失认等。毒既是病理产物又是致病因素，伤神损络，导致病情逐渐加重。

脑神控制人体生命活动，是总司令。无论是脑髓消之虚，还是饮邪停之实，均会影响脑神功能正常发挥。五脏神是脑神功能的具体体现，受脑神统帅协调，脑髓充足，脑神功能正常，则五脏协调；五脏失常，气血不足，则脑髓不充，脑神虚损。饮毒为阴邪，留滞脑室，阻碍气之运动，脑中清阳不升而郁闭则昏蒙眩晕，饮滞脑络，阻碍气血运行，则肢体麻木，活动不利，具体表现为拖曳步态、转身困难，四肢僵硬。

4 髓神共治，侧重不同

NPH 病因病机复杂多变，脑髓、脑神为病各具特点：脑髓病为主患者多见言语障碍、运动迟缓、走路不稳、平衡差、肢体僵硬等；脑神为病多见记忆力下降、认知障碍、淡漠、焦虑等；兼见痰饮多见头昏、不清醒感、肢体沉重等，但临床中多以相兼症状为主，故治疗时要针对疾病出现的主要症状分轻重缓急。

4.1 以脑髓病为主 髓海不足是NPH 发病的重要原因，脑髓根于肾，故脑髓损伤为主时，陈志刚多采用补肾填髓药物，本病以肾虚为本，故以补肾填髓为法，以地黄饮子和还少丹加减。“肾苦燥”，用熟地黄、山茱萸、巴戟天、黄精、肉苁蓉、枸杞子等温补药物，温而不燥，滋而不腻，徐徐图之。叶天士认为“精血有形，以草木无情之物为之补益，声气必不相应”，故用鹿角血肉有情之品温肾阳、填精血。若肢体僵硬疼痛明显，加葛根、姜黄活血通络止痛；肢体乏力、不耐久行，加牛膝、杜仲补肾壮骨、强腰膝；尿频、尿急、夜尿多，加锁阳、金樱子补肾固精缩尿。

4.2 以脑神病为主 脑神损伤为主时，当治以醒神安神，多用石菖蒲、远志化痰醒神益智，使脑气得运，气血得行，神智得益。亦要从五脏方面进行调神：《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色，入通于脾，开窍于口……其臭香。”脾藏意，香入脾，温病大家吴鞠通首重“芳香开窍”，提出芳香之品有“化秽浊而利诸窍”使邪随诸香俱散以复神明的功效，用来治疗神志病[18]，陈志刚常用陈皮、山药、白术、香附等调理脾胃，恢复脾的功能；《灵枢·淫邪发梦》云：“魂魄飞扬，使人卧不安而喜梦。”肝藏魂，肺藏魄，患者多梦、噩梦、易惊，加龙骨、牡蛎镇静安神、安魂摄魄。脑神损伤严重，夜间踢打喊叫、不自主抽动、噩梦多甚至坠床者，可加用灵芝以补心气、安五脏，茯神、首乌藤以安神定志，辅以升麻、荷叶轻清宣窍、升清阳；若记忆力下降明显，加核桃仁、益智仁；症见失眠加茯神、首乌藤等；症见淡漠、抑郁加合欢花、柴胡等。

4.3 兼以温阳化饮 “阳化气、阴成形”，NPH 表现为侧脑室扩大，脑脊液增多，与阳虚阴盛关系密切，治疗中要重视痰饮在本病中的重要角色，张仲景在《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”，温阳化饮应贯穿疾病治疗始终。饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，易损伤阳气，阳气虚则温化无力，痰饮内停，若阳气充足则饮邪始化，故在治疗中用温补药物温助阳气，开发腠理，通调水道，水精四布，向脏腑经络布散，使饮邪从肌表和小便而去。黄芪、人参甘温补气药能健脾益气，助脾运化痰饮，黄芪补气健脾，助饮温化，亦能利水，使饮邪从小便而出，并能升举清阳使清阳之气上充于脑，补益脑气，使脑脊液运行动力充足；附子、肉桂壮命门之火，脾阳根于肾阳，命门火旺则脾阳充盛；茯苓利水渗湿，共奏温阳化饮之功用。且补髓药物中亦有大量温性药物，可加大温阳力度。

随着对中医药研究的不断深入，有研究发现石菖蒲-远志能够减少Aβ 生成、抑制Tau 蛋白的过度磷酸化，从而改善患者认知[19]；黄芪对血脑屏障具有保护作用，并能抗氧化应激、延缓神经元丢失，从多角度发挥神经保护作用[20]；巴戟天能提高小鼠的学习和记忆能力[21]；黄精能抗自由基氧化和抑制神经细胞凋亡[22]，故本方从多角度发挥作用改善患者症状。

5 病案举例

患者，男，80 岁，主因“记忆下降伴行走不稳1年”于2020 年8 月27 日初诊，就诊时患者运动迟缓，蹒跚步态，步速慢，起步稍困难，平衡力差，四肢灵活性下降，腰膝酸软，困倦乏力，认知稍下降，记忆下降，反应慢，大小便尚可，夜尿1 ～2 次，无失禁，眠可，纳可，近期无明显体重质量下降。舌暗淡，苔薄，脉沉。既往体健，否认家族遗传病史。查体：计算力下降（100-7），四肢肌力肌张力尚可。辅助检查：头颅核磁示幕上脑积水，第三脑室-侧脑室扩大、圆钝。西医诊断：正常颅压脑积水；中医诊断：痴呆；证型：肾虚髓减，痰饮内停。治法：补肾益髓，温阳化饮。处方：鹿角30 g，附子6 g，肉桂4 g，熟地黄12 g，山茱萸15 g，巴戟天15 g，制何首乌10 g，肉苁蓉25 g，桃仁10 g，水蛭4 g，土鳖虫10 g，黄芪15 g，黄精15 g，石菖蒲15 g，远志12 g，茺蔚子6 g，白芷6 g，独活6 g，荷叶6 g，灵芝10 g。14 剂，日1 剂，水煎2 次服，早晚饭后分服。完善蒙特利尔认知评估量表、脑血流灌注断层显像及头颅核磁。嘱患者按时服药，调节情志，积极参加社交活动，适当进行平衡训练。

2020 年9 月10 日二诊：运动迟缓、平衡力较前稍好转，乏力稍减轻，可进行少量活动，活动时间稍长则乏力，二便调，眠可。舌暗淡，苔薄白，尺脉沉。检查：头颅核磁示脑积水，中脑导水管尚通畅，局灶性狭窄；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：23 分，脑血流灌注断层显像：双侧大脑皮质变薄，摄取功能弥漫性下降，白质和脑室相对扩大；右侧顶叶后部灌注减低，左侧顶叶、右侧颞叶、右侧基底节区和小脑右侧灌注明显减低。处方在初诊基础上附子加至12 g，肉桂6 g，黄芪25 g，鹿角60 g，加茯苓15 g，泽兰20 g，锁阳15 g。28 剂，煎服法同前。

2020 年10 月22 日三诊：精神状态良好，反应力较前快，日间困倦减轻，乏力、腰膝酸软明显改善，可进行适量活动，运动迟缓、平衡力等运动症状明显好转，步速较前增快，活动量增大，四肢活动较灵活，舌暗淡，苔薄白，脉沉弦。二诊方去独活，肉桂加至9 g，锁阳20 g，黄芪45 g，加桂枝12 g，三七4 g，怀牛膝15 g。28 剂，煎服法同前。

1 个月后随诊，诉体力同前，步态及平衡力好转，记忆力认知等较前好转，计算力（100-7）未出错。嘱患者规律服药，适当进行八段锦、太极拳等平衡训练，定期复诊。

按：患者年老，素体阳虚，脏腑功能减退，肾精亏虚，可见腰膝酸软、乏力；伎巧不能则步态蹒跚、起步困难；肾虚日久则脑髓失充；气虚不能运化水液，聚为痰饮，痰饮内停上蒙清窍，则认知下降；饮邪阻碍气机则脑气运转不灵，气机运行失常血行不畅发为血瘀，瘀血阻窍则脑神不清，故见反应慢，困倦、灵活性下降；瘀饮于停四肢经络则活动不利。治疗以补肾益髓，温阳化饮为主，兼活血化瘀，方中附子、肉桂壮命门以充脾阳；熟地黄、山茱萸、巴戟天、何首乌、肉苁蓉补肾之阴阳，使脑髓得充，脑中痰饮得化；黄芪、黄精健脾益气，助脾运化痰饮，黄芪升举清阳使清阳之气上充于脑，利水使痰饮从小便而去，黄精能补益肾精，补肾益髓；茺蔚子、水蛭、土鳖虫活血化瘀之力强，桃仁活血兼能利水，合用共奏化瘀逐饮之效；石菖蒲、远志化痰开窍、醒神益智；白芷、独活性味辛温，能行能散，散寒化湿，使痰饮之邪从肌表而去；荷叶健脾化湿、升清阳，清神明。二诊患者尺脉沉，肾阳虚，故将附子、肉桂、黄芪、鹿角加量，患者侧脑室扩大圆钝，脑脊液回流不畅，加茯苓、泽兰利水渗湿、祛瘀通络；三诊加桂枝温通经络，助阳化气，发散水湿，牛膝补肾强骨、利尿、引药下行，二者共用益气活血通经，同时使痰饮水湿从肌表小便而出。补肾益髓同时温化水饮兼活血化瘀，标本同治，共治脑积水。