推进改革创新管理促进乡村医疗卫生体系健康发展——河南省基层医疗卫生机构编制服务保障调研报告

叶春风 许 博 张维宁

基层医疗卫生机构是守护人民群众健康的第一道防线，党的二十大报告提出：“发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。”按照学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育调研工作安排，聚焦民生领域的堵点痛点，河南省委编办组成调研组开展基层医疗卫生机构编制服务保障研究，深入有代表性的市县进行了实地调研。其间，调研组与各地卫生健康、机构编制部门负责人及部分乡镇卫生院院长进行了座谈交流，并深入部分县级公立医院、乡镇卫生院和村卫生室进行实地考察，认真听取意见，查找问题症结，研究对策建议，为下一步出台政策措施，优化基层医疗卫生领域机构编制资源配置奠定了基础。

一、调研背景

基层医疗卫生机构作为直接与患者群众接触的第一线，是我国医疗卫生体系中重要的组成部分，在常见病和多发病诊疗、妇女儿童保健、老年人健康管理、慢性病防治以及重大传染病防控等方面承担着“守门人”责任。

党中央和省委对基层医疗卫生事业发展高度重视。习近平总书记在江苏省世业镇卫生院调研时强调：“没有全民健康，就没有全面小康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。”2023年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅先后印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，要求强化城乡基层医疗卫生服务网底，健全适应乡村特点、优质高效的医疗卫生体系，让广大人民群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务，为维护人民群众生命健康提供有力保障。2023年5月，河南省委书记楼阳生深入医疗卫生机构调研并主持召开座谈会，强调河南是人口大省，乡镇规模都很大，医共体建设要覆盖县乡村三级，尤其是乡镇卫生院这一级要加强。

近年来，通过采取建设县域医共体、加强基层医疗卫生人才队伍建设等举措，河南省基层医疗卫生工作取得了积极进展，基层卫生服务体系进一步完善。特别是新冠疫情发生以来，各地基层医疗卫生机构全力参与疫情防控工作，为有效遏制疫情在城乡社区的扩散和蔓延发挥了重要的基础性作用。但同时基层医疗卫生机构人才队伍薄弱、引才难留才难等突出问题也暴露出来。

二、基层医疗卫生机构基本情况

截至2022年末，河南全省共有基层医疗卫生机构77904个，其中社区卫生服务中心（站）1847个，卫生院2003个，村卫生室59858个，其他（诊所、医务室、门诊部等）14196个。目前纳入机构编制管理范围的主要是乡镇卫生院和部分社区卫生服务中心（站）。

根据机构编制数据统计，截至2023年7月，河南省基层医疗卫生机构共核定事业编制9.74万名，实有在编人员7.44万人，空编2.3万名，空编率24%。按2022年末全省常住人口9872万和相应的机构编制标准测算，编制总量基本能够达到编制标准，但编制使用效益较低。据卫生部门统计，乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）实有在岗职工14.03万人，编外聘用人员较为普遍。

三、主要做法和成效

（一） 加大机构编制保障力度。推进基层医疗卫生机构管理体制和运行机制改革，进一步规范和加强乡镇卫生院机构编制管理，制定出台《河南省乡镇卫生院机构编制管理规定（试行）》，全省以县为单位为乡镇卫生院统一核定事业编制9.7万名，实行总量控制和动态管理，严禁挤占和挪用，切实保障基层医疗卫生工作需要。

（二） 推进基层医疗卫生机构标准化建设。全面推进基层医疗卫生机构标准化建设和服务能力建设，实施《河南省基层医疗卫生机构建设三年行动计划（2020—2022年）》，对标国家规定的服务能力标准，以“优质服务基层行”活动为载体，推动基层医疗卫生机构服务能力提升。截至2022年底，全省实现乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）服务能力全面达标。

（三） 持续强化基层卫生人才队伍建设。河南省全面实施基层卫生人才工程（简称“369人才工程”），通过转岗培训、订单定向培养、全科住院医师规范化培训、基层骨干医师培训等途径，县乡特招医学生1.5万人、特岗全科医生1640人，培养培训全科医生5万余人，培养订单定向医学生3244人，在职培训9764名基层卫生骨干，在线培训15.13万人，为构建分级诊疗制度提供了坚实的人才支撑。

（四） 高质量推进紧密型县域医共体建设。全面推进优质医疗资源均衡布局，加快健全适应乡村特点、优质高效的乡村医疗卫生体系，高质量推进紧密型县域医共体建设，提质增效，扩容下沉，推动优质医疗资源公平可及。2019年，河南省共有36个县（市）被纳入全国首批县域医共体建设试点。截至2023年3月，河南省103个县（市）组建了179个紧密型医共体，县带乡、乡管村、县联市，县域整合一体、资源共享，为全国医共体建设提供了“河南方案”。

（五） 不断完善乡村医生队伍保障。建立老年村医补助制度，对连续工作10年、到龄退出的老年乡村医生按每人每月300元发放生活补助，目前全省有5.81万人享受老年村医补助。建立多途径、多形式的乡村医生全员培训机制，并将具有执业（助理）医师资格证书的乡村医生纳入“369人才工程”各项计划统筹安排。

四、调研发现的问题

（一） 基层医疗卫生机构人才“引进难、留不住”现象普遍存在。受执业环境、薪酬待遇和发展空间等限制，在权衡考虑个人发展、目标追求、生活品质等现实需求后，年轻医务人员普遍倾向将城市作为就业首选地。同时，近年来县级以上公立医院和民营医院发展迅速，不断“虹吸”基层医疗技术骨干，基层工作岗位逐渐成为年轻医务人员积累医疗工作经验、获取以及提升个人医疗执业资质的平台或跳板，一些年轻人考取执业医师资格后，一旦有上级医院抛来“橄榄枝”给出优厚条件，便离职走人。

（二） 基层医疗卫生机构“有编不补”与编外大量聘用并存。一方面，全省基层医疗机构空编率达24%，调研走访的乡镇卫生院普遍存在编制使用效率不高问题；另一方面，为满足工作需要，基层医疗机构又存在大量编外聘用人员。据调研了解，大多数乡镇卫生院均有一部分员工甚至业务骨干长期在岗不在编，受限于身份、学历、进入渠道等原因，导致“有编不能补”，编制资源的正向激励和引导作用未能有效发挥。如：某县乡镇卫生院、社区卫生服务中心共核定编制1300名，实有在编人员537人，空编763名，空编率59%，编外聘用1160人。编外聘用人员工资待遇较低，流动性大，不利于基层医疗机构的作用发挥。

（三） 部分人员在编不在岗导致编制沉积。调研中发现，一些地方基层医疗卫生机构人员被长期借调到上级医院，还有一些在编人员离职或退休后未及时办理减编手续。这些问题的存在，一方面使基层卫生人员数量减少，影响医疗卫生服务开展，另一方面也占用了基层的编制、职称评定名额，同时借调人员工资发放、养老金缴纳也给基层医疗机构造成负担。如：某镇卫生院核定编制63名，在编人员39人，其中在岗人员仅为18人，有21人或离职去外地或长期借调到上级医院。

（四） 基层医疗卫生队伍结构不合理。目前基层医疗卫生队伍“三低一高”（学历低、职称低、专业水平低、年龄偏高）现象普遍存在，全省基层医疗卫生机构在编人员中，30岁及以下人员仅占总人数的9.55%，50 岁及以上人员占26.61%，大学本科及以上人员占比仅为18.39%。在走访的部分乡镇卫生院中高级职称人员仅有1～3名。

（五） 紧密型县域医疗卫生共同体建设协同发展难。虽然省政府办公厅2020年就印发了《关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，从重塑服务体系、创新体制机制、提升服务效能、完善政策支持等方面提出了具体要求，但受诸多因素影响，目前各地医共体建设的进度、标准不一，部分地区医共体医疗资源整合度不高，更多只是形式、名义上的结合，名为“紧密”实则“松散”，全链条、全方位、全周期的医疗健康服务还未真正实现一体化。

（六） 乡村医生年龄结构老化问题较为突出。作为我国基层医疗服务体系的重要组成部分，乡村医生与所服务的村民在同一片土地上朝夕相处，相互之间知根知底，是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。由于乡村医生“半农半医”身份，他们虽从事公益性医疗卫生健康事业，但职业认同感较低，待遇保障水平相对较低，就业环境较差，多数年轻人不愿进入乡村医生行列，致使乡村医生老龄化现象较为严重，伴随而来的是老一批乡村医生退休后，村卫生室存在青黄不接现象。如：某县现有乡村医生1896名，平均年龄达52.6岁。

五、意见建议

（一） 多渠道引才留才，大力加强基层卫生人才队伍建设。继续实施农村医学生公费订单定向培养等基层卫生人才工程，加强基层全科医师能力培训，以乡情乡愁为纽带加强本土人才招聘培养，加快充实基层人才队伍。构建基层医疗卫生机构留才机制，加强医疗机构自身建设，在薪酬待遇、平台搭建、职业成长等方面下功夫，落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）要求，适当提高乡镇卫生院的中高级专业技术岗位比例，让更多基层医疗卫生工作人员真心实意在乡镇扎根工作，提升基层服务能力。

（二） 完善配套政策，积极探索破解基层技术骨干“有编难入”的新途径。建议机构编制部门以及卫健、财政、人力资源社会保障等部门，共同研究如何优化基层医务人员招聘标准和程序，根据实际情况适当放宽学历、年龄等招聘条件，将编外聘用的在岗多年基层医疗技术骨干纳入编制管理，用好用足空余编制，提高编制使用效益，充分发挥编制资源的正向激励和引导作用。

（三） 加强动态调整，优化编制资源配置。河南省现有基层医疗卫生机构人员编制是2010年由省统一核定的，近年来，随着新型城镇化发展和行政区划调整等，出现部分地区之间不均衡的现象。建议各地根据服务人口变化情况和工作实际需要，加大动态调整力度，优化编制资源配置，将编制资源向基层一线倾斜，合理分配调剂基层医疗卫生机构的人员编制，更好满足基层医疗卫生队伍建设需要。

（四） 加快标准化提升，推进紧密型县域医疗卫生共同体建设。加快基层医疗卫生机构标准化建设，推进基础设施提升、诊疗设备提升、信息管理提升、服务能力提升，实现基础设施标准化、诊疗设备数字化、综合管理信息化、服务水平同质化。同时，进一步把紧密型县域医共体建设作为提升基层医疗卫生服务能力、解决“看病难、看病贵”的主要抓手，加快内部融合，探索基层卫生人才“县管乡用、乡聘村用”，形成服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体，引导资源和患者向乡、村两级医疗卫生机构下沉。

（五） 完善激励保障，优化乡村医生队伍结构。乡村医生是农村人才队伍的重要组成部分，决定着农村公共医疗的服务水平和质量。建议完善薪酬激励和保障措施，逐步提高乡村医生收入，分类解决乡村医生养老和医疗保障问题，引导更多医学专业高校毕业生从事乡村医生工作，优化乡村医生队伍年龄和学历结构，加快造就一支技术精湛、服务优良的农村医疗卫生队伍。

（六） 加强监督检查，规范基层医疗卫生机构编制管理。加强监督检查，严禁上级医院挤占、挪用和截留基层医疗卫生机构编制以及长期借调基层医疗卫生机构在编人员；严禁在有合格医务人员来源的情况下“有编不补”；及时为离职、退休的基层医疗卫生人员办理减编手续，激活沉淀的编制资源。