基于数据挖掘的杨秉秀治疗不孕症临证思路及用药规律研究

徐慧 ，肖海鹏 ，徐莹 ，谭雅莉 ，乔江

1.湖南中医药高等专科学校，湖南 株洲 412000；2.湖南中医药高等专科学校第一附属医院，湖南 株洲 412000；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

不孕症是指女子与配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕；或曾有过妊娠，未避孕而又1年未再受孕[1]。世界卫生组织将不孕症列为影响人类生活和健康的三大主要疾病之一[2]。不孕症发病率逐年升高，目前发病率为8%～12%[3]。其病因错综复杂，为妇科常见难治病之一，严重危害育龄期女性的生殖健康。杨秉秀教授是全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖南省名中医，从事妇科临床60余年，在治疗妇科疾病方面积累了丰富的临床经验，尤其在不孕不育症的研究领域造诣颇深，疗效显著。本研究采集杨教授临床验案，通过数据挖掘技术结合专家访谈，探讨杨教授辨治不孕症的临证思路及用药规律，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

选取2010年1月－2019年1月湖南中医药大学第一附属医院杨秉秀教授专家门诊治疗的168例不孕症患者的病历，涉及处方1 186首，平均诊次7.06次。

1.2 纳入标准

①符合不孕症诊断标准[1]；②年龄20～45岁；③经杨教授诊断治疗，临床资料记录完整，至少有1次复诊，通过复诊、随访证实成功受孕的医案。

1.3 排除标准

①女性先天性生理缺陷、畸形导致不孕者；②因男方因素导致不孕者；③病历书写不完整、缺失诊疗重要信息、中药处方书写不完整者。

1.4 数据规范与录入

将纳入医案中涉及的症状、病因诊断、月经分期、方药等数据进行规范化处理。参考2020年版《中华人民共和国药典》[4]及《中药学》[5]对中药名称、性味、功效分类进行规范，如“熟地”规范为“熟地黄”，“仙灵脾”规范为“淫羊藿”，“旱莲草”规范为“墨旱莲”等；病因诊断按《不孕症诊断指南》[6]分类。采用Excel2019建立医案数据库，数据录入由专人负责，采取双人录入法，以确保数据准确性。

1.5 数据挖掘

运用SPSS Clementine12.0软件，通过频数分析筛选出高频次药物，采用Apriori算法对药物进行关联规则分析，设置最小支持度为20%、最小置信度为85%。

2 结果

2.1 病因分布情况

168例不孕症患者中单纯排卵障碍性不孕74例（44.05%），主要原因为多囊卵巢综合征、卵巢早衰、高泌乳素血症；单纯盆腔因素性不孕41例（24.40%），主要原因为输卵管因素、盆腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症；排卵障碍、盆腔多因素合并不孕53例（31.55%）。其中排卵障碍性不孕涉及处方644首，盆腔因素性不孕涉及处方542首。

2.2 用药频次和功效分类

1 186 首处方共涉及中药163味，累计频次20 358，平均每张处方17.16味药。使用频率>15%的高频中药52味，累计频次16 610，占总频次的81.59%。使用频次最高的为补虚药20味，7 071次（34.73%），均数（频次/处方总数）为5.96；其次为活血化瘀药18味，5 945次（29.20%），均数为5.01；再次为理气药7味，1 726次（8.48%），利水渗湿药2味，684次（3.36%），均数分别为1.45和0.58。结合专家访谈，杨教授使用赤芍、皂角刺、刘寄奴、石见穿、路路通主要取其活血化瘀的功效，归属于活血化瘀药；使用柴胡、合欢皮主要取其疏肝理气的功效，归属于理气药。见表1。

表1 1 186首杨秉秀治疗不孕症处方中52味高频药物功效分类（频率>15%）

2.3 不同病因不孕症支持度前20位药物及功效分类

排卵障碍性不孕支持度前20位药物中补虚药13味、活血化瘀药4味、利水渗湿药2味、理气药1味；盆腔因素性不孕支持度前20位药物中活血化瘀药8味、清热药4味、理气药3味、补虚药2味、利水渗湿药2味、解表药1味。结果见表2～表5。

表2 644首杨秉秀治疗排卵障碍性不孕处方支持度前20位药物

表5 542首杨秉秀治疗盆腔因素性不孕处方支持度前20位药物功效分类

2.4 不同病因不孕症药物关联规则分析

二联药物关联结果显示，排卵障碍性不孕的药对多为补虚药与补虚药的配伍，少部分为活血化瘀药的配伍；盆腔因素性不孕药对多为活血化瘀药与活血化瘀药、清热利湿药的配伍。可见，杨教授治疗排卵障碍性不孕重在扶正补虚，益气温阳、滋阴养血，兼活血化瘀、健脾渗湿；治疗盆腔因素性不孕重在祛邪治标，活血化瘀、清热利湿。

排卵障碍性不孕常用黄芪+党参益气，鹿角霜+菟丝子温阳，女贞子+墨旱莲滋阴，枸杞子+菟丝子、鹿角霜+枸杞子、白芍+菟丝子补肾滋阴温阳，甘草+菟丝子、山药+菟丝子、党参+鹿角霜益气健脾、补肾温阳，川芎+当归、熟地黄+当归、川芎+熟地黄、赤芍+丹参、桃仁+丹参、赤芍+桃仁养血活血，黄芪+茯苓、山药+茯苓、党参+茯苓益气健脾化湿。见表6。

表3 542首杨秉秀治疗盆腔因素性不孕处方支持度前20位药物

表6 644首杨秉秀治疗排卵障碍性不孕处方支持度前20位药对

表4 644首杨秉秀治疗排卵障碍性不孕处方支持度前20位药物功效分类

盆腔因素性不孕常用赤芍+丹参、桃仁+丹参、赤芍+桃仁、三棱+莪术、丹参+三棱、丹参+莪术活血调经、破血消癥，丹参+红藤、丹参+败酱草、赤芍+红藤、赤芍+败酱草、桃仁+红藤、桃仁+败酱草活血行瘀、清热解毒、消痈排脓，红藤+败酱草、黄芩+白芷清热解毒、消痈排脓，黄芪+丹参、黄芪+赤芍益气活血化瘀，黄芪+红藤、黄芪+败酱草益气清热解毒，薏苡仁+茯苓利水渗湿。见表7。

表7 542首杨秉秀治疗盆腔因素性不孕处方支持度前20位药对

3 讨论

3.1 种子首重调经，助孕分期调周

规律的月经是孕育的首要条件，杨教授强调种子首重调经，经水不调则不能成胎。《女科要旨》云：“妇人无子，皆由经水不调……种子之法，即在于调经之中。”高频药主要为杨教授常用的调经自拟方（促卵泡汤、助孕方、促黄体方、加味桃红四物汤）的核心药物。卵泡期治以益肾滋阴养血，常用促卵泡汤（黄芪、党参、当归、熟地黄、川芎、白芍、山药、女贞子、墨旱莲、枸杞子、菟丝子、阿胶、续断、鹿角霜、砂仁、佛手）加减治疗；排卵期治以疏肝补肾、行气通络，常用助孕方（柴胡、白芍、菟丝子、茺蔚子、紫河车、砂仁、甘草）加减；黄体期治以补肾益气温阳，常用促黄体方（黄芪、党参、山药、茯苓、女贞子、墨旱莲、枸杞子、阿胶、制何首乌、鹿角霜、淫羊藿、丹参、鸡血藤、佛手、乌药、甘草）加减；月经期活血调经，常用加味桃红四物汤（桃仁、红花、当归、熟地黄、川芎、赤芍、丹参、川牛膝、益母草、泽兰、鸡血藤、香附、乌药）因势利导，引经下行。阶段性、周期性、序贯式用药，顺应气血盈亏、阴阳消长变化的节律，适时分期调治[7]，月经按期来潮方能摄精受孕。

3.2 益气养血、补肾健脾以治其本

52味高频用药中补虚药20味，占主导地位，其中具有补肾功效的药物14味，提示正虚是不孕症发病之本，正虚之中以肾虚为主。排卵障碍性不孕支持度前20位药物中补虚药13味，具有补肾功效的药物8味，提示排卵障碍性不孕主要责之于肾虚。

女子以血为本，孕育以肾为根，高频药物包含圣愈汤、四物汤、四君子汤、八珍汤、滋血汤、二至丸、小营煎、毓麟珠、归肾丸9首方剂的核心药物，可见杨教授治疗不孕症重视益气养血、补肾健脾，精血充足，胞宫方能受孕育胎，正如《傅青主女科》所言：“夫妇人受妊，本于肾气旺也，肾旺是以摄精……精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”

杨教授常用黄芪、甘草、党参、太子参、山药益气健脾，以助气血化生，当归、熟地黄、白芍、阿胶、何首乌、枸杞子、女贞子、墨旱莲、阿胶、何首乌等养血滋阴，菟丝子、鹿角霜、淫羊藿、川续断、巴戟天、肉苁蓉等温肾助阳，达到血旺经调，精气充盛。

3.3 活血化瘀、疏肝理气、化痰祛湿、清热利湿治其标

52味高频药物中活血化瘀药18味，仅次于补虚药，再次是理气药、利水渗湿药、清热药、化痰药、化湿药。排卵障碍性不孕支持度前20位药物中有4味活血化瘀药，盆腔因素性不孕支持度前20位药物中有8味活血化瘀药。杨教授强调，瘀滞胞宫是不孕症的重要病机，寒、热、虚、实、流产、手术、经期、产后余血未净等均可导致瘀积胞宫，治疗应调畅冲任气血，先治其标，辨证治疗不同原因所致之“瘀”，如气滞血瘀用行气活血化瘀法，痰湿瘀滞用化痰除湿逐瘀法，湿热瘀阻用清热利湿散瘀法，寒凝血瘀用温经散寒祛瘀法。活血化瘀药中杨教授喜用丹参，62.98%的处方均使用丹参，因女子以血为本，一味丹参，功同四物，既可养血又可活血。

高频药物包含桃红四物汤、三棱丸、开郁种玉汤、逍遥散、二陈汤、六君子汤、泽兰汤、启宫丸8首方剂的核心药物，提示瘀血、气滞、痰湿、湿热阻滞冲任、胞宫、胞脉，导致地道不通是不孕症之标。

盆腔因素性不孕支持度前20位药物主要为杨教授自拟妇炎方（黄芪、党参、丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、红藤、败酱草、黄芩、白芷、金银花、甘草）。常用丹参、赤芍、桃仁、川芎、三棱、莪术、益母草、泽兰、血竭、水蛭等活血通络；红藤、败酱草、黄芩、白芷、金银花、虎杖、茯苓、薏苡仁等祛除瘀血湿热，消除局部瘀滞，使病灶血流通畅，促进炎症组织的消退与修复。

3.4 善用药对

排卵障碍性不孕常用20组药对均是高频单味药的配伍，其中13组为补虚药配伍。支持度最高的药对是枸杞子+菟丝子，支持度达51.681%。杨教授治疗不孕症常用子类药物，取类比象，有“以子补子、种子得子”之意。枸杞子、菟丝子是五子衍宗丸、左归丸的核心药物，菟丝子性平、味辛甘，不温不燥，益精髓、坚筋骨，为补肝、肾、脾要药，补而不峻；枸杞子味甘，入肾、肝二经，补肝益肾、强阴固精。二药相须为用，以补肾益精、阴阳并补。

针对阴阳两虚，常用枸杞子+菟丝子、鹿角霜+枸杞子；针对肾阳不足，常用鹿角霜+菟丝子；针对阴血不足，常用药对为女贞子+墨旱莲、川芎+当归、熟地黄+当归、白芍+当归，即以二至丸补肾滋阴，四物汤养血调经。

盆腔因素性不孕常用20组药对中，6组为活血化瘀药的配伍，可见瘀血是盆腔因素性不孕的重要病理因素。针对胞络瘀阻，轻则选用赤芍+丹参、桃仁+丹参、赤芍+桃仁，重则选用丹参+三棱、丹参+莪术、三棱+莪术破血逐瘀；针对气滞血瘀常用香附+丹参行气活血。薏苡仁+茯苓健脾利湿，红藤+败酱草、黄芩+白芷清热利湿，此外亦有益气药与活血化瘀药、清热药的配伍，提示盆腔因素性不孕用药需要攻补兼施。

3.5 专家访谈

与杨教授进行深度访谈，将数据挖掘的定量研究和深度访谈的定性研究结合。杨教授认为，不孕症诊治关键是明确病因，衷中参西，须结合妇科检查及相关检查，如输卵管通畅检查、B超、宫腔镜、腹腔镜、染色体、内分泌测定等[8]，分清主次矛盾，病证相参，有的放矢，以提高疗效，缩短病程。不孕症的核心病机以脾肾亏虚、气血不足为其本，瘀血、气滞、痰湿、湿热阻滞冲任、胞宫、胞脉，导致地道不通是其标。

不孕症的病因复杂，任何影响排卵、受精、着床的因素都可导致不孕，女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面[6]。

排卵障碍性不孕中以多囊卵巢综合征最为常见，其病机以脾肾亏虚为本，痰瘀互结、气滞湿阻为标，治疗一方面益气健脾补肾以长养卵子，促进卵子成熟；一方面活血化瘀、化痰祛湿、软坚消癥，攻补兼施，达到促使卵子破裂、排出的目的[9-10]。卵巢储备功能下降、卵巢早衰者，以肾精不足、阴血亏虚为主要病机，“精不足者，补之以味”，常在四二五合方基础上加龟甲胶、鹿角胶、阿胶等血肉有情之品补肾填精、滋阴养血；高泌乳素血症治疗多以丹栀逍遥散合四逆散加炒麦芽、山楂、川牛膝加减，以疏肝清热、退乳通经。

盆腔因素性不孕中以输卵管阻塞因素多见，病机主要为肝经瘀阻、胞脉壅滞，常用丹参、赤芍、桃仁、红花、路路通、皂角刺、王不留行、刘寄奴、荔枝核疏肝理气、活血化瘀、疏通胞络，排卵期加羌活、木香、牛膝之类，以促进输卵管通畅，配合中药保留灌肠、外敷，内外兼治，待胞脉畅通后，再予补肾填精，调冲以助孕育[11-13]。子宫肌瘤、子宫肌腺症治疗宗《内经》“结者散之，留者攻之”之旨，常用丹参、赤芍、桃仁、乳香、没药、三棱、莪术活血化瘀消癥；神曲、鸡内金、土贝母、刘寄奴、鳖甲、牡蛎、石见穿化痰软坚散结，配合益气养血、健脾化湿，攻补兼施，使癥瘕得消而正气不伤[14]。卵巢囊肿者常选加土茯苓、土贝母、泽兰、泽泻、路路通等除湿消痰散结。

难治性不孕症往往排卵障碍、盆腔因素等多种病因并存，证候错综复杂、虚实夹杂，临证要分清主次，一般先治其标，扫除障碍，疏通胞脉，后治其本；或攻补兼施，标本兼顾。除中药治疗外，指导患者选择恰当的受孕时机，调畅情志、调整生活方式也非常重要。

4 结语

综上，本研究通过数据挖掘结合专家访谈得出杨秉秀教授对不孕症的病性、病机、治法、临证思路及用药规律。不孕症多为本虚标实、虚实夹杂之证，本虚以脾肾亏虚、气血不足为主，标实多为瘀血、气滞、痰湿、湿热阻滞冲任、胞宫、胞脉，导致地道不通。在治法上当虚实异治，虚证者当益气养血、补肾健脾治其本；实证者当活血化瘀、疏肝理气、化痰除湿、清热利湿治其标。不同类别的不孕症治法有所不同，排卵障碍性不孕治疗偏重扶正补虚，兼活血化瘀、健脾渗湿；盆腔因素性不孕治疗偏重祛邪治标，活血化瘀、清热利湿。