类风湿关节炎合并巨大腘窝囊肿1 例报道并文献复习

曹英健，朱丰林，吴斌

1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410000；2.重庆市中医院风湿免疫科，重庆 400000

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以慢性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，主要病理改变有滑膜炎、关节软骨破坏等[1]。膝关节为RA 常累及的关节之一，局部关节软骨破坏、滑膜炎症可导致滑膜液增加，关节腔内压力增大，关节积液会流至半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊，形成腘窝囊肿[2]。研究报道，腘窝囊肿在成人人群中发生率为4%，约47.5%的RA 患者在超声检查中发现腘窝囊肿[3]。原则上无症状腘窝囊肿一般无需处理，当腘窝囊肿导致关节疼痛、活动受限时，常需要手术治疗。本文通过探讨托法替布联合甲氨蝶呤治疗1例RA 合并巨大腘窝囊肿取得良好疗效，随访3 年余未再发作，现报道如下。

1 病例资料

患者，男性，46 岁，因“反复多关节肿痛10 个月，双侧膝关节肿痛加重30d”于2019 年10 月入院。患者入院10 个月前反复双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节、踝关节肿痛，晨僵>2h，活动受限，至当地医院就诊，检查提示抗环瓜氨酸肽抗体90.3RU/ml；类风湿因子129.5RU/ml，诊断为“类风湿关节炎”，予醋酸泼尼松片、硫酸羟氯喹、柳氮磺吡啶肠溶片治疗（具体剂量不详），多关节肿痛好转。入院30d 前无明显诱因再次出现双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、双膝关节肿痛，腘窝胀痛，行走受限，双膝局部无明显皮色及皮温改变，无明显感觉异常。体格检查：双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节肿胀，压痛（+），双侧腘窝可触及一囊性肿物，质韧，压痛（-），边界清楚。

入院后完善相关检查，结合患者既往病史、症状、体征，诊断为RA 合并双膝巨大腘窝囊肿。请骨科会诊后建议行关节镜手术治疗腘窝囊肿，患者拒绝。治疗上予以甲泼尼龙（批准文号：国药准字H20020224，生产厂家：天津天药药业股份有限公司，规格：4mg/片，24 片/板）8mg 每天一次，口服、甲氨蝶呤12.5mg 每周一次，口服、羟氯喹0.2g 每天2次，口服，皮下注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普）[批准文号：国药准字S20050059，三生国健药业（上海）股份有限公司，规格：25mg 2ml 西林瓶（硼硅玻璃管制注射剂瓶装），1 支/盒]50mg 每周一次，皮下注射。局部予以双膝关节腔内及腘窝内复方倍他米松灌注治疗。患者多关节肿痛及腘窝胀痛好转出院，出院后规律用药治疗。2019 年12 月患者再次出现双膝关节疼痛、腘窝胀痛不适，活动受限，查血沉80m/h；C 反应蛋白69.2mg/L，血常规、肝肾功未见异常，调整免疫抑制方案为：甲泼尼龙8mg 每天一次，口服、甲氨蝶呤12.5mg 每周一次，口服。托法替布（批准文号：国药准字HJ20181078，生产企业：Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH，规格：5mg/片，14 片/瓶）5mg 每天2 次，口服。患者规律服药1 个月后复查炎症标志物好转，查关节超声提示腘窝囊肿减小。双膝关节疼痛、腘窝胀痛不适感明显改善，行动受限好转。近3 余年来患者长期门诊随访，甲泼尼龙逐渐减量并停药，其余免疫抑制剂方案同前，生活自理。2022 年2 月14 日患者复查左膝MRI 示腘窝囊肿已消失，查血常规、肝肾功能、血沉和C 反应蛋白未见明显异常，随访至今双侧腘窝囊肿未再复发。

2 讨论

腘窝囊肿是一种膝关节周围常见的囊性病变。成人腘窝囊肿多为继发性，其形成与关节内病变的存在密切相关，膝关节软骨损伤以及任何导致严重和持续性关节积液的病理变化如类风湿关节炎、骨关节炎、半月板损伤、游离体形成均可导致腘窝囊肿的发生[5]。类风湿关节炎是常见的与腘窝囊肿相关的疾病之一[5-6]，当病变累及膝关节导致滑膜增生、关节软骨破坏时，膝关节内滑液增多，关节腔的压力异常增高，膝关节囊腔与腓肠肌-半膜肌滑囊通过具有单向阀门样功能的横孔相通，导致滑液从关节间隙单向流动到囊内，滑囊增大而形成腘窝囊肿[7]。腘窝囊肿通常无症状，当囊肿增大时可出现膝关节后方疼痛，腘窝区域憋胀感，膝关节功能障碍，查体腘窝部可触及肿物，表面光滑，无明显压痛，可通过超声及MRI 来诊断[7-8]。

无症状腘窝囊肿常可自愈或许多年无进展，一般无需处理。当腘窝囊肿患者出现膝关节疼痛、活动受限等症状后，根据病因及病理情况，可采用保守治疗和手术治疗。保守治疗如关节积液抽吸、关节内注射、超声引导下的囊肿抽吸和囊内注射等操作较为简单，在腘窝囊肿治疗中有一定作用，但不能解除其产生病因，无法充分缓解症状。

手术治疗在腘窝囊肿中应用广泛[9]，可分为传统开放手术及关节镜手术。传统手术方式切除了囊肿的囊壁，但并未处理而形成腘窝囊肿的单向阀门机制和关节内的病变，术后滑膜积液可继续向外渗出，随着压力的增加，易导致腘窝囊肿复发[10]。相对传统手术，关节镜手术的治疗有效率更高[11]。姚越峰等[12]通过关节镜下活瓣切除内引流结合囊壁切除术治疗腘窝囊肿，治疗有效率达93.75%，但研究表明在关节积液产生没有控制时，单独关节镜手术并不能解决有症状的腘窝囊肿[13]。

腘窝囊肿为膝关节内病变的一个症状表现，RA合并腘窝囊肿后疾病总病程延长，行走受限更明显，疾病活动评分更高，增加了治疗难度[2]，应针对根本病因进行治疗。本例患者拒绝手术治疗，在使用甲氨蝶呤联合益赛普及药物注入治疗无效情况下，将益赛普替换为托法替布后患者腘窝囊肿控制情况较好，提供了治疗RA 合并腘窝囊肿的一种思路。

甲氨蝶呤联合托法替布可控制RA 的滑膜炎，减少滑膜积液生成。甲氨蝶呤是治疗RA 的基础用药[15]，对叶酸代谢具有抑制作用，能将叶酸代谢过程中的关键酶阻断，并使嘌呤生成减少，起到免疫抑制及抗风湿作用，但临床使用中存在应答不足、疗效欠佳的情况。托法替布为口服生物DMARDs，可抑制JAK-STAT 信号转导通路，通过与JAK3 和JAK1 的ATP 结合位点相作用，阻断JAK 途径，抑制激酶的磷酸化，从而减少各类促炎因子的产生，控制滑膜炎症。患者应用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白联合甲氨蝶呤治疗，腘窝囊肿无明显改变。注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白是通过阻断肿瘤坏死因子α 与其受体结合来降低其活性从而起到抗炎作用，相较而言，托法替布可阻断JAK/STAT 信号通路，可以减少下游多种炎症因子的合成。

托法替布可控制关节软骨破坏，减少炎症因子生成。人体中的骨骼在其一生中不断经历骨重塑，这是破骨细胞将骨吸收到受损骨组织和成骨细胞形成新骨的过程。RA 中，免疫细胞浸润和滑膜炎症可释放大量促炎细胞因子，介导骨丢失，JAK/STA 通路在骨破坏过程中起着至关重要的作用。托法替布以剂量依赖性方式阻断JAK 和STAT 磷酸化，以减轻软骨破坏，减少炎症因子合成。在一项完整的队列研究中提示托法替布可显著抑制骨丢失。另一项研究表明，与甲氨蝶呤单药治疗相比，使用托法替布组的关节腐蚀性损伤较少，托法替布治疗可早期减轻炎症。继发性腘窝囊肿与关节内病变的存在密切相关，可以通过单独解决关节内病理学来治疗，甲氨蝶呤联合托法替布可有效控制滑膜炎和关节软骨破坏，减少关节积液，可用于治疗RA 合并腘窝囊肿。

综上，本例RA 合并巨大腘窝囊肿患者在常规治疗基础上，关节内药物注入治疗无效情况下，加用托法替布后腘窝囊肿控制情况较好，长期随访也未复发，提示了托法替布联合甲氨蝶呤可能是RA 合并腘窝囊肿治疗方法之一。