有晶状体眼后房型人工晶体植入术后拱高的变化及影响因素

刘怡，张淼，严宗辉

1.暨南大学第二临床医学院眼科，广东深圳 518040；2.暨南大学附属深圳眼科医院，广东深圳 518040

眼内屈光手术典型术式为有晶状体眼后房型人工晶状体（posterior chamber phakic implantable collamer lens，ICL）植入术，因其具备安全性、可逆性、稳定性、高度可预测性、良好的视觉质量等优势广泛应用于临床。拱高是指ICL 晶体光学区后表面中央至自然晶状体前表面的垂直距离，是评价ICL植入术后安全性的重要指标之一。理想的拱高范围是250～750μm，研究表明，拱高过低会导致ICL 晶体与自然晶状体机械接触，ICL 晶体与自然晶状体之间房水流通受阻，引起晶状体前囊下浑浊导致白内障[1]；而拱高过高可能会导致ICL 晶体与虹膜机械摩擦，引起虹膜色素播散、瞳孔阻滞、房角狭窄或关闭，导致继发性青光眼[2]。临床上大部分患者术后可以获得理想的拱高，然而仍有少部分患者因术后拱高异常需行二次手术。本文将对ICL 植入术后拱高的变化及影响因素进行系统分析。

1 ICL 术后拱高的安全范围

Gonvers 等[3]进行一项长达平均为21.8 个月的前瞻性研究，共纳入植入型号为ICL V3 或V4 的中高度近视患者75 眼，其中20 眼出现前囊下白内障（anterior subcapsular cataract，ASCC），其中央拱高均≤90μm，研究者提出当中央拱高>90μm 时可以保护自然晶状体发生ASCC，且建议安全的中央拱高下限为150μm，以避免ICL 晶体与自然晶状体接触。Schmidinger 等[4]对植入V4 晶体及更早型晶体的患者128 眼进行长期随访，发现22 眼出现ASCC，其平均拱高为（216±104）μm。该研究指出拱高每年平均下降约28μm，晶状体平均每年增厚约20μm，与拱高下降幅度相似，因此建议中央拱高应>230μm。另一项研究认为安全的拱高范围为100～1000μm[5]。Rayner 等[6]建议拱高下限为50μm（仅有可见的间隙），而拱高无特定的上限，只要前房角的结构和功能保持正常即可。Guber 等[1]对行ICL V4 植入术的患者133 只眼进行长达10 年的随访研究，认为中央拱高随着时间的推移逐渐下降，为保持足够的中央拱高至10 年以上，术后初始中央拱高应大于550μm。由此可见，既往研究对拱高的安全范围存在较大差异，但大部分研究认为理想的拱高范围为250～750μm，为避免术后出现相应并发症，在ICL晶体与自然晶状体不接触的前提下，拱高的下限应为50μm；在前房角的结构和功能均正常的前提下，无特定的上限。在临床工作中，对于术后拱高过高或过低的患者，仅有少部分因拱高异常出现相应并发症，说明拱高异常只是术后并发症的危险因素。当术后拱高超出安全范围时，可持续性观察拱高的动态变化，结合患者自身眼部结构及功能是否改变来评估发生术后并发症的风险，尽量避免二次手术对患者造成进一步损伤。

2 测量仪器对术后拱高的影响

不同仪器测量拱高的数值将产生一定差异，临床上测量术后中央拱高常用的方法主要有超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）、三维眼前节全景分析仪（Pentacam 角膜地形图）和眼前节光学相干断层成像技术（anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）。UBM 利用超高频超声获得高分辨率的图像，可清晰显示眼前节结构的解剖关系，充分显示人工晶体与自然晶状体之间的距离，但UBM 是接触性检查，存在损伤角膜上皮、感染等风险，不适用于术后早期检查。Pentacam和 AS-OCT 均为非接触式检查。Pentacam 采用Scheimpflug 技术进行断层扫描和三维分析，可测量眼前节组织及术后拱高的相关数值；AS-OCT 主要运用840nm 低相干光学断层扫描技术获取横断面图像，其分辨率高达5μm，可以清晰显示眼前节结构，精准测量术后拱高，具有操作简便、成像速度快等显著特点。Wan 等[7]认为，上述3 种测量方法可重复性强，AS-OCT 的测量的拱高值显著高于UBM，而Pentacam 测量拱高的值显著低于UBM。董晶等[8]提出术后拱高是一个动态变化的范围，证实使用Pentacam 测量出的拱高偏低，相当于强光下的拱高，使用前节OCT 测量出的拱高与自然状态下的拱高接近。因此，当术后拱高偏低时，应选择Pentacam 测量的结果，以保证ICL 晶体在强光下不与自然晶状体接触，避免形成ASCC；对于术后拱高偏高的患者，应参考前节OCT 测量的拱高值，以确保在较高的拱高下房角保持开放，避免导致继发性青光眼。

3 拱高的变化

关于拱高的早期变化，Chen等[9]对38眼植入ICL V4 和39 眼植入ICL V4c 人工晶体的患者进行前瞻性研究，发现与术后1d 比较，术后1 周和术后1 个月的拱高均上升，植入ICL V4 和ICL V4c 两组不同型号在相同时间点之间拱高无明显差异。关于拱高的中期变化，徐婧等[10]认为，拱高在1 年内随时间推移呈逐渐下降趋势。关于拱高的长期变化，Alfonso等[11]对于植入ICL V4 患者964 眼进行73 个月的随访显示，拱高随着时间推移持续性下降，在前6 个月内下降幅度最大，其下降幅度随时间推移逐渐减缓，36 个月之后拱高趋于平稳，每月平均下降约2μm，且认为术后初始拱高越大，随时间下降幅度越明显。Chen 等[12]对植入ICL V4c 患者83 眼进行长达5 年随访发现，拱高在术后5 年内呈现下降趋势，平均速率约20μm/年。Moya 等[13]对植入ICL V3 或ICL V4 的患者144 眼进行12 年的随访研究发现，ICL术后中央拱高从术后第1 天（444±20）μm 下降至12年后的（272±157）μm，差异有统计学意义（P<0.05）。目前对于拱高变化的机制尚无明确定论，早期拱高增加可能与黏弹剂清除不彻底和散瞳药物影响相关。术后中长期拱高呈下降趋势可能是因为ICL 晶体相对位置的改变，术后早期ICL 晶体的襻可能由睫状体支撑而不在睫状沟内，随着时间增加瞳孔不断发生调节，使ICL 晶体逐渐固定于睫状沟之间，引起拱高下降；另一种原因可能是前房深度随年龄的增长而降低，自然晶状体厚度随年龄增加逐渐增厚，使ICL 晶体推向前房，造成拱高下降。拱高的变化机制可能是多种因素综合作用的结果，其具体变化机制有待进一步研究验证。总体而言，ICL 术后拱高随着时间的延长呈现下降的趋势，术后时间越长，拱高变化幅度越小，并逐渐趋于平稳。各研究者术后随访中未发生相关并发症，仍需更长期的随访来验证术后拱高变化的安全性和稳定性。

4 ICL 术后拱高的影响因素

4.1 ICL 直径

ICL 直径是评价ICL 术后拱高大小的关键因素。当选择的ICL 直径越大，术后拱高越高，反之选择的ICL 直径越小，术后拱高越低。目前新型带中央孔型的ICL 直径大小为12.1、12.6、13.2 和13.7mm。传统方法选择ICL 尺寸是通过按照STAAR 公司推荐使用的白到白距离（white-to-white，WTW）和前房深度（anterior chamber depth，ACD）共同决定。Nakamura 等[14]在ICL 植入术前使用AS-OCT 测量晶状体矢高（crystalline lens rise，CLR）、前方宽度（anterior chamber width，ACW）等眼前节参数。ACW 定义为鼻侧和颞侧巩膜突之间的距离；CLR 定义为晶状体前表面与角隐窝线连线的垂直距离。此项研究以最佳ICL 尺寸为因变量进行逐步多元回归分析得到NK 公式，并对植入ICL 的35 眼进行NK公式验证，认为NK 公式预测拱高的精确度高于STAAR 推荐的传统公式。Igarashi 等[15]使用AS-OCT测量角到角距离（angle-to-angle，ATA）和白到白距离（white-to-white，WTW）等眼前节参数，提出KS公式，认为KS 公式可以预测大部分ICL 术后拱高。厉斌等[16]发现CASIA OCT 的NK 公式可以相对准确地预测术后拱高实际值。同样的测量方法，不同的计算公式推荐选择的ICL 尺寸不同，导致术后拱高存在差异，综合各研究发现由NK 公式选择的ICL尺寸得到的术后拱高精确性更高。

4.2 前房深度

前房深度是ICL 术后拱高的独立影响因素，与术后拱高呈正相关。郭慧青等[17]对ICL 植入术后患者进行6 个月的随访研究，发现术前测量的前房深度每变化1mm，可使拱高发生16μm 的变化；术前测量的WTW 每改变1mm，可使拱高产生0.238mm的变化。邹泉等[18]发现术后患眼的拱高与前房深度呈正相关。Qi 等[19]研究发现前房深度<3.1mm 且晶状体矢高<5.1mm 的患者术后拱高显著减少（P<0.001）。

4.3 晶状体矢高

晶状体矢高是指水平虹膜角膜夹角连线与晶状体前顶点间的垂直距离。王静等[20]对植入ICL V4c患者80 眼研究发现，晶状体矢高和术后拱高呈明显的负相关，结合晶状体矢高选择晶状体矢高尺寸有助于获得合适的拱高。Cerpa 等[21]对260 例患者进行研究，提出较高的晶状体矢高是发生低拱高的主要危险因素。基于AS-OCT 成像的两个拱高预测公式预测晶状体矢高每增加 100μm，拱高将减少37～40μm[14-22]。综上，晶状体矢高与术后拱高呈负相关关系。

4.4 睫状沟直径

睫状沟直径（sulcus to sulcus，STS）是指两侧睫状沟之间的水平间距，通常使用UBM 测量2 次以上取其平均值，植入的ICL 晶体位于虹膜与自然晶状体之间，其两端的襻固定于睫状沟内，以维持ICL晶体在眼内的稳定性。Lim 等[23]对植入ICL 晶体的患者129 眼进行逐步多元回归分析，并预测术后拱高（mm）=497.63×（ICL 直径-STS）+202.66×ICL直径-10.03×年龄（岁）+30.14×K（D）-2997.73，其中K 值为平均角膜曲率。相关学者认为睫状沟为竖椭圆结构，垂直睫状沟直径明显大于水平睫状沟直径[18]。睫状沟的特殊结构有助于指导行ICL 植入术时调整ICL 晶体，放置于睫状沟之间，当术后拱高过高或过低时，可根据睫状沟直径的不同对ICL 晶体进行位置的调整，避免二期行ICL 晶体置换术。

4.5 角到角距离

角到角距离是指水平位前房角间的距离，王晓瑛等[24]研究发现，使用 Visante OCT 测量的角到角距离比IOL Master 测量的WTW 大（0.21±0.19）mm，在测量眼前段结构时，应用Visante OCT 相比IOL Master 更安全、更简单、可靠性更好。Igarashi 等[15]认为，相对于传统的白到白距离而言，AS-OCT 测量的ATA是计算ICL尺寸的一个更好的参数，认为ATA是术后拱高的更重要预测因子。

综上所述，ICL 术后拱高随着时间的延长呈现下降的趋势，早期拱高先升高后下降；中期拱高呈下降趋势；长期拱高呈现轻微下降趋势，逐渐趋于平稳。但是目前拱高变化的具体机制仍不明确，有待进一步研究。同一患者选择不同的仪器测量出的拱高大小存在差别，3 种常用测量方式得出的术后拱高值比较：AS-OCT>UBM>Pentacam，应根据患者实际拱高情况选择合适的测量仪器，拱高偏低者应选择Pentacam 测量，拱高偏高者应参考前节OCT 测量。多种因素共同影响ICL 术后拱高的大小，其中决定性因素是ICL 直径和前房深度。ICL 直径的选择除了依据WTW 和前房深度之外，还有必要参考STS、CLR 和ATA 等参数，术前精准测量各项眼前节参数至关重要，应当综合参考多因素选择合适的ICL 直径，以获得理想的拱高，避免术后相关并发症。