《景岳全书》教学的难点与重点*

2023-04-16朱宇袁媛韩捷※

中国中医药现代远程教育 2023年7期

关键词：张景岳景岳全书脉象

朱宇袁媛韩捷※

（1.河南中医药大学硕士研究生2020 级，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院消化科，河南郑州 450000）

《景岳全书》为明代著名医家张景岳的代表作，在中医经典著作中占有重要地位。笔者在跟随导师做助教时，教授硕士研究生期间将《景岳全书》作为重要的教授科目，使学生领会张景岳的学术思想，现将《景岳全书》教授过程中的难点与重点分述如下。

1 问诊

张景岳详细论述了中医内科学中重要的十问歌内容，现将重点分述如下[1]。

1.1 问寒热（1）凡内伤发热者，多属阴虚；（2）凡怒气七情伤肝伤脏而出现内热者，总属真阴不足，邪火易炽，属阴虚；（3）凡劳倦伤脾而发热者，以脾阴不足，故易于伤，也属阴虚。

1.2 问渴凡病人问其渴不渴，曰口渴。问其欲喝汤否，曰不欲喝。属真阴内亏，无邪火。

概括张景岳问寒热及问渴内容，总属阴虚见证为多。

1.3 问汗（1）凡温暑等证，有因邪而作汗者，有虽汗而邪未去者，属表证也；（2）表邪未除者，在外则连经络，故头身或有疼痛，在内则连脏腑，故胸膈或生躁烦。概括张景岳问汗内容，区别属表证与里证不同。

1.4 问头身（1）凡阴虚头痛者，发作无定时，此为里证，宜补法；（2）头痛属里者，多因于火；（3）身痛之甚者，若感寒作痛者，属表邪也。概括张景岳问头身内容，亦区分表里及有火无火之分。

1.5 问二便（1）凡大便热结而腹中坚满者，属有余之邪，用通法。（2）若新近大便不甚干结，全无胀意，不是阳明实邪，考虑阴虚与血虚。（3）凡小便，见其黄，便谓是火，而不知人逢劳倦，小便也黄；焦思多虑，小便也黄。概括张景岳问二便内容，要注意“可通”“不可通”及“小便火”的各种原因。

1.6 问饮食（1）问饮食者，一可察胃口之清浊，二可察脏腑之阴阳。（2）诸病得食稍安者，必是虚证；得食更甚者，或虚证或实证。

1.7 问胸腹（1）胸腹胀满，不可用补法；不胀不满，不可用攻法，此大法也。（2）重者胀塞中满，此实邪也，不得不攻。（3）轻者似胀非胀，中空无物，乃痞气耳，非真满也。脾虚不运化所致。概括张景岳问饮食及胸腹，均要区分实证与虚证、攻法与补法的不同。

2 脉象探微

张景岳也对脉象有详尽的论述，重点如下。

2.1 重点脉象

2.1.1 浮脉举之有余，按之不足。浮大为伤风，浮紧为伤寒，浮滑为宿食，浮缓为湿滞，浮芤为失血，浮数为风热，浮洪为狂躁。

2.1.2 沉脉轻举不见，重取乃得。为寒，为水，为气，为郁，为停饮，为癥瘕，为胀实，为洞泄。沉细为少气，为寒饮，为胃中冷，为腰脚痛，为癖；沉迟为痼冷，为精寒；沉滑为宿食，为伏痰；沉伏为胸腹痛；沉数为热；沉弦、沉紧为心腹痛、小肠痛。

2.1.3 迟脉不及四至者皆是也。为寒，为虚。浮而迟者内气虚；沉而迟者表气虚。迟在上，则气不化精；迟在下，则精不化气。

2.1.4 数脉五至六至以上，凡急疾紧促之属，皆其类也。为寒热，为虚劳，为外邪，为痈疮。滑数、洪数者多热；涩数、细数者多寒。暴数者多为外邪；久数者必虚损。

2.1.5 洪脉大而实也，举按皆有余。为血气燔灼，大热之候。浮洪为表热；沉洪为里热；洪大至极，即阴阳离决。

2.1.6 微脉纤细无神，柔弱之极，是为阴脉。乃血气俱虚之候。为畏寒，为恐惧，为怯弱，为少气，为中寒，为胀满，为泄泻，为虚汗。

2.1.7 滑脉往来流利，如盘走珠。为痰逆，为食滞，为呕吐，为满闷。滑大、滑数为内热，上为心肺、头目、咽喉之热；下为小肠、膀胱、二便之热。

2.1.8 涩脉往来艰涩，如刀刮竹。凡虚细微迟之属，为血气俱虚之候。为少气，为烦扰，为痹病，为拘挛。

2.1.9 弦脉按之不移，硬如弓弦。为气逆，为邪胜，为肝强，为脾弱，为痰饮，为宿食，为虚劳，为疼痛。

2.2 脉象难点脉象有胃神根之说，因此其难点在于胃气和逆顺。

2.2.1 胃气解故凡诊脉者，无论浮沉迟数，但于邪脉中，得兼软滑徐和之象者，便是五脏中仍有胃气，病无大碍。脉象初急后缓者，胃气恢复；脉象初缓后急者，胃气将去。

2.2.2 逆顺（1）凡实证，脉必有力有神，如微涩细弱不应手指者，病情凶险；（2）凡急促起病脉来浮洪数实者为顺，久病脉来微缓软弱者为顺。若新病而沉微细弱，久病而浮洪数实者，皆为凶险之脉[2]。

3 表里寒热虚实辨证

表里寒热虚实辨证看似普通简单，但也可管窥张景岳学术思想，我们梳理一下张景岳表里寒热虚实的重点[3]。

3.1 表证篇（1）寒邪在表者，必身热无汗，以邪闭皮毛也；（2）寒邪客于经络，必身体疼痛，或拘急而酸者，血气不利也。概括张景岳论表证，与张仲景论“伤寒”颇为神似，均为身热无汗，身体疼痛，为外邪闭滞经络而成。

3.2 里证篇（1）见呕恶口苦，或心胸满闷不食，乃表邪传至胸中，渐入于里也。（2）烦躁不眠，干渴谵语，腹痛自利，皆邪入于里也。（3）腹胀喘满，大便结硬，潮热斑黄，脉滑而实者，阳明腑实之证。（4）酒湿伤阴，热且烦满者，湿热为病也。用清泄之法；酒湿伤阳，腹痛泄利呕恶者，寒湿之病也，用温补法。概括张景岳论里证，与现代临床里证颇为契合。均有表邪入里，阳明腑实，酒热客胃等因素，对现代治疗仍具有借鉴意义。

3.3 虚实篇（1）里实者，或为胀为痛，或为痞为坚，或为闭为结，或为喘为满，或懊恼不宁，或躁烦不眠，或气血积聚，结聚腹中不散，或寒邪热毒深留脏腑之间。（2）阳实者，为多热恶热；阴实者，为痛结而寒；气实者，气必喘促而声色壮厉；血实者，血必凝聚而且痛且坚。概括张景岳论虚实，颇为详细，分为里实、阳实、阴实、气实等，对临床有指导意义。

3.4 寒热篇（1）热在表者，为发热头痛，为诸痛疮疡；（2）热在里者，为瞀闷胀满，为烦渴喘结，或气急叫吼，或躁扰狂越；（3）热在上者，为头痛目赤，为喉疮牙痛，为诸逆冲上，为喜冷舌黑；（4）热在下者，为腰足肿痛，为二便秘涩，或溲混便赤；（5）寒在表者，为憎寒，为身冷，为浮肿，为四肢寒厥；（6）寒在里者，为恶心呕吐，为恶寒喜热；（7）寒在上者，为吞酸，为膈噎，为饮食不化，为嗳腐胀哕；（8）寒在下者，为清浊不分，为骛溏痛泄，为膝寒足冷。概括张景岳论寒热，部位拿捏得很准确，上下表里均有不同的表现。

4 火证

张景岳非常重视火证，不仅有实火虚火之分，还注重五志之火，同时和七方八略的寒略相结合，善用抽薪饮和徙薪饮针对不同的火证[4]。

4.1 五脏之火肺热则鼻干，甚则鼻涕出；肝热则目眵浓；心热则言笑多；脾热则善饥善渴；肾热则小水热痛。

4.2 五志之火人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐，是即所谓五志也。此五志之化由乎五脏，而五脏之化由乎五行。故在心为喜，心主火也；在肝为怒，肝主木也；在脾为思，脾主土也；在肺为忧，肺主金也；在肾为恐，肾主水也。

4.3 五志所伤但见其憔悴日增，未见其俱为热病也。即因志动火者，非曰必无，但伤气者十之九，动火者十之一，又岂五志皆能动火乎！而矧以怒动肝气者，最易伤脾，脾伤者，不可以言火也。

4.4 抽薪饮治诸凡火炽盛而不宜补者。黄芩、石斛、木通、栀子、黄柏、枳壳、泽泻、甘草。

4.5 徙薪饮治三焦凡火，一切内热，渐觉而未甚者。陈皮、黄芩、麦冬、白芍、黄柏、茯苓、牡丹皮。

概括张景岳论火证，特别强调五志之火，目前也是临床见到最多的火，抽薪饮和徙薪饮分别针对实火与内火之人，可说概括了所有“火邪”之人。

5 虚损

张景岳善于虚实辨证，对虚损论述颇详。下面梳理一下虚损重点，包括虚损病源、虚损证候、虚损论治，并和七方八略中的补略相结合，运用七福饮等辨证治疗[5]。

5.1 论虚损病源（1）凡劳伤虚损，五脏各有所主，而惟心脏最多。五脏之神皆禀于心，故忧生于心，肺必应之，忧之不已，而戚戚幽幽，则阳气日索，营卫日消，劳伤及肺。（2）思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。凡此为病，脾气结则为噎膈，为呕吐，而饮食不能运，食不运则血气日消，肌肉日削，精神日减，四肢不为用，而生胀满泄泻等证，此伤心脾之阳也。（3）七情伤肾，恐亦居多，盖恐畏在心，肾则受之，故经曰：恐伤肾。又曰：恐则精却。（4）怒生于心，肝必应之，愤怒不知节制，伤在肝。

5.2 论虚损证候（1）劳嗽、喑哑声不能出，或喘急气促者，此肺脏之败也。（2）劳损肌肉脱尽者，此脾脏之败也。（3）病虚损者，多有筋骨疼痛，此肝脏之败也。（4）劳损既久，再及大便，泄泻不能禁止者，此肾脏之败也。

5.3 七福饮气血俱虚，心脾为甚。人参、熟地黄、当归、白术、炙甘草、酸枣仁、远志。

张景岳从虚损病源、虚损证候、七情所伤等论述虚证，很详细，现代临床虚者一二，实者七八，但虚证往往不容易见效，可参照张景岳虚证论述。

七福饮临床用于手术后、素体脾虚者，或阳虚的患者，可起到立竿见影的效果。笔者在临床经典查房对虚损病证重点推荐的就是七福饮。