去骨瓣减压联合颅内压监测下脑室外引流治疗重症高血压脑出血9例

余 超，屈星怡，许鹏亮，熊鹏举，周育宏

高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)多见于中老年人，是高血压病的常见并发症，具有病情严重、发展迅速，高致死、致残率等特点，患者发病后颅内压(intracranial pressure，ICP)急剧升高，部分患者脑内血肿破入脑室，加重病情。开颅术后患者颅内压变化情况不易掌握，难以判断病情，而颅内压的变化会直接影响治疗效果[1]。我院神经外科2019-01至2022-05收治HICH并发脑疝9例，均采用开颅清除脑内血肿，置入脑室内颅压监护探头并去骨瓣减压，术后在颅内压持续监测下引流脑室液，控制颅内压在相对稳定的状态，取得较好治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 9例中，男6例，女3例，年龄41～67岁，平均59.7岁，既往均有高血压病史。入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)5～7分，9例均出现颞叶钩回疝，1侧瞳孔散大，对光反射消失。所有患者在急诊科行CT及CTA检查，排除动脉瘤及瘤卒中，单纯基底节区脑出血3例，脑内血肿并破入脑室6例，脑内血肿量超过40 ml，中线结构移位超过1.5 cm。

1.2 手术方法 开颅在显微镜下清除血肿并去骨瓣减压，置入脑室内颅压监护探头，根据术中脑组织塌陷程度判断并采取不同的置管方式：脑组织塌陷良好(脑组织与骨窗间距大于1 cm)或脑组织平骨窗，采取对侧脑室前角穿刺置入脑室内颅压监护探头；脑组织凸出于骨窗，则行手术侧改良Paine点穿刺置入脑室内颅压探头，引流管均做一皮下隧道，距离手术切口3～4 cm穿出后接无菌引流袋。

1.3 颅内压监测及治疗 术后使用美国强生公司的颅压监护仪进行持续监测颅压。常规给予镇痛、镇静，控制血压，根据平均动脉压及ICP，确保脑灌注压，预防脑梗死。一般引流管高度置于距离外耳道平面上方15 cm，并根据ICP监测值调整高度和引流量。ICP<5 mmHg时，抬高引流管高度，减少引流量，避免过度引流致颅内压过低后颅内再出血或再灌注、脑水肿加剧，诱发脑疝或出现反常性脑疝[2]；ICP在5 ～20 mmHg给予开放脑室引流管释放脑脊液，抬高床头，加强呼吸道管理(改善通气+防治肺部感染)，控制体温，加强镇痛、镇静等治疗；ICP>20 mmHg时，加用20%甘露醇脱水，必要时联合呋塞米、白蛋白、3%氯化钠脱水治疗，并适当降低脑室引流管高度，加大脑脊液引流量，但不超过300 ml/d；如ICP持续高于30 mmHg，脱水治疗效果欠佳，立即复查CT，如果有迟发出血，则手术治疗，若无迟发出血，则加大脱水强度。脑室积血明显的患者，术后第1天开始脑室内注射尿激酶5万U，夹闭30 min后开放引流管。

1.4 结果 颅内压监测8～14 d，平均13.1 d，无脑室探头置入导致的颅内大出血，无颅内感染。通过释放脑脊液，2例术后未使用甘露醇，1例使用甘露醇(375 ml/d)脱水。1例术后ICP短时间上升至30 mmHg，脱水效果欠佳，复查CT提示术区硬膜外血肿，立即开颅手术治疗，发现颞肌内血肿，予以清除，术前未出现脑疝。出院时9例意识均恢复，GCS评分12～15分。术后随访6个月，根据格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)，5分恢复良好2例，4分轻度残疾5例，3分重度残疾2例。

2 讨 论

HICH是急性脑出血疾病的一种，可直接破坏脑组织，产生占位效应，造成血肿周边脑组织缺血，血肿量大时可引起脑疝，导致脑干受压，危及患者生命，并在血肿凝结和液化分解的过程中产生凝血酶、血红蛋白分解产物和血浆蛋白等代谢产物，对神经组织产生毒性，引起神经细胞逐渐失衡坏死[3]，也是继发性神经脑水肿形成的主要原因[4]。因此，出现脑疝的HICH患者主要采取手术治疗清除血肿，并去除骨瓣降低ICP，防止血肿进一步损害神经组织。但部分患者术后脑水肿未缓解且颅内压持续增大，需要脱水剂缓解水肿症状，但脱水剂的副作用是对肾功能产生不良影响，预后不理想，故可探寻其他方式以降低颅内压[5-7]。

成人颅腔容积正常为1400～1500 ml，内容物为脑组织、血液和脑脊液，其中脑组织体积占75%～95%，几乎不可被压缩；血液容量2%～11%，变动较大；脑脊液150 ml，占10%[8]。因此，ICP与脑组织、脑脊液和脑内血流量都有关系，脑脊液在很大程度上影响ICP，而侧脑室外引流术就是一种将脑脊液引流出体外，从而降低颅内压的有效治疗方式[9]。

2.1 精确显示颅压，避免脑疝 使用脑室外引流(external ventricular drain，EVD)进行颅内压监测被认为是金标准，其准确性高，还可通过脑脊液(cerebro spinal fluid，CSF)引流达到治疗目的[10]。一般认为，ICP进行干预的临界值是20 mmHg[8]，因此我科根据ICP监测数据，通过适当释放CSF使ICP保持在20 mmHg以下，本研究有2例在病程中未使用脱水药物，另有1例仅少量使用甘露醇脱水治疗。1例在ICP监测数值升高，脱水效果欠佳，复查CT提示颅内迟发血肿，此时患者生命体征未出现明显变化，无瞳孔散大，说明ICP监测在生命体征及GCS评分未发生变化之前就能提前反映出已存在的颅内高压[11]，避免了再次出现脑疝。

2.2 减少脱水药物用量，避免肾功能损伤 动态连续ICP监测通常被认为是脱水药物合理使用的重要科学依据[12]。不使用ICP监测时，医师只能根据临床症状变化使用甘露醇等药物，遵循常规剂量和周期，可能会导致脑水肿加重[13,14]，且脱水药物过多或频繁使用可导致血液浓缩引发大面积脑梗死或肾功能损害[15]。HICH患者受炎症，手术、药物等因素的影响，易发生急性肾损伤[16]，若不能控制甘露醇的剂量，会加重肾损伤，影响预后[17]。脑出血术后患者血压高，波动大，易再出血，笔者在术后1 d给予患者深度镇静，根据ICP监测引流CSF，使用脱水药物，尽量控制血压稳定，本研究患者使用甘露醇剂量及时长较以往未用颅压监测的患者明显减少，且2例术后未使用脱水药物，9例均未出现肾功能损害。

2.3 穿刺安全 脑疝患者因血肿压迫或脑肿胀导致脑室额角变小，脑室穿刺困难[18]，反复穿刺易出血，且浪费时间，因此笔者先开颅清除血肿，根据术中情况选择对侧脑室前角或同侧改良Paine点穿刺置入脑室探头，均成功，术后引流通畅。本研究无穿刺导致出血患者。

2.4 引流血肿，减少继发性损伤 部分HICH血肿破入脑室，血肿凝结，堵塞CSF循环通路，出现脑积水，引起颅内压升高，导致脑组织严重受压，深部结构破坏[19,20]，加重患者病情。血块代谢产物凝血酶破坏血脑屏障，产生毒性，造成细胞损伤，随着时间的延长，损伤越来越重[21]，还会导致慢性脑积水[22]，影响患者预后。因此，如果有脑室内积血，宜早期行脑室外引流术，尽早清除脑室内积血。本研究在引流脑室液的同时，术后第1天就开始行尿激酶脑室内注入，加快脑室内血块的融化，便于引流。

2.5 严格操作，避免感染 一般认为，颅脑外伤及脑出血患者的脑水肿高峰期为术后1周，部分患者可在术后2周发生[14]。本研究根据ICP监测数据及患者病情留置脑室内颅压监护探头7～14 d，平均12.7 d。有研究认为，EVD治疗是导致并发颅内感染的重要因素，尤其是在引流时间过长、无菌操作不当、老年患者、免疫力低下、合并糖尿病、拔管后出现脑脊液漏等情况下，颅内感染发生风险更高[23]。本研究患者均剃光头，严格消毒、铺巾，手术切口分层缝合，引流管均做皮下隧道距离切口3～4 cm另戳孔引出并固定，引流管切口换药1次/d，5 d时常规行脑室液细菌培养。术后注意营养支持治疗，保证血糖稳定。注射尿激酶及留取脑脊液标本时一般用安尔碘浸泡引流管三通阀15 min，穿刺三通阀中间位置的肝素帽注入药物或抽取引流管远端CSF留取标本。如单做脑室液的常规化验，从引流袋放取标本。本研究病例无颅内感染发生。

综上所述，对于HICH并发脑疝的患者，在手术去除骨瓣清除脑内血肿后放置脑室内颅压监护探头，方便术后持续ICP监测下引流CSF，也能更好地了解ICP，利于病情的观察，精准使用甘露醇，减少肾功能损害。对于脑室积血的患者还可以注射尿激酶治疗，解除脑室内梗阻，减轻脑损伤，改善患者预后[24]。