外伤后低眼压误诊视网膜脱离案

苏风军,陆诗林

(1.山东省中医院,山东 济南 252000;2.山东省聊城市第三人民医院,山东 聊城 252000)

临床上引起低眼压的原因较多,如手术、外伤、视网膜脱离、脉络膜脱离等。近期1例患者在外院诊断为视网膜脱离,欲来我院行手术治疗,住院并接受一系列检查后,确诊为创伤性脉络膜睫状体脱离,接受中西医治疗后痊愈,现将本案介绍如下,以飨同道。

1 临床资料

患者,女,66岁,2020年11月5日就诊。患者2 d前因撞击毛巾架出现左眼视物模糊,伴眼前黑影飘动,曾就诊于外院,诊断为“外伤性虹睫炎(左);玻璃体积血(左);视网膜脱离(左)”,予典舒滴眼液、阿托品眼膏点眼,泼尼松30 mg口服治疗,后欲行手术治疗,遂就诊于我院。症见:左眼视物模糊,伴眼前黑影飘动,眼红,眼部异物感,纳眠可,二便调,舌红,苔薄白腻,脉浮弦。眼科检查:右眼视力0.15,右眼矫正视力1.0,左眼视力0.08,矫正无助,右眼眼压12.7 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),左眼眼压4.3 mm Hg,左眼结膜充血水肿(＋),角膜透明,前房深浅不一(＞1 CT),房水浑浊(＋),虹膜纹理清,瞳孔欠圆,直径5 mm,对光反射消失,前囊色素沉着(＋),玻璃体色素沉着(＋),晶状体浑浊(＋),玻璃体腔可见血性漂浮物,眼底视盘界清色可,视网膜静脉充盈迂曲,视网膜水肿灰污,颞上方网膜棕褐色高起,血管爬行其上,可见片状出血,中心凹反光不见(图1,扫描标题处二维码查看);右眼前节(－),晶状体浑浊(＋),眼底无异常。

2020年11月5日左眼B超示:左眼可见强反光条带,其下可见液性暗区(图2,扫描标题处二维码查看)。左眼超声生物显微镜(UBM)检查示:前房深度2.66 mm;颞上方方位虹膜根部明显变薄,全周房角变圆钝(上方明显),10～5点巩膜与睫状体之间可探及暗隙,提示左眼房角后退,睫状体上腔积液,睫状体根部未见离断(图3,扫描标题处二维码查看)。左眼光学相干断层扫描(OCT)示:黄斑区各层结构未见明显异常(图4,扫描标题处二维码查看)。西医诊断:眼外伤(左),创伤性脉络膜睫状体脱离(左),玻璃体积血(左),视网膜震荡(左),房角后退(左)。中医诊断:撞击伤目(左),外伤络损、风邪承袭证;视瞻昏渺(左),外伤络损、风邪承袭证。西医予以典舒滴眼液、阿托品眼膏点眼,每日3次。中医予以除风益损汤加味治疗,处方:生地黄12 g,当归15 g,白芍20 g,川芎12 g,藁本10 g,前胡9 g,防风9 g,荆芥10 g,党参片15 g,茯苓15 g,车前子20 g(包煎),白芷15 g,金银花20 g,甘草片6 g。中药由山东中医药大学附属医院住院中药房煎制,每日1剂,水煎取汁200 mL,早晚温服。治疗2 d后,患者左眼矫正视力0.2,左眼眼压3.0 mm Hg。治疗5 d后,患者左眼矫正视力0.6,左眼眼压9.0 mm Hg。治疗10 d后,患者左眼矫正视力0.8,左眼眼压12.0 mm Hg。治疗12 d,患者出院后。2020年11月9日,患者复测左眼B超未见明显异常(图5,扫描标题处二维码查看)。

2 讨论

视网膜脱离为视网膜色素上皮与神经上皮之间分离,眼底表现为视网膜青灰色高起,B超可见玻璃体内“V”形强回声带,V形尖端与视盘连接,两翼前端止于周边球壁。脉络膜脱离是指由于外伤、手术、炎症或眼内肿瘤等原因引起脉络膜上腔液体增多或出血,导致脉络膜球形隆起。两种疾病均会引起视力下降,眼压降低。本案患者有明确眼外伤史,伴视力下降、浅前房、低眼压,曾经在外院诊断为视网膜脱离(左),并欲予手术治疗,后于我院进行详细眼科检查,未发现明显视网膜脱离,颞上方可见脉络膜高起。脉络膜与视网膜在解剖位置上邻近,临床上容易出现误诊。在诊断不明确的情况下进行手术,一则治不对病,且存在手术及术后并发症风险,二则增加患者治疗成本,三则易引起医患纠纷。因此,临床上应对患者进行详细的眼科检查,从而做出正确的诊断。

临床上可使用彩色多普勒超声检查,根据血流信号、血流频谱和图像特征,对视网膜脱离和脉络膜脱离进行鉴别诊断[1]。由于设备条件限制,本院眼科缺乏彩色多普勒超声设备,故使用黑白眼科超声诊断仪,通过光带厚度进行鉴别诊断。视网膜紧贴脉络膜,厚度不一,一般为0.4 mm,视网膜脱离是视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离,两层之间有一潜在间隙,其脱离的光带较薄;脉络膜的厚度前部较薄,约0.1 mm,后部较厚,约0.22 mm,脉络膜脱离时,与其紧贴的视网膜也随之脱离,故其脱离的光带较厚。UBM对诊断前部脉络膜脱离具有价值,本案患者UBM检查提示全周房角变圆钝(上方明显),10～5点巩膜与睫状体之间可探及暗隙;眼底可见颞上方网膜棕褐色高起,血管爬行其上,并有片状出血。通过UBM及眼底检查,本病可以明确诊断为创伤性脉络膜睫状体脱离。

中医将脉络膜和视网膜统称为视衣,根据脱离部位、范围、程度及伴发症状不同,可将本病归属于“暴盲”“云雾移睛”“神光自现”“视瞻昏渺”等疾病范畴。当代医家将脉络膜脱离和视网膜脱离统称为视衣脱离,认为其病机为禀赋不足或劳瞻竭视致目失所养,脾虚湿泛,以及头眼部外伤,本案患者有外物撞击史,因此本病又属于“撞击伤目”范畴。撞击伤目又称眼部钝挫伤,是指眼部受钝力撞击,导致眼组织受损,眼球无穿破伤口的眼病,与现代医学的机械性非穿通性眼外伤对应。目珠受钝力撞击,局部组织受伤,气血受阻,导致血溢脉外,气滞血瘀而影响视力。«证治准绳»指出“偶被物撞打,而血停滞于睑睥之间,以致胀痛也”“盖打动珠中真气,络涩滞而郁遏,精华不得上运,损及瞳神而为内障之急”为本病的病因病机。眼组织受损的部位与程度取决于钝力的轻重,损伤类型包括眼睑挫伤、角膜挫伤、虹膜睫状体挫伤、前房积血、晶状体脱位、玻璃体积血、视网膜脉络膜损伤、视神经挫伤等,其中损及眼眶则见眶骨骨折,损及胞睑、白睛则见眼胀眼痛,睁眼受限,胞睑裂伤、青紫肿胀,甚则上胞下垂,白睛点片状出血,甚则白睛满布;损及黑睛则见视力下降,砂涩疼痛,黑睛缺损、浑浊,甚则因外感邪毒而发生凝脂翳;损及黄仁则见瞳孔变形,脉络受损致血灌瞳神;损及晶珠则见脱位、浑浊;损及眼底则见视网膜出血、水肿,甚则视网膜脱离或脉络膜脱离。撞击伤目首辨受伤部位、轻重及有无并发症,主要分为两种证型,即撞击络伤证和血瘀气滞证。前者辨证以眼组织各部位出血为主要特点,早期治疗以生蒲黄汤凉血止血,后期治疗以祛瘀汤活血化瘀;后者以眼组织各部位受损为主要特点,治疗以血府逐瘀汤行气活血、化瘀止痛。

本案患者证属于外伤络损、风邪承袭,盖因目为物伤,腠理失密,风邪乘虚而入,气血运行不畅,故见神水浑浊;组织受损,气血失和,血溢络外,故见血灌瞳神,视力下降,眼底出血、水肿,脉络膜脱离;左眼红、异物感,眼前黑影飘动,舌红,苔薄白腻,脉浮弦。综合患者脉证,四诊合参,辨病与辨证相结合,患者眼部钝挫伤,脉络受损,气血失和,血溢脉络,而致发病,故选用除风益损汤加味治疗。除风益损汤出自«审视瑶函»,原文曰:“故伤于目之上下左右者,则目之上下左右俱病,当总做除风益损汤主之。”原方共7味药,包括熟地黄、当归、白芍、川芎各一钱,藁本、前胡、防风各七分,具有疏风清热、养血活血之功,为治疗目被物所伤之要方,兼治亡血过多之病,亦是当今内眼手术后通用方。因本案患者新伤,故易熟地黄为生地黄,取其凉血止血之功,为君药。眼部外伤,脉络受损则血病,血为气之母,血病则气病,故用当归、白芍、党参益气补血,为臣药。«素问•生气通天论»曰:“风者,百病之始也,清静则肉腠闭拒,虽有大风苛毒,弗之能害。”本案患者受风邪承袭,故加藁本、川芎、前胡、防风、荆芥、白芷等风药,祛风而不留邪,加用金银花清热解毒,又因液腔形成,加用茯苓、车前子利水消肿,共为佐药。甘草调和诸药,为使药。全方共奏疏风清热解毒、益气养血行水之功。笔者通过检索近20年眼科文献后发现,除风益损汤广泛应用于眼内异物[2]、白内障术后并发症[3]、眼外伤[4-5]、干眼症[6]、眼外肌麻痹[7]、视网膜劈裂[8]、角膜溃疡[9]等疾病的治疗中,均取得较好的疗效。现代药理学研究表明,防风具有广泛的药理活性,具有解热镇痛、抗炎抗菌、镇静、抗惊厥、抗氧化,以及抗白血病和抗动脉粥样硬化等作用[10];熟地黄富含氨基酸、地黄素、糖类、梓醇等多种微量元素,具有提高机体免疫力、抗衰老、抗氧化、促进造血、降压、止血、强心、利尿、降血糖、抗炎、保肝等作用[11];当归可促进机体造血功能,其有效成分在抑制微炎症和慢性肾小球肾炎方面效果明显[12];白芍有效成分白芍总苷具有抗炎、免疫调节作用,芍药苷和芍药内酯苷具有显著镇痛作用[13];川芎可以通过不同信号通路发挥抗炎作用,且具有良好的抗氧化活性,川芎总提取物具有显著抗凝血活性[14];前胡主要化学成分香豆素类化合物具有解热、镇痛、抗炎等作用,可用于治疗白内障术后虹膜睫状体炎[15]。

除中药内服外,临床上还可以采用点眼、外敷、针灸等中医特色外治法治疗。黑睛损伤者,可点用清热解毒滴眼液或抗生素眼膏。胞睑青紫肿胀者,可在外伤后24 h内冷敷止血,或用鲜生地黄、鲜赤芍等量捣碎加鸡蛋清外敷,48 h后改为热敷以促进瘀血消散。眼珠疼痛者,可用生地黄、芙蓉叶、红花等量捣烂加鸡蛋清调匀外敷。目珠刺痛者,可选用针刺止痛,选穴包括四白、太阳、合谷、承泣、睛明等。此外,核桃灸对于瘀血的消散也有一定作用。若患者病情复杂,或中医内外治法均疗效不佳时,应及采取手术治疗。如有眶骨骨折,应速请相关骨科会诊手术。如有胞睑裂伤,应行清创缝合术。若患者前房积血久不吸收且眼压持续升高,当及时行前房穿刺术。如有晶珠浑浊者,应及时行白内障手术。本案患者未损及眶骨及视神经,病情较轻,并发症较少,应以保守治疗为主,故选用除风益损汤疏风清热、养血活血。患者口服中药治疗4 d后,脉络膜已基本复位,治疗期间低眼压逐渐恢复正常,矫正视力逐渐提高至基本正常,治疗效果显著,可以为该病的临床治疗提供参考。