颈椎间盘突出症的微创治疗研究进展※

张久国,张 盈,王 平,2

(1.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300193;2.国家中医药管理局区域诊疗中心(中医骨伤),天津 300193)

颈椎间盘突出症是指颈椎间盘髓核突破纤维环甚至后纵韧带,向后方压迫脊髓或向后外侧压迫颈神经根,最终产生颈脊髓或颈神经根症状的疾病[1]。因本病发病节段高,易引起高位截瘫等严重后果,严重影响患者生活质量。由于颈椎间盘突出症发病时间久、病程长、患者较痛苦,保守治疗效果欠佳,而传统手术风险较高,因此射频治疗、经皮激光椎间盘减压术、显微内窥镜下治疗等微创治疗技术受到广泛关注,现将颈椎间盘突出症的微创治疗研究进展综述如下。

1 病因病机

现代医学认为,颈椎间盘突出症的病因较多,主要与颈椎间盘的慢性积累性劳损和急性外伤有关。颈椎间盘突出症的主要病理改变发生在髓核与纤维环,随着年龄增长及慢性劳损等因素的作用,髓核含水量减少,弹性降低,纤维环发生网状变性和玻璃样变性,失去原有的层次和弹性,造成整个椎间盘高度降低;颈椎因劳损或外伤导致载荷加大,纤维环发生破裂,髓核进而沿着裂隙突出,形成颈椎间盘突出,突出的髓核组织压迫颈脊髓和/或颈神经根,造成步态不稳、双下肢“踏棉感”等脊髓受压症状和上肢放射性疼痛麻木等神经根受压症状。若突出的髓核突破后纵韧带游离于椎管内,则称为颈椎间盘脱出。有研究表明,颈椎间盘突出症的发生与颈部肌群的长期低负荷收缩有关,长期低负荷收缩导致颈部肌肉血流受阻,肌力下降,使颈椎动静力平衡被打破[2]。

中医认为,颈椎间盘突出症的病机关键为本虚标实,年老体衰、肝肾亏虚为本,日久劳损、风寒侵袭为标。肝肾不足,肝主筋,则“宗筋”不能“束骨而利机关”,日久劳损,风寒侵袭,痹阻经脉,不通则痛,督脉失养,“筋不柔”则“骨不正”,颈椎失稳,加之外力损伤或慢性退变,则可导致颈椎间盘突出。

2 微创治疗

2.1 经皮穿刺技术

(1)射频热凝靶点消融术 射频热凝靶点消融术是在C臂机等影像学设备指引下,将射频穿刺针穿刺到椎间盘突出的部位,通过射频能量使手术部位升温,使突出的髓核组织热凝回缩,同时凝固纤维环和后纵韧带上的神经纤维,减少刺激的传入,从而减轻神经压迫和炎性反应[3]。余玉玲等[4]应用射频热凝靶点消融术治疗颈椎间盘突出症患者30例,术后依据视觉模拟评分法(VAS)评分评估术后疗效,患者术后1 d至术后3个月VAS评分均显著低于术前(P＜0.05),治疗优良率＞80.00%。杨坤等[5]应用射频热凝靶点消融术治疗颈椎间盘突出症患者80例,术后依据Mac Nab疗效评定标准评定疗效,结果显示术后3、6、12个月随访的优良率分别为78%、80%、86%。张海书等[6]比较射频热凝靶点消融术及颈椎牵引治疗颈椎病的临床疗效,结果显示该疗法明显优于传统颈椎牵引,并在恢复颈椎生理结构方面具有积极作用。

(2)低温等离子靶点消融术 低温等离子射频消融术是利用40℃低温射频能量在椎间盘突出物气化部分突出组织,完成椎间盘内组织的重塑[7]。杨坤等[5]应用低温等离子靶点消融术治疗颈椎间盘突出症患者80例,术后依据Mac Nab疗效评定标准评定疗效,术后3、6、12个月随访的优良率分别为81%、85%、91%。赵治涛等[7]利用低温等离子靶点消融术治疗颈椎间盘突出症患者50例,依据Mac Nab疗效评定标准评定治疗效果,患者术后总优良率为92.5%,VAS评分较术前明显降低(P＜0.05)。有研究表明,低温等离子靶点消融术与射频热凝靶点消融术治疗颈椎间盘突出症,在VAS评分、白细胞介素-6(IL-6)水平、颈椎功能障碍指数方面,前者均优于后者[8-9]。

(3)经皮穿刺臭氧溶解术 经皮穿刺臭氧溶解术是指将臭氧注入椎间盘内。臭氧具有强氧化性且易分解为氧气,其与髓核等软组织接触时,能瞬间氧化髓核中的蛋白多糖,使髓核溶解破坏、体积减小,降低椎间盘内压力,使纤维环回缩,进而缓解或解除对神经根的压迫和刺激;破坏位于纤维环周围的感觉神经末梢,缓解临床症状[10]。王雪松等[11]单纯利用经皮穿刺臭氧溶解术治疗颈椎间盘突出症11例,参考Odom＇s评定标准评估临床疗效,所有患者均获得6个月随访,结果显示术后总优良率为81%。经皮穿刺臭氧溶解术治疗颈椎间盘突出症的机制可能与降低血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子的表达、缓解神经根炎症、改善颈椎功能有关[12]。目前,相关学者认为使用60 mg/m L浓度的臭氧治疗效果较佳[13-14]。经皮穿刺臭氧溶解术多用于腰椎间盘突出症的治疗,其用于颈椎间盘突出症的临床研究较少,现阶段对其有效性和安全性缺乏系统规范的评价。

(4)经皮激光椎间盘减压术 经皮激光椎间盘减压术是指利用激光脉冲能量使退化的髓核组织发生变性、凝固、汽化,从而降低椎间盘内压力,使突出的椎间盘回缩,达到减压的目的;另一方面,气化过程产生的热效应能抑制甚至杀灭局部的炎症因子,缓解炎性反应对神经根的刺激,起到止痛作用[15-16]。张彤童等[17]对经皮激光椎间盘减压术治疗神经根型颈椎病的患者进行长期随访,平均随访(112.53±23.81)个月,结果显示本疗法远期疗效确切。有国内学者指出,虽然经皮激光椎间盘减压术具有操作简便、创伤较小和恢复快等优势,但其减压范围及远期疗效仍有待进一步明确[18]。目前,国内多将经皮激光椎间盘减压术应用于腰椎间盘突出症的治疗,该疗法治疗颈椎间盘突出症的安全性、有效性及长期疗效仍有待进一步研究。

2.2 脊柱孔镜技术 脊柱孔镜技术最早的施术部位为腰椎。1972年,PARVIZ KAMBIN等首先提出在腰椎后外侧的神经根下方有一个三角形区域,称之为“Kambin三角安全区”,此即成为椎间孔镜技术的理论基础。经过近几十年的发展,椎间孔镜下椎间盘突出髓核摘除术(PECD)在大量胸椎、腰椎疾病应用的基础上,逐渐应用于颈椎。由于椎间盘突出位置的区别,PECD又分为前路PECD和后路PECD两种,前路手术适用于中央或旁中央突出患者,而后路手术适用于侧方突出患者[19]。近年来,随着脊柱内镜技术的迅猛发展,PECD已被证实是治疗颈椎间盘突出症的安全、有效的微创手术技术,具有手术创伤小、术中出血少、治疗周期短、术后康复迅速及并发症少等优点。

2.3 前路PECD 根据手术入路的不同,前路PECD进一步分为经椎间隙入路和经椎体入路两种手术入路方式。目前亦有学者认为颈椎前路内窥镜技术在适应证方面尚缺乏广泛性[20]。

(1)经椎间隙入路 中央或旁中央软性颈间盘突出是经椎间隙入路PECD的适应证。有报道指出,即使是椎间孔处的软性突出依然可以采用前路手术[19]。手术适应证:颈部疼痛和神经根和/或脊髓受压症状与影像学一致,规范非手术治疗6周以上无效,责任椎间隙高度不小于4 mm,单节段中央或旁中央突出的椎间盘。手术禁忌证:颈椎不稳,高度游离的颈椎间盘突出;颈椎前缘骨赘和/或椎间隙钙化及后纵韧带骨化,责任椎间隙高度＜4 mm;多节段颈椎间盘突出;严重的脊髓型颈椎病;怀疑颈椎骨折、感染,或存在肿瘤。经椎间隙入路PECD的优点在于组织损伤小,手术工作通道直径只有3～4 mm,减少对正常组织的损伤,保护颈椎附近的肌肉、韧带、小关节和大部分椎间盘的活动度;因为摘除的椎间盘少,避免不必要的颈椎内固定;与传统开放手术相比,其出血量少、创口瘢痕小、术后康复快、感染发生率低。经椎间隙入路PECD的缺点在于仅适用于软性颈椎间盘突出,减压不够充分;技术要求高,学习曲线陡峭;虽然伤口较小,依然存在神经、血管、椎间盘损伤等手术并发症的可能[21]。LIU C等[22]对12例颈椎间盘突出症患者采用经椎板孔入路的PECD技术进行治疗,术后磁共振成像显示所有患者的椎间盘材料均完全移除,未观察到由于残余碎片造成的手术失败。聂治军等[23]观察经皮内镜下前路颈椎间盘髓核摘除术治疗颈椎间盘突出症的近期疗效,比较患者术前、术后1周及1、3、6个月的VAS评分及日本骨科协会评估治疗分数(JOA评分),末次随访时根据改良Mac Nab标准评定疗效,其中优9例,良3例,可1例,有效率为100%。

(2)经椎体入路 随着内窥镜技术在脊柱疾病中应用的逐渐成熟,一些学者开始采用脊柱内窥镜进行前路经椎体椎间盘切除术(ATD),即经椎体入路PECD,取得了良好的临床效果。DU Q等[24]采用ATD治疗36例中央及旁中央型颈椎间盘突出症患者,术后36例患者上肢及颈部的疼痛症状均得到明显改善,术后1年随访时结果显示,全部患者的疼痛等症状均仍存在明显的改善,且无术后并发症发生,临床效果优良率为91.67%。陈曦等[25]认为ATD具有创伤小、出血量少、感染率低、康复快等特点,在严格把握好手术适应证的前提下,ATD微创手术可以作为治疗颈椎间盘突出症的一种安全、有效的术式,具有广阔的临床应用前景。

2.4 后路PECD 2000年,BURKE将颈椎后路开放手术改良为显微内镜下椎间孔切开术,此项技术较为有效地避免了颈椎两侧肌肉与骨膜的大量剥离及破坏,术后患者颈部疼痛轻微甚至无疼痛,与传统手术相比,具有肌肉损伤小、术中视野好、术后更易康复等优势[26]。饶思远[27]对42例采取经皮全内镜下颈后路椎间盘切除术治疗神经根型颈椎病的患者进行回顾性研究,结果显示治疗总优良率为92.86%。吴俊龙等[28]采用后路PECD治疗颈椎间盘突出症患者54例,治疗总体优良率为90.7%。马俊等[29]采用后路PECD治疗颈椎间盘突出症患者33例,结果显示治疗有效率达93.9%。以上结果表明后路PECD治疗颈椎间盘突出症的临床疗效确切,并发症较少,对椎间隙高度、颈椎曲度、邻近节段活动度,以及颈椎稳定性的影响较小,但该手术方法的安全性和疗效仍需大样本随机对照试验和长期随访来进一步评价。

3 总结与展望

近年来,随着微创技术的蓬勃兴起,颈椎间盘突出症的治疗手段愈发多样化,安全性和有效性也在不断提高,微创手术或可成为未来治疗颈椎间盘突出症的主要手段之一。文中所述各微创治疗技术均有其优缺点,故临床上应明确诊断及疾病分型,合理选用不同微创治疗手段,从而最大程度改善患者病证。

笔者认为,针对颈椎间盘突出症这一慢性退行性疾病,在规范的传统保守治疗无效的前提下,应当积极考虑使用微创治疗技术干预,尽可能延缓颈椎开放性大手术的手术时间。在颈脊髓压迫症状出现之前,推荐先采取经皮穿刺技术进行治疗。目前认为,低温等离子靶点消融术的疗效优于射频热凝靶点消融术,射频热凝靶点消融术和经皮激光椎间盘减压术各自联合经皮臭氧溶解术的临床疗效优于各自单独应用[30-31]。当患者出现“踏棉感”“束带感”等颈脊髓压迫症状后,应当积极进行椎间孔镜下椎间盘突出髓核摘除术,并根据椎间盘突出的性质和位置采取前路或后路PECD手术。目前,应用微创治疗手段治疗颈椎间盘突出症的临床疗效,尚待进一步高质量的临床研究和循证证据支持,今后应开展大样本的随机对照研究和严格的循证评价。