企业补充医疗保险可持续发展障碍及创新路径

2023-04-15郑兴榕

中国市场 2023年8期

郑兴榕

(新疆机场(集团)有限责任公司乌鲁木齐国际机场分公司，新疆乌鲁木齐 830016)

1 引言

在我国企业补充医疗保险系统的发展过程当中，由政府社保部门经办的补充医疗保险虽然在一定程度上降低了企业在这方面的负担，但补充医疗保险的基本化也逐渐成为影响补充医疗保险可持续发展的最大阻碍。只有积极探索补充医疗保险的创新发展路径，才能使我国补充医疗保险系统得到更好的发展。企业补充医疗保险是一种商业保险，并非社保。其目的是衔接社保中的医保，对其做好补充，对补充医疗保险有着非常突出的作用。员工生病企业并没有直接责任，但是通过补充医疗险可以作为企业福利的提升，让员工直接有序地感受到企业的人文关怀。对于员工而言，一个人得病的概率是比较小的，但是发烧、身体不适概率却很大。这些小病费用的覆盖，可以让员工更加踏实的工作，在福利上看得见，用得着，也能帮助员工更真切地感受到企业福利所带来的积极效果。补充医疗保险和市面上所销售的重疾险寿险有着极大的不同，它是围绕公司所定制，根据员工年龄、性别搭配出的具有针对性的产品方案，满足员工需要的同时给公司节约成本。

2 企业补充医疗保险的定义与发展模式

2.1 企业补充医疗保险的定义

在我国保险行业的发展过程当中，企业补充医疗保险是一种在企业参与国家统一经办的城镇职工基本医疗保险的基础之上，为员工自愿建立的一种提供大额医疗费用的补充报销与健康管理服务的福利保障，对于减轻我国企业员工看病负担，同时加强企业的人力资源管理效应有着很大的帮助。

但是，由于我国现代保险行业起步相对较晚，因此导致由我国企业自主建立的补充医疗保险的参保率相对较低，而这也成为我国居民医疗保险体系建设过程当中的明显短板之一[1]。

21世纪初期，自财政部和劳动保障部联合下发了关于企业补充医疗保险等相关问题通知以来，企业补充医疗保险发展历程已经有20年之久，期间企业补充医疗保险取得长远的发展。在当前阶段，企业补充医疗保险能够响应国家部门的相关规定。保障员工的人身权益，企业投保补充医疗保险是由多方面原因所造成的。

首先是内部原因。企业投保补充医疗保险能够帮助企业员工减轻医疗费用负担，给员工提供额外的福利保障。企业为员工提供全面的福利保障，可以激励员工工作，让员工的积极性和归属性得到全面的提升，为企业的发展创造更多的价值，对于企业和员工而言是一个双赢的局面，所以企业内部的投保有着非常突出的作用。

其次是政策方面。国家财政部、税务局以及相关要求中对于养老保险、补充医疗保险的通知都有了相关的要求。这项规定的出台也给企业的税收提供了一定的支持，通过减轻企业的税收负担让企业为补充员工医疗保险方面做出了有力的保障。

最后是外部原因。伴随着现阶段医疗水平的不断提升，医疗费用也在急剧增长，在这样的情况下持续增长的外部医疗压力，可以让企业借助保险工具转移企业员工的人身风险，降低企业的用人成本，这对整个国家的医疗保险事业发展都有着积极意义。

2.2 企业补充医疗保险的发展模式

2.2.1 由社保部门经办的企业补充医疗保险

在我国企业补充医疗保险发展的过程当中，由社保部门负责经办的企业补充医疗保险是一种最为常见的模式，在这种模式下，社保部门不仅需要负责城镇职工基本医疗保险的经办，更需要根据地方具体政策进行补充医疗保险的参保资格、保费缴纳、保障水平、药品管理、赔付支出等全套操作方案的制定与承办。此外，还有部分地区的社保部门采取与商业保险工资进行合作经办的方式减缓社保部门在经办企业补充医疗保险过程当中的压力，进一步提高了补充医疗保险的适应性与服务水平。

2.2.2 由工会或行业协会经办的企业补充医疗保险

除了由社保部门经办企业补充医疗保险之外，由我国的一些工会或行业协会进行企业补充医疗保险的经办也是一种相对常见的形式。一般来说，由工会或行业协会经办的企业补充医疗保险的目的在于为企业员工提供医疗方面的补充保障，体现职工之间互助互爱的思想，因此通常具有保费低、手续简便、赔付及时、不以盈利为目的等特点。但是，这种企业补充医疗保险的经办模式往往缺乏可靠的保险精算与管理的专业性，因此在我国老龄化趋势不断加剧的当代面临着不可持续的风险。

2.2.3 由企业自主建立的企业补充医疗保险

在以上两种企业补充医疗保险模式之外，还有一种企业补充医疗保险的模式，那就是由企业自主建立的企业补充医疗保险模式。一般来说，由企业建立的补充医疗保险需要企业自身具备一定的经济实力，否则就会因资金池的规模导致其分散风险的能力降低，因此之后逐渐出现两种转变趋势。

一是向社保部门承办转变；二是由企业将补充医疗保险交给商业保险公司进行市场化的运营管理。而这两种模式都能够有效降低企业自身进行补充医疗保险方面的营运投入，从而使企业与社保部门或商业保险公司之间实现互利共赢与可持续发展。

3 我国企业补充医疗保险可持续发展面临的障碍

3.1 企业补充医疗保险的基本化

在我国企业补充医疗保险发展的过程当中，社保部门的过多介入导致的企业补充医疗保险的基本化是影响我国企业补充医疗保险可持续发展的主要原因之一。截至2018年，我国参与补充医疗保险的职工约为3亿，但由于社保部门在此过程当中的介入，导致企业补充医疗保险逐渐成为类似强制参与性的保险制度，大多数企业甚至在缴纳保费的时候都难以分清基本医保与补充医保的保费额度，而这种补充医疗保险的基本化直接影响了我国企业补充保险市场的发展状况，进而严重阻碍了我国企业补充医疗保险的发展。

3.2 企业补充医疗保险参保激励不足

对于企业而言，补充医疗保险这一制度是作为员工的福利待遇而存在的，只有对员工提供优厚的福利待遇，才能起到吸引并激励员工的效果。但是，在我国以社保部门经办为主的企业补充医疗保险的发展过程当中，社保部门所提供的保险方案具有一定的趋同性，且企业在参保与否上往往不具备选择的权利，而这就导致企业的补充医疗保险对于企业吸引人才与激励人才的管理需求难以得到满足。除此之外，甚至还有部分地区对企业补充医疗保险采取的是强制参保的方式，甚至会对不参保的企业给予一定的处罚，而这也更进一步降低了补充医疗保险对企业的激励性。

3.3 不同企业的补充医疗保险参保差异较大

我国在城镇职工福利保障体系的建立过程当中，企业对国家规定的职工福利保障如基本养老保险与基本医疗保险的贯彻程度相对较高，基本在我国实现了全面覆盖，但企业年金与补充医疗保险等非强制性员工福利却在不同的地区、行业与企业之间存在较大的差异，一般以国企、上市公司、互联网企业与有工会的企业的职工福利较高，而我国中西部地区及一些民营企业的员工福利水平相对较低，甚至有许多企业都没有考虑过增加员工的商业补充保险与非保险类福利。

3.4 缺乏完善全面的管理

在当前保险公司承保的企业补充医疗保险过程中，片面追求保费规模，不能兼顾后期的赔付风险。为了拿到巨额保费，保险公司对于一些议价能力较强大的企业提出许多要求进行没有底线的承诺。在这样的情况下，缺乏完善的风险管控制度会给整个管理带来影响。现阶段，补充医疗保险产品的费率厘定机制比其他的险种都更加复杂，它围绕着投保人群、职业类别、年龄构成以及在职退休的比例，免赔额、给付比例都有一定的要求，每一年的报价都会有很大的不确定性。从21世纪初期国家发布关于企业补充医疗保险的通知以来，有很多的保险公司对于补充医疗保险承保的经验相对不足，缺乏完整的数据库建设，这样就无法在合适的产品费率范围内给企业职工补充相关的医疗保险。在这样的情况下，保险公司报价过程中大多是围绕着以往的承保经验或赔付情况，也缺乏合理的数据支持。这样的报价是不合理的，无论是对保险公司还是企业都非常不利，这些情况直接会影响补充医疗保险的可持续发展。

4 我国企业补充医疗保险可持续发展的创新路径

面对企业补充医疗保险可持续发展面临的这些障碍，为了帮助我国企业补充医疗保险实现可持续创新化发展，需要针对这些问题提出相关的对策。

4.1 推动企业补充医疗保险向企业自主建立模式发展

在我国企业补充医疗保险可持续发展的创新过程当中，推动当前的企业补充医疗保险由社保部门经办转变为由企业自主建立是一项非常重要的任务，正如达尔文的进化论所说，只有竞争才能够带来进步，对于补充医疗保险行业的发展创新而言，只有改变当前企业补充医疗保险基本化的现状，在市场范围内由企业自主建立差异化的企业补充医疗保险才是推动整个补充医疗保险系统向前发展的关键。

因此，政府应当加强对基本医疗保险与补充医疗保险的划分，明确市场的边界，才能使补充医疗保险在企业的自主建立与竞争下得到更好的发展[2]。

4.2 推动企业补充医疗保险由经济补偿向健康管理转型

在我国补充医疗保险系统的发展过程当中，根据我国职工对健康的消费需求进行调整，推动补充医疗保险由经济补偿向健康管理转型也有着非常重要的作用。

随着人们对身体健康的重视，健康管理在我国的商业健康保险领域也得到了一定的应用，如果能够通过补充医疗保险来加强对职工的健康教育、健康管理与病后的康复指导，就可以通过职工健康状况的提升来有效降低企业补充医疗的保险赔款支出，同时为企业的绩效提升带来更加积极的推动作用。

4.3 推动企业补充医疗保险激励扶持政策体系的优化

除了以上两方面的创新改革之外，我国在企业补充医疗保险系统的发展过程当中还需要进行激励扶持政策体系的构建与优化，以此鼓励企业补充医疗保险的发展，推动我国企业职工福利待遇的提升。

对于企业而言，如果在以盈利为目的的发展过程当中加大对员工福利待遇的投入，虽然能够促进员工工作积极性的提升，但也会在一定程度上影响公司的收入，但借助政府的激励政策，企业就可以在员工福利方面加强改善，从而在使员工的福利政策得到优化的同时推动补充医疗保险系统的发展。

4.4 正确认知，优化管理体系

企业补充医疗保险的目的是保障企业职工的人生利益，围绕着企业职工存在的潜在人身风险做好全面保障，减轻职工面临意外或疾病时的医疗费用负担。以风险管理为主，并不是一个报销的行业，而是为企业员工自身风险做好有效保障。根据不同的企业情况，企业在选择补充医疗保险时也各有侧重点。在这样的情况下，围绕着前期存在的问题，保险公司要继续大力完善自身的风险管理体系。

现阶段，大部分的保险公司都缺乏相关的基础数据，围绕着各险种的出险率、理赔数据、人员结构、年龄构成都没有一个明确清楚的认知。在这样的情况下，保险公司要利用当前信息化时代大数据技术，建立一套以精算原理为主的保费厘定机制，在这个过程中围绕着各个险种的产品定价进行合理安排。在前期承保过程中，要做好严格把关，对于不合理的要求坚决拒绝，同时在承保后期理赔阶段，也要做好材料的审核，提高整个理赔的力度和效率，这样才能够帮助整个补充医疗保险行业实现更好的发展。

对于企业而言，企业要意识到补充医疗保险制度的重要性，正确认识到补充医疗保险不是风险转移，对于企业而言员工的疾病和工商是有本质区别的。疾病的原因是因为个人，工商的原因则是因为工作。所以在这样的情况下，企业对于补充医疗保险要有一个明确清楚的认知，围绕着缺乏完善全面管理的情况，在企业内部根据员工的情况做好相关的管理，针对员工的实际通过调查研究。