一种新型打结训练装置对提高深部打结技能的作用

邹文兵，董扬扬，钱惠阳，施凉潘

(1.福建医科大学附属泉州第一医院胃肠外科2，福建 泉州 362000；2.福建医科大学附属泉州第一医院N17胃肠外科，福建 泉州 362000)

手术的基本操作包括切开、暴露、分离、止血、打结、缝合等，其中打结是重点。一台手术的安全与否往往取决于打结的牢靠程度[1]，因线结脱落导致大出血的临床案例为数不少。打结成为外科医生职业生涯中都需训练的技能[2]。在医学院校，打结是外科总论实验课的重要内容，教授的大多为浅表打结方法，训练时不需要特殊的器材，较为容易掌握。然而在手术中，深部打结是常见且为关键操作，掌握较困难，需要特殊的器材。在临床工作发现，大多实习医生打结手法过于笨拙、欠规范，甚至根本无法胜任深部的结扎工作。为训练医学生的深部打结技能，提高其临床操作能力，使其较快地适应临床工作，融入手术当中去，充当得力的助手，发明了一种新型的打结训练装置，专用于训练深部打结技能，其实用性在本科5年级的医学生中做了探索性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在福建医科大学附属泉州第一医院实习的福建医科大学临床医学专业本科生共120人，均为五年级上学期刚进入临床实习的医学生，之前未参加过深部打结的训练课程。随机分为2组，对照组、实验组各60人。对照组在简易打结训练装置上训练，而实验组则在一种新型打结训练装置上训练，每周1次，每次训练时间为1.5 h，周期4个月，共16次。训练结束后给予测试考评，比较两组实习生打结技能方面是否存在差异。

1.2 训练及测试装置

对照组简易训练装置(图1)：一透明塑料圆筒构成，高度20 cm，直径15 cm，底部中央安装一金属勾，用于打结时挂线。实验组新型打结训练装置，是在参考医训公司生产的外科打结技能训练模型(产品型号YX/LV8)基础上，自行独立发明的一种新型外科打结训练器，已申请实用新型专利(图2，专利号ZL 2020 2 2995384.9)。该装置包括内筒、外筒和底座，外筒底部固定在一底座上，内筒套于外筒上方，内筒对应的两侧边设有凸棱，凸棱为锯齿状，外筒对应的两内侧边设有凹槽，凸棱嵌入凹槽内，外筒上端还设有搭扣，搭扣卡接于凸棱上；底座上安装有拉力传感器和显示屏，拉力传感器和显示屏通过数据线相连，拉力传感器上方设有线勾。本实用新型打结训练器能显示打结的力度及调节打结深度。测试装置(图3)：如同简易打结装置，不同的是线勾上安装一圆形磁铁，利用磁铁吸附原理吸附于底部，当打结拉力超出其吸附力时，则会拽离底部，利用该原理可以评估打结力度大小。

图1 简易训练装置

1.内筒；2.外筒；3.底座；4.凸棱；5.凹棱；6.搭扣；7.拉力感应器；8.显示屏；9.数据线；10.线勾图2 新型打结训练装置

图3 测试装置

1.3 培训方法

对照组、实验组每次训练均为同一名带教老师教授打结方法，督促打结训练进程。使用7#丝线(板线)进行练习，血管钳钳端带线，伸入训练装置底部线勾，勾线后血管钳提出线端，保证两线端等高，先打一食指结，左手拿线，右手打结后食指指端朝下压线，线结压实后再打一中指结，压线方式同上，注意方向应与第一个结相反，然后再打一个与第一结相同的结，即完成一个三重结。因为是深部打结，压线动作及技巧相当重要，首先注意压线的手是拉线向近端的手，其次是变换打结的方向，再次是压线点、线结及拿线部位在一条直线上，最后是要保证两手用力均匀。实验组装置拉力传感器可感受打结的力度，于显示屏读出数据，有助于操作者及时调整打结力度，保证以最小的拉力完成打结动作。训练始终以操作规范、质量牢靠、动作敏捷、力度轻柔作为基本要求。

1.4 训练效果测试评价

1.4.1 打结速度测试

两组均用7#丝线进行打结测试，一根线完成一个三重结，然后用线剪靠近线结剪去余线，保留约2 mm，如此完成3个三重结并记录时间，滑结、假结做废。

1.4.2 打结质量、轻柔性、规范性评分

制定打结技能客观结构化评估量表，对三重结的质量、打结的轻柔性、规范性等3个方面予以评分，按照评估量表的标准每项得分1～5分。评委老师为2名具有丰富经验的外科基本技能培训专家组成，取其两者的平均分为该考生的最终分数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 打结速度

对照组、实验组共120名实习同学参与打结训练满16次，每次1.5 h，并最终给予测试成绩，测试装置如图3，其线勾与一磁铁吸附于底部，如打结拉力过大，则磁铁会脱离底部，从而影响打结速度。如表1，实验组打结速度与对照组差异有统计学意义(P<0.05)，表明实验组利用新型的打结训练装置进行训练，已经掌握较好的打结力度，不至于在测试时将底部的磁铁提起来影响打结速度。

2.2 打结质量、轻柔性、规范性

测试过程中由2名外科基本技能培训专家监考，根据制定的打结技能客观结构化评估量表予以评分(表1)，结果显示实验组、对照组之间结的质量、轻柔性、规范性方面差异有统计学意义(P<0.05)。新型的打结训练装置可提醒打结者注意力度，从而调整打结动作，有助于培养轻柔打结的良好习惯。

表1 打结考核评分

3 讨论

近年来，随着微创外科技术的长足发展，既往的开腹、开胸等大小手术基本都能在腔镜下得以实施了，其创伤小、出血少、患者术后恢复快等优点成为外科医生追捧的手术方式。腔镜下使用Hemolok、钛夹夹闭血管代替了传统手工打结，年轻医生不再注重于手工打结的训练，相反，当下他们更加热衷于在腔镜模拟训练器上训练各种腔镜操作[3-4]。然而，众多的外科前辈始终在提醒各位年轻的医生，传统开放手术仍然是基础和根本，不能动摇，希望在掌握开放手术的基础上学习腔镜手术，会更加得心应手。打结仍然是手术中最常用的操作，也是每个医学生及外科医生必须熟练掌握的基本技能。在临床中发现，相当一部分实习生、规培生、住院医生，甚至是高年资主治医生都未能熟练掌握打结技巧。据统计，手术中不合格的结达80%之多，其中多为假结、滑结。线结脱落顿时使患者陷入危险的处境，有些甚至连抢救的机会都没有。因此术中必须打好每一个结，每一个结都得安全、可靠、规范。打结训练依然是外科基本技能中的重中之重，年轻医生应该不忘时刻训练，尤其应该从医学生开始就培养规范的打结技巧。浅表打结训练不需要器材，通常较容易开展实施，而深部打结则需要营造模拟一个深部狭小的空间，要求双手各关节配合、动作轻巧，难度较大，训练周期长，需要的特殊器材装置不容易得到[5]。

在长期的临床与教学实践中，发明了一种深部打结训练装置。首先，该装置的主要优点在于底部的拉力感应器能感知打结时的拉力大小，在显示器上显示，从而提醒操作者调整自己的动作幅度，尽量做到用最小的拉力打出最高质量的结。其次，该装置由内筒、外筒组成，可以调整深度，根据自身情况调整难易程度，满足不同层次的需求。再次，该装置设计简单，成本低，容易制作，与合作厂家成批定制。简易训练装置和测试装置均可手工自制而成。测试装置底部的磁铁吸附力有限，且可选择磁力大小不等的磁铁，如拉力超出则可能把磁铁提离底盘或者移位，提示动作欠轻柔。本实验从速度、质量、轻柔性、规范性等四个方面考核学生的深部打结技巧掌握情况[6]。表1数据提示实验组不仅在速度上快于对照组，且质量、轻柔性、规范性方面均要优于对照组，因此实验组的深部打结技巧熟练程度要比对照组高。可能实验组因训练装置有拉力提示，让学生尽量往最小的拉力方面努力，可以做到以最轻柔的动作完成整个打结过程，在测试时不至于因拉力过大把磁铁拽出影响速度与质量。

深部打结训练的问题引起国内外众多同道们的关注，Ching等[7]研究发现张力测试可作为外科学员打结能力的客观评估工具，可以避免打结时经常出现的错误，减少危险结的发生率。Huffman等[8]致力于开发一种新型的、低成本的打结板，来测量结的位移，其新颖的衡量标准可能促进医生养成良好的打结技巧。Cortez等[9]已经开发了一种高保真、高冲击性打结模型，以评估在最小化张力的情况下安全打手术结的能力，训练后学生的分数成线性增加。手术基本操作练习已被公认为提高外科住院医师信心、任务参与度和学习记忆的有效手段[10]。天赋在外科工作中固然很重要，天赋异禀的外科医生毕竟少，大多为平常。Findeklee等[11]研究发现无论是有天赋的还是极其有天赋的初级外科医生，在外科手术中不一定能注意到他们的优势或劣势，所有未来的外科医生都可以通过短暂间隔训练来学习特定的任务，在几次重复后也会显示出同样好的结果。在手术及操作前为了树立信心，进行充足的基本外科技能训练是非常有必要的[12]。

深部打结在手术台上练习显然不现实，那将付出代价。如果打结技巧欠熟练，就会失去主刀医生的信任，从而失去打结的机会，导致恶性循环。“台上一分钟、台下十年功”一点都不为过，特别是刚进入临床实习的同学，为了能在手术台上胜任助手工作，更加需要勤学苦练。实验表明该新型打结训练装置对提高深部打结技能具有显著的效果，在日常外科基本技能教学以及青年外科医生的训练中可推广使用。