外科康复护理理念联合功能训练在烧伤瘢痕挛缩修复中的应用效果分析

杨海萍 贾倩姿 李月平 李小兵(通讯作者)

( 天津市第一中心医院整形与烧伤外科, 天津 300142 )

临床烧伤尤其重度烧伤患者,多数会形成挛缩或增生性瘢痕,目前,因瘢痕形成机制尚未完全明确,因此尚无特效的治疗手段,烧伤后瘢痕修复是烧伤科长期关注的焦点[1]。 瘢痕是创伤后组织纤维异常增生性疾病,是由于形成的胶原过多,纤维异常增殖,使胶原在细胞外基质内沉积过多,从而表现出来的一种疾病类型[2]。 由于患者缺乏相应知识,自我护理能力差,导致康复不佳[3]。 因此,应做好相应的围术期护理。 常规护理模式在该类患者中应用效果欠佳,还需逐步完善[4]。 在外科手术治疗中,外科康复护理理念已见成效,其通过围术期有效干预手段,帮助患者快速康复[5]。 针对患者病情进行功能训练,不断改善其功能,从而提高康复效果。 为此,本研究在烧伤瘢痕挛缩修复患者中应用外科康复护理理念与功能训练,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019 年5 月-2022 年5月就诊的84 例烧伤瘢痕挛缩修复患者,随机分为观察组(外科康复护理理念+功能训练)和对照组(常规护理),各42 例。 其中观察组男性23 例,女性19例;年龄23 -48 岁,平均年龄为(33.21 ±2.35)岁;瘢痕部位:上肢27 例,下肢12 例,四肢3 例;平均烧伤面积为(52.85 ±15.12)%TBSA;火焰烧伤33 例,化学灼伤1 例,热液灼伤3 例,其他5 例;烧伤程度:轻度5 例,中度13 例,严重17 例,特重7 例。 对照组男性22 例,女性20 例;年龄22 -49 岁,平均年龄为(33.26 ±2.41)岁;瘢痕部位:上肢28 例,下肢10例,四肢4 例;平均烧伤面积为(51.23 ±15.24)%TBSA;火焰烧伤32 例,化学灼伤2 例,热液灼伤3例,其他5 例;轻度烧伤4 例,中度烧伤14 例,严重烧伤18 例,特重烧伤6 例。 2 组一般资料(年龄、性别、瘢痕部位、烧伤面积、烧伤原因、烧伤程度)比较,P>0.05,无统计学意义。 本研究经我院医学伦理委员批准。 (1)纳入标准:严重烧伤创面或者为复杂慢性创面,植皮创面范围为6 cm ×11 cm -11 cm ×16 cm;单纯烧伤后导致四肢瘢痕挛缩畸形并需手术治疗者;患者签署知情同意书。 (2)排除标准:并严重肝肾功能不全;患肢肌肉、骨骼严重损害;具有神经功能损伤症状。

2 护理方法:对照组采用常规护理。 植皮手术拆线时,弹力套加压,时间为3 个月;患肢作主动和被动运动,每次30 分钟,每天3 次,运动时需满足关节最大的活动度;同时,由简至繁,由粗至精,让患者进行日常生活动作的训练。 观察组采用外科康复护理理念联合功能训练。 外科康复护理理念包括:(1)手术前。 ①采用讲座、多媒体集体宣教方式:使患者充分认识疾病及手术治疗的必要性,提高患者对治疗的信心;②采用一对一的宣教模式进行宣教:包括术前的准备工作,术中麻醉的配合工作。 由护理人员充当施术医师通过手术预演使患者在理解手术过程的前提下增强主动配合能力。 (2)手术后。 ①叙事护理联合药物镇痛减轻手术后痛苦:给患者解释手术后手术切口的疼痛会导致局部炎症的发生、手术创口愈合将受到影响、如有疼痛感当及时告知。通常术后1 天可以使用药物镇痛,疼痛感减轻后可通过叙事护理使患者从痛苦中脱离出来,并鼓励、聆听以减轻患者疼痛感。 ②饮食知识教育:告诉患者手术后应以补充高蛋白、高热量、高维生素饮食为原则,忌食生冷干硬的食物,忌辛辣刺激性食物的摄取。 ③术后主动功能锻炼:告诉患者术后功能锻炼的重要性,引导其主动功能锻炼,制订个性化的功能锻炼方式,针对患者挛缩畸形种类和手术方式。 ④微信平台开展院外指导:利用微信平台发布解难答疑、康复知识等信息,建立患者随访关系,掌握患者手术后院外生活的康复状况,继续开展手术后康复指导工作。 功能训练:(1)早期培训。 因患者皮片新鲜,需借助纱布、柔软棉球和软橡皮圈进行主动拆卸,抓取和握持训练;(2)按摩。 在植皮区域内进行轻缓按摩,关节活动度缓慢舒缓,并从自我感觉僵硬不痛逐步向痛处转移,5 天按摩1 次,15 min/次。 术后2 周进行温水疗法;(3)日常活动训练。 损伤后的瘢痕组织柔韧性不及原本的软组织,往往造成伤处活动受限。 因此,训练活动的范围原则上由慢变快、由小变大、由弱到强;(4)上肢训练:活动指关节,手腕背屈、环绕锻炼;肘关节做伸屈锻炼,前臂旋前和旋后动作视训练的力度而定;肩关节内旋与外旋的训练,肩关节外展与屈伸,根据情况慢慢增加活动量与强度;(5)下肢训练。 首先躺在病床上开始抬腿和伸屈的动作,待患者渐渐适应时,慢慢起床至下床活动为止,下床时可用手扶栏杆做蹲位,锻炼踝关节和膝关节的屈曲动作;(6)空蹬自行车训练。 患者仰卧、屈髋屈膝、双下肢前后均匀地进行蹬踏自行车训练,每组5 分钟,每天5 次,逐步过渡至靠墙半蹲,每组3 分钟,每天5 次。

3 观察指标:(1)色素沉着情况。 ①原有色素已消失,无瘢痕增生,与正常皮肤类似判定为治愈;②未见瘢痕增生,原色素沉着面积减少2/3 以上,残留部位色素显著变淡,未接近正常肤色判定为显效;③轻度瘢痕增生,患部原色素沉着面积减少1/3 以上,色素变淡还未接近正常肤色判定为有效;④瘢痕增生显著,原色素沉着面积减少不足判定为无效。 (2)瘢痕情况评分。 在治疗前和治疗后用玻片压迫瘢痕2 秒,后用温哥华瘢痕评定量表测定瘢痕厚度、色泽、柔软度、血管分布。 总分15 分,得分越高说明瘢痕越重。 (3)疼痛评分。 采用目测类比评分法,分为无痛(0 分)、轻微疼痛(1 -3 分)、疼痛影响睡眠(4 -6分)和强烈疼痛(7 -10 分)。 (4)关节总活动度。 采用量角器测量。 (5)日常生活活动能力。 采用日常生活能力指数量表(ADL),总分100 分,分数与患者日常生活活动能力成正比。 (6)生活质量评分。 采用生活质量综合评定问卷(GQOLI -74),评分范围为0 -100 分,分数越高,患者生活质量越高。 (7)护理满意度。 采用科室自行设计的满意度调查问卷,分为满意、基本满意、不满意,总满意度=(满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

4 统计学方法:采用SPSS22.0 分析数据,%表示计数资料(色素沉着情况、护理满意度),采用卡方(x2)检验;均数±标准差(±s)表示计量资料(瘢痕情况评分和疼痛评分、关节总活动度和日常生活活动能力、生活质量评分),采用t检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组色素沉着情况比较:观察组色素沉着恢复有效率为92.86% (39/42),显著高于对照组的76.19%(32/42)(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组色素沉着情况比较(n,%)

5.2 2 组瘢痕情况评分和疼痛评分比较:护理前,2 组瘢痕情况评分和疼痛评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);护理后2 组瘢痕情况评分和疼痛评分与护理前比较,均显著降低(P<0.05),且观察组瘢痕情况评分和疼痛评分均显著低于对照组(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组瘢痕情况评分和疼痛评分比较(±s,分)

表2 2 组瘢痕情况评分和疼痛评分比较(±s,分)

组别 例数 瘢痕情况评分护理前 护理后t P 疼痛评分护理前 护理后t P观察组 42 12.38 ±1.35 6.31 ±2.16 15.444 <0.001 7.14 ±2.15 2.24 ±1.11 13.124 <0.001对照组 42 12.24 ±1.55 8.24 ±2.14 9.811 <0.001 7.21 ±2.18 4.13 ±1.13 8.129 <0.001 t - 0.441 -4.114 - - -0.148 -7.733 - -P - 0.660 <0.001 - - 0.883 <0.001 - -

5.3 2 组关节总活动度和日常生活活动能力比较:护理前,2 组关节总活动度和日常生活活动能力比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理后2 组关节总活动度和日常生活活动能力与护理前比较,均显著升高(P>0.05),且观察组关节总活动度和日常生活活动能力均显著高于对照组(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组关节总活动度和日常生活活动能力比较(±s)

表3 2 组关节总活动度和日常生活活动能力比较(±s)

组别 例数 关节总活动度(°)护理前 护理后t P 日常生活活动能力(分)护理前 护理后t P观察组 42 130.35 ±14.56 212.95 ±26.24 -17.838 <0.001 66.17 ±5.01 82.89 ±6.04 -13.808 <0.001对照组 42 132.16 ±15.12 165.58 ±20.26 -8.567 <0.001 65.68 ±4.67 77.73 ±5.68 -10.620 <0.001 t - -0.559 9.260 - - 0.464 4.033 - -P - 0.578 <0.001 - - 0.644 <0.001 - -

5.4 2 组生活质量评分比较:护理前,2 组GQOLI-74 评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);护理后2 组GQOLI -74 评分与护理前比较,均显著升高(P<0.05),且观察组GQOLI -74 评分显著高于对照组(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组生活质量评分比较(±s)

表4 2 组生活质量评分比较(±s)

内容 时间 观察组 对照组 t P躯体 护理前 60.12 ±5.17 59.23 ±5.03 0.800 0.426护理后 82.86 ±7.71 75.75 ±6.18 4.663 <0.001 t-15.876 -13.436 - -P<0.001 <0.001 - -心理 护理前 57.02 ±5.04 56.72 ±4.81 0.279 0.781护理后 82.85 ±6.24 74.78 ±5.46 6.308 <0.001 t-20.869 -16.085 - -P<0.001 <0.001 - -物质生活 护理前 62.92 ±6.69 62.64 ±6.57 0.194 0.847护理后 88.73 ±8.48 79.85 ±7.42 5.107 <0.001 t-15.486 -11.254 - -P<0.001 <0.001 - -社会功能 护理前 61.25 ±6.46 60.67 ±6.31 0.416 0.678护理后 86.85 ±7.95 77.62 ±7.45 5.490 <0.001 t-16.196 -11.251 - -P<0.001 <0.001 - -

5.5 2 组护理满意度比较:观察组总满意度为97.62%(41/42),显著高于对照组的80.95%(34/42)(P<0.05)。 见表5。

表5 2 组护理满意度比较(n,%)

讨 论

烧伤组织的严重损伤,将直接影响康复效果。随着烧伤医学的进步,治疗重度烧伤效果有了很大的提高,但常见的不良预后瘢痕增生挛缩畸形,若没有有效的康复训练则会导致患者在手术后出现关节功能障碍[6-7]。 同时,患者的容貌会因瘢痕增生和色素沉着而受到影响,给身心健康造成很大压力[8-9]。 温水疗法、弹力套加压治疗等是常规康复治疗中用于减轻患者关节功能障碍的常用护理方法,但是经过长期常规的康复护理,存在很多不确定因素,弹力套的尺寸,压力是否均匀,患者的康复效果将直接受到影响[10-11]。

本研究中观察组色素沉着恢复有效率为92.86%(39/42),显著高于对照组的76.19%(32/42)(P<0.05)。 表明外科康复护理理念联合功能训练在烧伤患者色素沉着恢复方面效果更佳。 本研究中,护理前,2 组瘢痕情况评分和疼痛评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。 护理后2 组瘢痕情况评分和疼痛评分与护理前比较,均显著降低(P<0.05),且观察组瘢痕情况评分和疼痛评分均显著低于对照组(P<0.05)。 可见外科康复护理理念联合功能训练可有效改善烧伤患者瘢痕增生,减轻患者疼痛。 本研究中护理前,2 组关节总活动度和日常生活活动能力比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 护理后2 组关节总活动度和日常生活活动能力与护理前比较,均显著升高(P>0.05),且与对照组相比,观察组关节总活动度和日常生活活动能力均显著更高(P<0.05)。 说明外科康复护理理念联合功能训练通过关节屈伸、旋转、空蹬自行车等训练,有效的改善患者关节活动度,提高日常生活活动能力。 这是由于患者通过功能训练,患者烧伤部位血液循环得到改善,更利于患者的较早康复[12]。 本研究中护理前,2 组GQOLI-74 评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。 护理后2 组GQOLI -74 评分与护理前比较,均显著升高(P<0.05),且观察组GQOLI -74评分显著高于对照组(P<0.05)。 提示外科康复护理理念联合功能训练能够有效提高烧伤瘢痕挛缩修复患者生活质量。 优于常规功能锻炼,功能训练指导患者进行最大限度的关节活动,预防瘢痕增生,改善关节僵硬[13]。 外科康复护理理念的目标是患者术前的护理、手术后将“促康复”作为干预的目标,采用有效的干预手段,加快了术后康复,当前,在外科康复护理理念的指导下实施护理干预措施,已在各种外科手术护理活动中获得了较好的应用效果[14]。 健康教育是临床护理的重要构成部分,它不仅能帮助患者获得自我护理的基本知识,而且还有助于临床护理工作量的分担。 该研究基于外科康复护理理念,结合多模式的健康教育方式,将微信平台用于院外指导患者康复。 有效健康教育增加患者知识掌握率,改善患者预后情况,临床上值得进一步普及。 有效的心理辅导,可以消除患者恐惧心理,紧张感[15]。本研究中观察组总满意度为97.62%(41/42),显著高于对照组的80.95%(34/42)(P<0.05)。 进一步表明外科康复护理理念联合功能训练可有效提高烧伤瘢痕挛缩修复患者满意度,有助于保持良好的护患关系。 但由于样本量较少,研究时间有限,后期还需进一步增加样本量,完善护理干预内容,延长观察时间,深入分析该护理干预方式对烧伤瘢痕挛缩修复患者远期预后的影响,为临床提供参考。

综上所述,外科康复护理理念联合功能训练可有效缓解烧伤瘢痕挛缩修复患者色素沉着,改善瘢痕挛缩情况,提高生活质量,患者满意度更高,值得临床推广。