射频消融联合部分脾切除术治疗脾破裂合并胰腺损伤患者疗效

李明陽 刘津源 魏 巍

( 天津市南开大学附属医院-天津市第四医院普外科, 天津 300222 )

脾脏是具有特殊解剖学结构和功能特征的脏器,特点是血管丰富、质地柔软,脾破裂已被证实是各类腹部闭合性器官损伤中最为常见的实质性器官损伤,其发病率约为全身各腹部闭合性损伤的40%-50%[1-2]。 研究显示,近些年随着交通事业、建筑业的不断发展,各类交通事故以及意外伤不断发生,导致脾破裂的发生率也有明显增加[3],已有调研指出,如脾破裂患者并发其他类型疾病,则其病死率会有明显提高,其中胰腺损伤就是较为常见的类型之一[4]。 脾破裂并发胰腺损伤一般可分为2 种情况,(1)致伤原因同时导致了脾破裂和胰腺损伤,(2)脾破裂手术中导致了医源性胰腺损伤,无论是何种损伤,脾破裂并发胰腺损伤病情都较为危急[5]。 脾切除术是治疗脾破裂的传统术式之一,效果已被证实,但近些年随着人们对脾脏机能认知程度的增加,以及对脾切除术后可能导致凶险性感染的了解程度加深,保脾术也成为不严重脾脏损伤的可选术式[6-7]。本研究现拟通过设立对照分组的方式,探究射频消融联合部分脾切除术在治疗脾破裂合并胰腺损伤患者中的应用价值,以期为改善此类患者预后提供临床参考,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择我院2017 年5 月-2022 年5月接受治疗的80 例脾破裂联合胰腺损伤患者为研究对象,按照其接受术式的差异区分为观察组(n=40,接受射频消融联合部分脾切除术)与对照组(n=40,接受传统脾切除术)。 调研报医院医学伦理委员会批准开展。 (1)纳入标准:入组对象均为腹部闭合性损伤所致的脾破裂并发胰腺损伤者;临床资料齐全完备;患者知情同意。 (2)排除标准:合并精神疾病史者;住院期间接受其他手术治疗者;术中由腹腔镜转为开腹术者;纳入其他未结题临床研究者;药物或酒精依赖者。

2 干预方法:对照组患者采用常规脾切除术治疗。 患者积极做好术前准备后,取仰卧位,头高脚低,左侧躯体抬高30°,选择脐部、剑突下、左侧腋中线平脐、左锁骨中线以及左肋缘交点处作为戳孔部位,经脐部建立气腹环境(气压维持在12 -14 mm-Hg),探查腹腔后使用超声刀离断脾胃韧带,向上分离至显露胃后壁及胰体尾部,胰腺上缘显露脾动脉后血管夹夹闭,离断脾结肠韧带及其与侧腹壁之间的粘连,而后分离脾肾韧带,最后分离离断脾动静脉2 级分支,取出脾脏,冲洗后检查无活动性出血,放置引流管并检查器械,缝合。 观察组患者则开展射频消融联合部分脾切除术。 患者术前准备以及建立气腹环境与对照组一致,探查腹腔并清除腹腔积血后,多级射频消融仪靠近脾裂口0.5cm 处进行射频止血,如必要可在创面射频止血后,使用刀片进行创面修整后,垂直插入创面内进行射频消融,对损伤严重者(III 级),射频消融后以凝固产生的缺血带为边界离断部分脾脏,并移除,最后放松脾脏,确认无活动性出血后,冲洗并放置引流管,缝合。

3 观察指标及评测标准:对比2 组患者一般手术指标,包括手术时间、术中出血量、术后24 小时引流量、首次排气时间、住院时间、治疗费用等;对比2组患者术前及术后白细胞(white blood cell,WBC)以及C-反应蛋白(C -reactive protein,CRP)水平;对比2 组患者术前及术后免疫球蛋白水平;统计2 组患者围术期各类并发症,如恶心呕吐、发热、胸腔积液等的发生情况并进行组间比较。

4 统计学方法:采取SPSS 20.0 分析数据,计数指标用(n,%)表示,用x2检验;计量指标用均数±标准差(±s)表示,用t检验。P<0.05 示差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者一般临床资料比较:纳入2 组患者的性别、年龄、致伤原因、损伤分级、损伤部位、受伤至处理时间等一般临床资料并实施组间差异性比较,结果显示2 组患者上述资料组间差异无统计学意义(P>0.05),具有良好可比性。 见表1。

表1 2 组患者一般临床资料比较(±s,n,%)

表1 2 组患者一般临床资料比较(±s,n,%)

一般临床资料 观察组(n=40) 对照组(n=40) t/x2 P性别男26 30 0.952 0.329女14 10平均年龄(岁) 36.59 ±5.12 37.11 ±4.26 0.494 0.623平均BMI 指数(kg/㎡) 23.65 ±2.65 23.15 ±2.55 0.860 0.392损伤部位脾上级 12 11 0.061 0.805脾中下级 28 29车祸伤 25 20致伤原因高空坠落 5 12 1.021 0.098击打伤 6 5刀刺伤 4 3 I 级 10 11脾破裂分级 II 级 26 26 0.526 0.446 III 级 4 3受伤至处理时间(h) 2.98 ±1.21 3.01 ±1.16 0.113 0.910

5.2 2 组患者一般手术指标比较:观察组患者的手术时间长于对照组,但术中出血量、术后24 小时引流量、术后首次排气时间、住院时间和治疗费用均低于对照组(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组患者一般手术指标比较(±s)

表2 2 组患者一般手术指标比较(±s)

观察指标 观察组(n=40) 对照组(n=40) t P手术时间(min) 120.12 ±12.16 106.56 ±10.54 5.329 <0.001术中出血量(ml) 153.65 ±20.43 200.15 ±19.65 10.375 <0.001术后24 小时引流量(ml) 146.56 ±26.35 201.16 ±30.56 8.558 <0.001首次排气时间(h) 17.56 ±2.32 20.46 ±3.26 4.584 <0.001住院时间(d) 10.23 ±2.12 12.65 ±2.81 4.348 <0.001治疗费用(万元) 1.26 ±0.23 1.56 ±0.35 4.530 <0.001

5.3 2 组患者手术前后WBC 及CRP 水平比较:术前2 组患者的WBC 和CRP 水平组间差异无统计学意义(P>0.05),术后1 天、3 天和5 天时,观察组患者的WBC 及CPR 水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2 组患者手术前后WBC 及CRP 水平比较(±s)

表3 2 组患者手术前后WBC 及CRP 水平比较(±s)

观察指标 时间 观察组(n=40) 对照组(n=40) t P术前 12.13 ±2.12 12.35 ±1.98 0.480 0.633 WBC( ×10 -9/L)术后1 天 13.01 ±2.31 14.56 ±2.02 3.195 0.002术后3 天 12.01 ±2.12 13.68 ±2.04 3.590 0.001术后5 天 7.21 ±0.65 11.21 ±1.26 17.844 <0.001术前 80.56 ±10.21 82.14 ±9.65 0.711 0.479 CRP(mg/L)术后1 天 85.12 ±6.65 91.23 ±7.51 3.852 <0.001术后3 天 50.13 ±10.26 65.23 ±11.26 6.269 <0.001术后5 天 14.23 ±3.26 30.21 ±4.26 2.873 0.026

5.4 2 组患者术前及术后免疫球蛋白水平比较:术前2 组患者的IgA、IgG、IgM 水平组间差异无统计学意义(P>0.05),术后1 天、3 天和5 天时,观察组患者的IgA、IgG、IgM 水平均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2 组患者术前及术后免疫球蛋白水平比较(±s,g/L)

表4 2 组患者术前及术后免疫球蛋白水平比较(±s,g/L)

观察指标 时间 观察组(n=40) 对照组(n=40) t P术前 2.41 ±0.56 2.46 ±0.46 0.436 0.664 IgA术后1 天 2.36 ±0.41 2.21 ±0.21 2.059 0.043术后3 天 2.41 ±0.41 2.11 ±0.16 4.311 <0.001术后5 天 2.30 ±0.61 2.02 ±0.51 2.227 0.029术前 15.66 ±2.12 15.71 ±1.98 0.109 0.913 IgG术后1 天 15.55 ±1.56 14.21 ±1.65 3.732 <0.001术后3 天 15.01 ±1.71 13.65 ±2.04 3.231 0.002术后5 天 15.12 ±1.65 13.12 ±2.01 4.864 <0.001术前 1.82 ±0.41 1.83 ±0.51 0.097 0.923 IgM术后1 天 1.80 ±0.62 1.51 ±0.41 2.468 0.016术后3 天 1.72 ±0.51 1.51 ±0.39 2.069 0.042术后5 天 1.71 ±0.24 1.43 ±0.36 4.093 <0.001

5.5 2 组患者围术期并发症发生率比较:观察组出现发热1 例,切口感染1 例,并发症总发生率为5.00%(2/40),明显低于对照组患者的20.00%(8/40)(P<0.05)。 见表5。

表5 2 组患者围术期并发症发生率比较(n,%)

讨 论

脾脏位于腹腔左上方,是机体重要的淋巴器官,其质地软而脆,当受到局部暴力打击时易破裂出血,脾脏具有储存血液、制造血液、清除衰老红细胞以及免疫应答等功能,是机体重要的淋巴器官之一[8]。近些年脾破裂并发胰腺损伤的发病率有明显升高趋势,研究指出脾破裂的主要原因可分为医源性、外伤性和自发性3 大类,其中外伤性占85%左右,同时脾破裂可根据其损伤程度区分为I -IV 4 级,随着等级的提高脾脏受损程度越高[9]。 通过彩色多普勒超声、腹部CT、腹部血管造影等都可较为明确的对脾破裂进行鉴别,这也为其后续治疗奠定了基础。 目前脾破裂并发胰腺损伤的治疗措施包括非手术治疗和手术治疗2 大类,其中非手术治疗主要适用于不合并其他脏器的轻度脾损伤(I -II 级),手术治疗则主要适用于合并其他脏器或器官损伤,出现血流动力学不稳定的III-IV 级脾损伤者[10]。

近些年针对脾破裂患者是否可开展保脾手术仍存在一定的争议,但越来越多的医务工作者认为,对不严重的脾脏损伤可选择保脾手术,如生物胶粘合、单纯缝合修补或脾部分切除术,对改善患者预后具有积极意义[11]。 本文通过设立对照分组的方式,分析了对脾破裂并发胰腺损伤患者开展射频消融联合部分脾切除术治疗的可行性,结果显示,相较于开展脾切除术的对照组患者,实施射频消融联合部分脾切除术的观察组患者虽然在手术时间上明显更长,但观察组患者的术中出血量、术后24 小时引流量、术后首次排气时间、住院时间和治疗费用均明显更低,这提示射频消融联合部分脾切除术一方面有助于减少手术对患者围术期的创伤,另一方面还可以降低患者医疗费用。 分析认为,全脾切除术在以往被认为是外科治疗创伤性脾破裂的唯一手段,但全脾切除术后可能会引发诸如腹腔内出血等并发症,影响患者预后。 而近些年创伤性脾破裂的外科治疗策略已出现逐步转变[12-13]。 文中观察组实施的射频消融术属于物理凝固止血技术,其射频功率可高达250W,如果将电针插入受损部位,可即刻产生热凝固效应,使得电针周围1.5cm 范围的组织凝固型坏死,从而达到止血目的,当前该技术已经在肝叶摘除中取得了较好的疗效。 本文结果显示联合了射频消融术的观察组患者的术中出血量明显更少,原因可能为对照组患者接受治疗后需要缝合的部位更多,且需要注意缝合深度、宽度、打结力度等事项,而射频消融术因对创面进行了很好地凝固处理,因而止血效果更佳。 文中进一步对2 组患者术后WBC、CRP 以及免疫球蛋白水平开展了比较,结果显示,观察组患者术后短期内免疫机能明显优于对照组,具体体现在术后1 天、3 天和5 天时WBC 和CRP 水平更低,IgA、IgG、IgM 水平更高。 分析认为,手术创伤会对机体的免疫机能造成明显的影响,而前文提到,脾脏在机体中是重要的淋巴器官,在免疫反应中会发挥重要作用,脾脏的损伤势必会对机体的免疫功能产生影响[14]。 已有研究指出,脾脏血循环量约占体循环血量的1/4,该脏器能够直接参与机体细胞免疫,同时会通过调节免疫球蛋白表达间接参与体液免疫[15]。 本研究的结果证实射频消融术联合部分脾切除术后患者免疫机能明显优于脾切除术患者,该结果较易理解,即残留的脾脏仍参与了机体免疫功能,而残留的脾脏也对预防患者围术期感染具有积极作用,这也是围术期观察组患者各类并发症发生率低于对照组的重要原因之一。

综上所述,对脾破裂合并胰腺损伤患者实施射频消融联合部分脾切除术能够有效加快患者术后康复进程,同时减少手术对患者机体的创伤,还有助于改善患者围术期免疫状态,降低术后并发症发生率。