地佐辛持续静脉泵注对ICU 高龄患者髋部手术后早期镇痛效果和谵妄发生的影响评价

张萌吉

( 辽宁省鞍山市中心医院, 辽宁 鞍山 114004 )

髋部骨折属于老年群体当中比较常见的一种骨折形式,随着现代医学的不断进步和发展,人口的老龄化程度不断加重,年龄因素已不再是相关手术治疗病症的绝对禁忌证,所以通过手术进行治疗的高龄患者数量不断增多[1]。 但高龄患者手术之后会有一些常见的并发症,比如谵妄的发生率不断增高,达到30% -50%,这就导致患者住院时间延长,治疗费用增加,甚至增加患者骨折之后死亡的概率。 地佐辛属于苯吗啡烷类衍生物,研究认为[2],地佐辛属于部分μ 受体激动剂和κ 受体拮抗剂,相对来说具有更加持久的镇痛效果,而且不会产生严重的呼吸抑制。 所以本文基于此主要研究将地佐辛持续静脉泵注应用在ICU 高龄髋部手术患者当中,分析术后的效果,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2020 年1 月-2021 年1月治疗的140 例ICU 高龄髋部骨折手术患者,均以随机方法分为观察组与对照组,各70 例。 观察组中:男/女=35/35;年龄65 -90 岁,平均为(78.05 ±6.34)岁;发病到入院时间1 -5 小时,平均时间为(2.46 ±1.13)小时。 对照组中:男/女=37/33;年龄65 -92 岁,平均为(78.37 ±6.36)岁;发病到入院时间1 -5 小时,平均时间为(2.55 ±1.12)小时。 临床资料经验证符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》中的标准,经统计学验证2 组的一般资料,基础资料相比无统计学意义(P>0.05),可比较。 (1)纳入标准:所有研究对象均为到我院开展髋部手术的患者,符合髋部手术的条件和指征;所有患者均为高龄患者,均年满65 周岁及以上;患者及患者家属都同意参与本研究,并且在知情同意书上签字。 (2)排除标准:合并严重的器质性病变或者多脏器功能损伤;患者存在凝血功能异常;有严重的认知和沟通障碍;不适用于地佐辛用药者;同期参与其他研究者。

2 麻醉方法:对所有患者实施腰硬麻醉。 手术之后将患者送入ICU 进行常规治疗,并在手术以后4-6 小时麻醉清醒以后对患者进行镇痛。 主要通过静脉注射氟比洛芬酯(生产企业:北京泰德制药股份有限公司,批准文号:国药准字H20041508)1.0mg/kg 的方法进行干预。 观察组则需要追加地佐辛注射液(生产企业:扬子江药业集团有限公司,批准文号:国药准字H20080329)。 通过持续静脉泵注的方式进行镇痛,镇痛总药量控制在40ml,其中包括生理盐水36ml+地佐辛注射液4ml。 选择2ml/h 的速度进行持续泵入,连续用药2 天。

3 观察指标:(1)镇痛效果。 统计所有患者术后即刻、术后2 小时、术后12 小时、术后24 小时、术后48小时、术后72 小时的疼痛。注:通过数字评分法(NRS)评估,要求患者先在内心深处想出一个难以承受的疼痛标准,并为其赋值为10,并且将这个最难承受的疼痛标准往下划分10 个阶段,分别赋值为9、8、7、6、5、4、3、2、1、0,随着数字减少,疼痛越来越轻,0 为无痛。 其中,0 -2 分为舒适,3 -4 分轻度疼痛,5 -6分中度疼痛,7-8 分重度疼痛,走到10 分难以忍受的疼痛。 (2)谵妄。 统计2 组研究对象出现谵妄的发生,以Ramsay 镇静量表对患者术后24 小时的镇静情况进行评分,评分为0-6 分,分数越高,说明镇静效果越好。 并且将谵妄的程度分为轻度、中度、重度。 0 -2分为重度谵妄;3-4 分为中度谵妄;5 -6 分为轻度谵妄。 (3)不良反应。 统计2 组患者恶心呕吐、头晕头痛、腹痛腹胀等不良反应的发生率。 (4)焦虑和抑郁心理。 ①焦虑实施GAD-7 焦虑筛查量表评估:共包含7 方面的内容,每方面均分4 等级,包括完全无、时而有、一般以上时间有、几乎天天有,分别赋分为0 -3分,总评分21 分,4 分之内为无焦虑;5 -9 分轻度焦虑;10-13 分中度焦虑;14-18 分重度焦虑;19-21 分极重度焦虑;②抑郁实施PHQ-9 抑郁症状筛查量表评估:共包含9 方面的内容,每方面均分4 等级,包括完全无、时而有、一般以上时间有、几乎天天有,分别赋分为0-3 分,总评分27 分,4 分之内为无焦虑;5 -9分轻度焦虑;10-15 分中度焦虑;16 -21 分重度焦虑;21-27 分极重度焦虑。 (5)睡眠质量。 按匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估,包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物、日间功能障碍实施评估,单项评分均为0-30 分,总分0-21 分,评分和睡眠质量成反比。

4 统计学方法:将文中所有的数据均导入IBM SPSS Statistics 26.0 中实施统计学检验。 谵妄发生率为等级资料,记为(n,%),实施秩和检验,推导U(Z)值,统计P值;恶心呕吐、头晕头痛、腹痛腹胀等不良反应的发生率为计数资料,记为(n,%),实施卡方验证,推导x2值,统计P值;术后即刻、术后2 小时、术后12 小时、术后24 小时、术后48 小时、术后72 小时的疼痛、GAD -7 焦虑筛查量表、PHQ -9 抑郁症状筛查量表、匹兹堡睡眠质量指数评分为计量资料,记为(±s),实施t检验,推导t值,统计P值;P<0.05 表示有统计学差异。

5 结果

5.1 2 组患者不同时间段疼痛比较:观察组患者术后不同时间段的疼痛明显比对照组更轻,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组患者不同时间段疼痛比较(±s,分)

表1 2 组患者不同时间段疼痛比较(±s,分)

组别 例数 术后即刻 术后2 小时 术后12 小时 术后24 小时 术后48 小时 术后72 小时观察组 70 0.36 ±0.07 1.16 ±0.22 1.63 ±0.31 2.39 ±0.45 2.63 ±0.49 2.68 ±0.50对照组 70 0.37 ±0.07 1.30 ±0.24 1.84 ±0.34 2.98 ±0.55 3.42 ±0.63 3.53 ±0.66 t - -0.8452 -3.5977 -3.8186 -6.9463 -8.2815 -8.5888 P - 0.3995 0.0004 0.0002 <0.0001 <0.0000 <0.0000

5.2 2 组患者术后谵妄发生率比较:观察组2 例(占比为2.86%)的患者术后谵妄发生率,明显比对照组20 例(占比为28.57%)更低,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组患者术后谵妄发生率比较(n,%)

5.3 2 组患者不良反应发生率比较:观察组4 例(占比为5.71%)的不良反应发生率,明显低于对照组22 例(占比为31.43%),差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组患者不良反应发生率比较(n,%)

5.4 2 组患者焦虑和抑郁心理比较:术后24 小时,2 组患者的焦虑和抑郁心理差异不显著(P>0.05),术后72 小时,观察组患者的焦虑和抑郁心理改善效果比对照组更好,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组患者焦虑和抑郁心理比较(±s,分)

表4 2 组患者焦虑和抑郁心理比较(±s,分)

组别 例数 GAD-7 焦虑筛查量表 PHQ-9 抑郁症状筛查量表术后24 小时 术后72 小时 t P 术后24 小时 术后72 小时 t P观察组 70 16.80 ±3.14 8.70 ±1.63 19.1555 <0.0001 18.83 ±3.52 10.61 ±1.98 17.0288 <0.0001对照组 70 16.81 ±3.12 9.73 ±1.81 16.4223 <0.0001 18.80 ±3.49 11.89 ±2.21 13.9954 <0.0001 t - -0.0189 -3.5379 - - 0.0506 -3.6092 - -P - 0.9849 0.0005 - - 0.9597 0.0004 - -

5.5 2 组患者术后睡眠质量比较:观察组术后 72 小时的睡眠质量明显比对照组更好,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表5。

表5 2 组患者术后睡眠质量比较(±s,分)

表5 2 组患者术后睡眠质量比较(±s,分)

组别 例数 睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率 睡眠障碍 催眠药物 日间功能障碍 总分观察组 70 0.23 ±0.04 0.26 ±0.05 0.22 ±0.04 0.28 ±0.05 0.24 ±0.05 0.24 ±0.05 0.26 ±0.05 8.56 ±1.60对照组 70 1.27 ±0.24 1.06 ±0.20 1.37 ±0.26 1.01 ±0.19 0.95 ±0.18 1.00 ±0.19 1.25 ±0.23 13.68 ±2.54 t - -35.7620 -32.4672 -36.5758 -31.0870 31.7976 -32.3645 -35.1908 -14.2698 P - <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001

讨 论

世界卫生组织规定49 -59 岁为中年,60 -74 岁为较老年,75 -89 岁为老年,90 岁以上为长寿老年,这能反映出他们的生理变化,而我国规定65 岁以上的人群均为老年人群,泛意上65 岁以上的人群也为高龄人群。 但是临床治疗当中有很多高龄人群,需要通过手术治疗,高龄手术的相关副反应和合并症出现的概率明显更高,但为了尽可能减少患者的疼痛,术后对患者采取有效措施开展良好的镇痛,也成为患者康复过程中的一个较为关键性的问题。 从麻醉角度进行分析,年轻人相比年老人群其生理功能对麻醉手术的耐受性往往更高,而高龄人群对手术的耐受性会出现减退。 手术以后采取有效措施发挥镇痛的作用,能有效减少患者的应激反应和并发症,这对促进患者的术后康复具有重要意义。

最近这几年,临床上关于手术之后对患者开展镇痛的研究工作不断的深入,但是在很多的研究当中,因为对术后镇痛存在管理上的不足,也使得一些高龄人群术后的镇痛工作不尽人意。 有学者认为[3]大约超过50%甚至达到75%的高龄人群在手术之后都没有发挥充分的镇痛。 由于手术后存在严重的疼痛或者某些治疗疼痛的药物,会使患者增加术后的精神错乱等出现的概率而引发患者出现术后谵妄,严重的对患者的生活质量产生影响。 也有学者认为[4],手术后如果患者存在严重的疼痛会导致患者出现活动性障碍,进而可能会使患者形成高凝肠梗阻和呼吸障碍抑制等相关的合并症。 术后镇痛不全会使患者出现心肌缺血的概率增加,这样也就不利于患者的术后康复,还会导致患者术后生活质量大大降低而使得住院时间延长。 有学者认为[5]认知功能障碍和年纪在很大程度上决定了对患者手术以及创口镇痛的使用药量。 而高龄人群和具有同等疼痛水平的年轻人相比,所得到的疼痛处理更少。 所以有学者经过分析认为[6],导致高龄患者术后疼痛较为严重的主要原因大概包括2 点。 (1)由于人的年纪不断增加,所以器官功能逐渐衰退,疼痛反映出了器官衰退的一个变化性的过程;(2)因为出现转变时的程度或阶段存在差异,所以人对疼痛的耐受会因人而异。 大部分老年人群衰退的器官系统功能完好,但是在外界的刺激之下会使得各个器官系统的工作能力不强,而使得应对疼痛的能力不足。 术后谵妄属于老年住院患者当中十分常见而且比较严重的一种并发症,这种病症比较严重,且发展迅速,通常在手术之后到24 -72 小时出现,在出现之后存在广泛的意识、记忆和定向障碍,其临床症状具有一定的波动性,而且大部分患者都存在觉醒、睡眠周期的改变,患者存在注意力不能集中和思维混乱的症状。临床认为[7]手术后谵妄主要是因为各种致病因素也可能是因某个或几个因素而引发。 骨折手术本身就是诱发术后谵妄的主要因素,在相同的手术应激之下,年龄较高是导致患者出现精神障碍的一个主要危险因素。 而且髋部骨折患者一般都伴随多种基础性病症,患者机体的代偿能力不佳,而且容易合并多种心脑血管和呼吸系统病症,这些因素都会综合使患者出现围术期低氧血症和脑血流减少等相关的代谢障碍,同时也容易导致人体内中枢神经递质出现含量改变,最终使得机体处于应激的状态之下,形成谵妄。 调查显示[8]临床上有超过50%以上的高龄人群,都存在不同程度的心血管病症,这种疾病会导致人的心排血量出现降低,会使得体液负荷耐受力大大的衰减。 由于体弱贫血或者椎管内镇痛会使得人的交感神经出现反应迟钝,这就会使得各种不良事件发生。 而心脏排血量减少会对人体的肝循环血量产生限制作用,所以临床上有很多的药物会导致肝脏的摄取率较高,比如阿片类镇痛药物,这种镇痛药物的代谢不会受到肝酶活性的干扰,但是会受到循环血量的影响。 所以在临床上如果人的肝循环血量降低,那么就会导致药物的清除率下降到25%。 心排血量在临床上是十分重要的一个对药代动力学参数进行衡量的指标,在通过静脉注射一定剂量的镇痛药物之后会通过心脏排血量稀释,所以开始的一段时间之内血液当中的药物浓度会有所增加,而心排血量下降到10%时,就会使得血药的浓度出现较高峰值。 而且还有一些高龄人群存在严重的呼吸系统病症,大部分高龄人群的呼吸中枢会缺乏氧气和二氧化碳的积累敏感性,特别是在睡眠时间可能会导致其出现周期性的呼吸或者呼吸延缓,手术结束以后容易使患者形成严重的呼吸道阻塞或者憋喘等症状而危及到患者的整体生命安全。 高龄人群还存在神经功能衰退的表现,认知功能也存在一定的降低。 有一些高龄人群存在严重的脑萎缩倾向,这会使得人的整体识别能力大幅度下降,所以当应用相关的麻醉药物进行干预之时要适当的减少药量才能保证患者的安全。 但麻醉药量减少之后会导致患者疼痛加重,因此术后又必不可免的需要对患者进行镇痛。 临床学者认为[9]高龄的外科病人中,大部分都存在着各种合并症,这会使得高龄人对药物的耐受性和需求量大大的降低,特别是针对中枢性的抑制性药物,包括全麻药物、镇静催眠药物和阿片类镇痛剂等具有较高的敏感性。 高龄人群在生理方面和自我调节方面都有能力降低的表现,所以对这一类人群术后如果在疼痛方面处理不当则会增加术后死亡的概率。 还有学者认为[10],高龄人群对疼痛的认识也会在某种程度上受到宗教信仰、迷信哲学和生活经验等方面的影响,使得其对疼痛的耐受能力也会因为社会背景和所处的环境等表现出不同的差异。 本文主要研究通过地佐辛持续静脉泵注对ICU高龄髋部手术患者早期镇痛和预防谵妄的效果,结果得出:(1)观察组患者术后不同时间段的疼痛明显比对照组更轻,差异有统计学意义(P<0.05);(2)观察组2 例(占比为2.86%)患者的术后谵妄发生率明显比对照组20 例(占比为28.57%)更低,差异有统计学意义(P<0.05);(3)观察组4 例(占比为5.71%)的不良反应发生率明显低于对照组22 例(占比为31.43%),差异有统计学意义(P<0.05);(4)术后24 小时,2 组患者的焦虑和抑郁心理差异不显著(P>0.05),术后72 小时,观察组患者的焦虑和抑郁心理改善效果比对照组更好,差异有统计学意义(P<0.05);(5)观察组术后72 小时的睡眠质量明显比对照组更好,差异有统计学意义(P<0.05)。 长时间以来临床在对患者进行镇痛时所应用的药物大部分都是阿片类药物,对药物的主要特点是镇痛的效果和药物使用剂量为正比,简而言之药物剂量越大则镇痛效果越明显。 虽然临床上有很多的证据表明,阿片类药物也可能和外周的一些阿片受体产生结合作用,但其主要还是靠通过中枢神经的一些受体来发挥镇痛功效。 阿片药物在理论上的主要优点就是可以持续性的解除疼痛,而且没有封顶,所以这类药物的止痛效果的主要限制源于患者对这种药物的承受能力和药物本身的副作用。 通过阿片类药物对患者进行镇痛的主要机理就是:药物和阿片受体之间发挥相互作用,进而对脊髓背角产生阻滞,这会使得机体产生的伤害性刺激向上传导,进而使得中脑下行经延脑腹内侧转入脊髓背角疼痛控制回路被激活。 当分布于脑干部位的阿片μ受体激活之后就会缓解疼痛,同时也会对呼吸系统产生一定的抑制,大剂量应用则会使人存在成瘾的后果。 广泛分布在大脑皮质层的阿片κ 受体能发挥缓解疼痛并发挥镇静的作用,不会对人的呼吸产生明显的抑制。 但δ 受体却属于一种内源性的阿片受体,它具备自主神经和自分泌的能力,所以能实现对镇痛效果的调节,还能发挥镇静作用,也可以有效的控制人的情感情绪。 临床常应用的主要麻醉药物为芬太尼,其可以通过对有关的μ 受体产生机动性作用来降低人感受到的疼痛,有学者认为[11],其镇痛的效果大约高出吗啡的100 倍,通过静脉途径用药的效果和通过皮下用药的效果均可以获得等同于吗啡标准静脉自控镇痛等同的效果。 但是将这种药物应用在高龄人群中可能会导致一部分人出现认知功能衰减,甚至是丧失的情况。 特别是这种药物容易分布在结缔组织中,使得血液对药物清除率变得缓慢。所以高龄人群用药之后,会出现明显的呼吸频率降低之表现,并且伴随着各种风险,威胁到了其生命安全,所以临床往往会另谋他求,选择其他的药物来进一步发挥术后的镇痛作用。 地佐辛属于临床上常用的一种阿片类受体镇痛药物,这种药物具有较强的镇痛效果,而且可以发挥一定的镇静作用。 在用药过程中不会产生严重的呼吸抑制,所以没有过度镇静和胃肠道不良反应,患者用药不会产生药物性依赖。 临床通过这种药物能够使患者确保具有较好的术后镇痛效果,有助于促进患者下肢运动功能的康复。 老年患者谵妄的出现与术后睡眠存在密切的关联,所以通过这种药物进行持续的泵入能有效的精确控制药物的用量,进而发挥良好的镇静作用,降低了谵妄的发生概率。 特别是最近这些年由于医学分子生物的快速发展使得技术不断的提升,当代医学对疼痛机制和有效的干预手段的认识也达到了一个全新的高度。 开始有越来越多的人都认识到疼痛的意义不在局限于医学层面之上,而关乎到了人们和社会共同进步的深度与广度。 之前只要提到疼痛会使人变得十分痛苦,所以为了防止疼痛,人们会不择手段的采取措施实施干预,甚至会有人选择轻生的方式来解除疼痛。 但是近年来人们对疼痛的认识越来越高,所以所选择的缓解疼痛的方式也越来越科学。 需要综合性的了解导致患者疼痛的原因,并且观察不同患者的不同情况,然后从生理解剖等多个角度出发,采取有效的改善疼痛的手段来减轻疼痛。本文所应用的地佐辛和其他类的阿片类药物相比是通过激动κ 受体来达到止痛的目的,而对于δ 受体所产生的作用相对较弱,所以不会使患者存在严重的焦虑情绪和循环系统的不良反应。 地佐辛这种药物和吗啡具有类似的效果,但会随着药品使用剂量的增加提高止痛的作用。 当前临床上有关通过地佐辛应用于高龄手术之后止痛的研究颇多,大部分研究[12-15]都能够充分地显示出地佐辛可以有效地在术后缓解人的疼痛,并且不会产生严重的风险。 通过地佐辛以镇痛泵持续静脉滴注可以持续性的发挥镇痛的作用,安全性较高,相比其他的药物而言能更好的为高龄患者的术后镇痛发挥作用。 本文以高龄髋部手术患者作为研究对象进行叙述,而这种药物的术后镇痛作用不局限于高龄的髋部手术人群之中,相比于其他的高龄人群而言其镇痛效果也十分理想,因此其在临床的应用中还有很大的空间值得我们去进一步探索。

综上所述,利用地佐辛持续静脉泵注对ICU 高龄髋部手术患者进行干预可以有效的发挥早期镇痛的效果,降低谵妄发生率,安全性较高,可以改善患者的不良心态,提高睡眠质量,值得推荐。