颈椎后路单、双开门椎管成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的临床比较

孙继军 张红英

( 内蒙古兴安盟人民医院, 内蒙古 乌兰浩特 137400 )

颈椎病是一种常见的脊柱疾病,它是一种由颈部的椎间盘变性引起的脊髓、神经和血管的病变。主要有神经根型、脊髓型、椎动脉型等类型。 在颈椎疾病中,脊髓型颈椎病的发病率在10% -15%左右。脊髓型颈椎病是一种因颈椎病变引起的脊索压迫或血液循环紊乱而引起的一种疾病。 脊髓型颈椎病的发生可以是1 节,也可以是多节,随着节段的增多,它的情况会越发严重。 脊柱压迫主要是因为髓核、后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带、后纵韧带等。 多节段性脊髓型颈椎病常侵犯多个节段,其临床预后较差,残废发生率较高。 早期发现、早期确诊、早期处理对于有效地抑制病情的发展,提高患者的预后和恢复具有重要意义。 多节段脊髓型颈椎病治疗方法有2种类型:一种是非外科治疗,另一种是外科治疗。 对于治疗方法,学者们普遍同意在诊断后尽早进行外科治疗,然而,对外科手术的适应证也要严格掌握,对于手术病人,在非手术治疗不能起作用的情况下,尽可能地进行[1]。 在脊髓型颈椎病的各种治疗中,外科手术是一个重要的治疗方法。 在外科入路中,可采用前路减压融合、后路椎管成形、前后路融合减压术等多种方法。 当前,尽管应用于颈椎管狭窄、多节段脊髓型颈椎病和连续和混合型颈椎后纵韧带骨化症的病人越来越多。 对于重度多节段椎间盘突出(5 段或以上)、发育性颈椎管狭窄、黄韧带增生、后纵韧带骨化合并的“高危颈椎疾病”,可采用前后2种方法进行融合减压。 但一般情况下仍然多采取后路治疗。 目前,颈椎后路椎管成形手术的手术方式有“单开门”与“双开门”2 种,但是关于两者对于多节段颈椎疾病的疗效和安全性的对比,长期以来存在争论。 基于此,本研究中,纳入我院2019 年1 月-2020 年1 月收治的100 例多节段脊髓型颈椎病患者,随机均分2 组。 对照组采取颈椎后路单开门椎管成形术,观察组患者实施颈椎后路双开门椎管成形术。 比较2 组患者手术耗时、术中失血、近期并发症、手术前后JOA 评分、ROM 分析、远期并发症(2 年后)、轴性症状,探讨颈椎后路单、双开门椎管成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的临床比较,报告如下。

临床资料

1 一般资料:纳入我院2019 年1 月-2020 年1月收治的100 例多节段脊髓型颈椎病患者,随机均分2 组。 观察组50 例,男女比例为29:21;年龄最小、最大分别45 岁、76 岁,平均为(60.71 ±2.45)岁。对照组50 例,男女比例为31:19;年龄最小、最大分别47 岁、73 岁,平均为(60.21 ±2.67)岁。 2 组资料有可比性。

2 方法:术前12 个小时内禁止进食,4 个小时内禁止进饮,避免呕吐、窒息。 术前2 个小时内进行预处理,进行抗菌药物的使用。 全部手术都是由同一个医师团队进行的。 全部采用全麻,全部采用气管插管。 全部病人采用仰卧姿势,头颈前屈30°放置于头部支架上,手术采用正中切口,依次切开皮肤和皮下组织,并将脊柱两侧的肌肉分开。 对照组的治疗方法:将C2-7棘突和两侧椎板暴露,将需要手术的棘突从根部切除,基底保留,在基底进行打孔。 如果将左侧椎板作为开门侧,那么门轴侧选择右侧椎板(相反也一样,通常是在比较狭窄的一侧)。 在门轴侧小关节内侧,用磨刀将外侧椎板磨除,形成“V”型切口,其宽度为1 -1.5 cm,采用磨刀对门侧的椎板进行全层磨削,切开切口处的椎板间黄韧带。 将细线通过针刺已打好的空隙,将其缝在门轴一侧的关节囊上,然后收紧打结。 观察组的治疗方法:将C2-7棘突和两侧椎板暴露,剪掉棘突顶端,保留约1 cm 的棘突根部,剪掉的部分留在移植的骨头上。 在两侧椎板上用气动显微磨钻分别作“V”字形的纵向凹槽。 用线锯从C2-7的棘突下穿出,在纵向正中切开,直入硬膜。 掀开椎板,撬拨开门,将修剪过的棘突(如果不够,可以用髂骨)植入棘突之间,并用丝线固定。 术后治疗:术后血压和血糖控制在正常范围内。 术后72 小时,全部患者均行仰卧,引流导管取出。 术后均行抗菌治疗,并给予脱水药和神经营养治疗。

3 观察指标:比较2 组患者手术耗时、术中失血、近期并发症、手术前后JOA 评分、ROM 分析、远期并发症(2 年后)、轴性症状。

4 统计学处理:SPSS24.0 软件对数据进行处理,计数资料用(n,%)表示,行x2检验;计量资料用(±s)表示,行t检验。P<0.05 表示差异显著。

5 结果

5.1 2 组手术耗时、术中失血对比:观察组手术耗时长于对照组,术中失血高于对照组,P<0.05。见表1。

表1 2 组手术耗时、术中失血对比(±s)

表1 2 组手术耗时、术中失血对比(±s)

组别 手术耗时(min) 术中失血(ml)对照组(n=50) 111.14 ±10.24 187.15 ±23.57观察组(n=50) 131.21 ±15.12 245.01 ±34.64 t 5.281 6.31 P 0.000 0.000

5.2 2 组近期并发症对比:观察组近期并发症高于对照组,对照组无出现血肿、感染或者脑脊液侧漏,而观察组有1 例脑脊液侧漏和1 例血肿,但2 组差异不显著,P>0.05。 见表2。

表2 2 组近期并发症对比(n,%)

5.3 2 组治疗前后JOA 评分、ROM 分析对比:手术前2 组JOA 评分比较,P>0.05,而在手术后比较,显示2 组均改善,优于术前,P<0.05。 且观察组JOA 评分和对照组无显著差异,P>0.05;2 组术前ROM 比较,P>0.05,而在手术后比较,显示2 组均有一定程度丢失,且2 组的ROM 丢失程度无显著差异,P>0.05。 见表3。

表3 2 组治疗前后JOA 评分、ROM 分析对比(±s,分)

表3 2 组治疗前后JOA 评分、ROM 分析对比(±s,分)

组别 时间 JOA 评分 ROM(°)观察组(n=50) 术前 9.12 ±1.65 45.12 ±12.65术后 15.24 ±2.61 41.24 ±10.61对照组(n=50) 术前 9.12 ±1.60 45.14 ±12.62术后 15.01 ±2.45 41.34 ±10.56

5.4 2 组远期并发症对比:对照组远期并发症高于观察组,观察组无出现完全关门、颈椎反曲和鹅颈畸形,而对照组有1 例完全关门、1 例颈椎反曲和1例鹅颈畸形,但2 组差异不显著,P>0.05。 见表4。

表4 2 组远期并发症对比(n,%)

5.5 2 组轴性症状对比:2 组轴性症状差异不显著,P>0.05。 见表5。

表5 2 组轴性症状对比(n,%)

讨 论

1 多节段脊髓型颈椎病的病因及外科治疗:脊髓型颈椎病是指由于颈椎管狭窄,导致颈部髓部受到压迫和损伤。 脊髓型颈椎病可以按其病变部位分为3 大类:中央型、椎体束型、交叉型。 (1)中央型颈椎疾病:又称“上肢型”,主要是由于脊髓的后角和前角细胞受损而引起的一种临床表现。 (2)椎体束型颈椎病:由于中央型颈椎病的发生,造成脊椎束的损害和压迫。 (3)横穿性颈椎病:椎体束持续向外延伸,位于颈椎前方,损伤脊髓丘脑束。 CSM 的主要原因是椎间盘变性,使邻近的椎体后缘形成骨赘,从而使脊髓受到挤压,使脊髓血液循环受阻,进而引起临床症状。 同时,由于颈椎的不正确或过多的运动,颈椎的不稳定也会加剧脊柱的损伤,使其更加恶化。因此,如何消除脊柱内的压力,恢复脊髓的血液供应,是治疗脊髓损伤、拯救脊髓功能的关键。 脊髓型颈椎病是一种比较常见的疾病,它是由于椎管发育不良、椎间盘退行性病变引起的,从而引起颈椎管狭窄。 多节段脊髓型颈椎病是一种广泛的疾病,其病因一般都是隐蔽的,主要表现为下肢麻木、无力,同时伴有皮质脊髓束退变,从而导致步态不稳定。 因为病人的肌肉张力大幅度下降,许多细微的动作都无法完成,而且会受到一定的压力,会对神经系统产生不可逆转的伤害,从而导致肢体功能的紊乱,从而影响病人的生活质量,严重的危及生命,所以大部分病人采用保守疗法,都无法达到预期的效果,甚至是不起作用,最后必须进行外科治疗。 所以在治疗多节段连续性颈椎病时,手术方式是最常用的,虽然有多种手术方式,但其治疗的目标都是一致的,就是将压迫的脊髓释放出来,给脊髓提供足够的活动空间,从而防止其神经功能下降。 目前临床上已有明确的结论,但在临床上,应注意采用哪一种手术方式更有效。 如果是从脊柱的前面受到的压力,可以通过前路减压手术来达到良好的效果。 但就长期疗效而言,前路外科手术有2 大困难,即假体较高,邻近节段的退行性变性较快。 但有多个节段的脊髓受压(例如3 级以上),尤其是伴有后纵韧带增厚或后纵韧带骨化的发展性椎管狭窄,常采用后路手术。 相对于常规的椎板切除,这类手术大多是在脊柱外侧进行的,减少了脊柱损伤的危险。 同时,由于位于关节内侧边缘的骨槽可以最大限度地保持椎间关节的稳定性;椎管成形后行椎管植骨,能很好地保存椎管后侧结构,防止术后颈椎不稳定[2]。 重度多节段椎间盘突出、黄韧带增生、后纵韧带骨化、发育性颈椎管狭窄、退行性椎管狭窄等的情况下,如果单纯采用后路手术和前路手术,都只能缓解一侧的压力,难以取得预期的疗效;如果再做第2 次手术,就会加大手术的风险,加大手术的成本。 因此,对于这种重度疾病的患者,常采用前后路联合外科。

2 颈椎后路单、双开门椎管扩张成形术的临床研究:现在的颈椎后路手术是以椎板切除和椎板成形为主。 单纯的椎板切除是颈椎后路手术的主要方法。 颈椎后路椎管扩张手术可以分为单开门和双开门。 Heller, Kaminsky[15-17]等国外学者对2 种后路减压方法进行了对比,发现后路减压也能用于椎管减压,而与单纯椎板切除相比,椎板成形手术具有更高的安全性和更低的并发症。 但是,椎板成形手术有一个很大的问题,它会导致颈椎的活动能力下降[3]。 临床通过大量的临床跟踪研究,发现脊髓型颈椎病病人在完成椎板成形术后,其颈椎的屈曲性降低了35%,而过伸率降低了57%[4]。 本研究当中,2 组术前ROM 比较,P>0.05,而在手术后比较,显示2 组均有一定程度丢失,且2 组的ROM 丢失程度无显著差异,P>0.05。 但是,这种损伤可以帮助维持脊柱的稳定性,减轻退行性病变,从而减轻颈椎疾病的持续发展,降低颈椎的畸形。 对3、4 段脊髓型颈椎病病人,应用后路单开式和双开式椎管扩张术,能使椎管得到有效的减压,使椎管的矢状径得到最大的提高。 而且,在保留了后柱的情况下,不会对脊柱的稳定性造成太大的损伤,而且可以保持脊柱的正常生理结构,从而保证了脊柱的正常功能。 因此,2 组的神经功能均有所改善,手术前2 组JOA 评分比较,P>0.05,而在手术后比较,显示2 组均改善,优于术前,P<0.05。 而观察组JOA 评分和对照组无显著差异,P>0.05。 但由于基础术式的不同,单开门与双开门手术的效果也有一定的差别。 颈椎椎管在正常情况下是有一定的剩余空间的,可以让颈椎在进行屈伸运动时有足够的缓冲空间。 多节段脊髓型颈椎病的残余空间,主要是骨赘、椎间盘、后纵韧带的增生和褶皱,都会导致脊髓和神经组织的压迫[5]。 颈椎后路单开门椎管成形术是一种间接减压,它是通过椎管扩张椎管和椎管的有效体积来减轻压力,同时也可以减少脊髓的压力,减少脊柱的轴向拉伸,从而提高脊髓的微循环灌注。 其理论依据是“弓弦原理”,由颈椎生理上的前突和脊椎构成;在后路减压后,脊髓会“漂移”到张力较低的地方,从而避开前面的压力,从而达到减压的目的。 MRI 显示颈椎椎间盘突出、椎体后缘增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚皱褶、颈椎管狭窄、脊髓受压等,脊髓可能会出现低、高、混杂等信号变化。 采用单开门椎管扩大成形术,可以切除关节突,扩大椎间孔,减压,切除脊柱侧方钩椎骨肿瘤,减轻神经根的压力,增加椎管扩大成形术的效果[6]。 单开门椎管扩张成形术既可以维持颈椎的稳定性,又不会破坏脊髓的保护性结构,操作简单,操作时间短,出血量少,对脊髓的伤害也相对较少。 简而言之,单开门椎管扩张成形术是一种较好的手术方法,具有较低的手术时间、较少的副作用和较好的手术效果。 但单开门手术后形成的椎管形态不对称,与颈椎生理特征不符;双开门椎管扩张成形术,既能保证颈椎的正常功能,又能保证颈椎的正常生理功能。 但双开门的手术比较复杂,需要大量的时间,而且会造成更大的副损伤,如果出现严重的颈椎管狭窄,或者是逆向的情况,那么,线锯就很难进行了,这就增加了手术的难度和时间[7]。因此本研究显示,观察组手术耗时长于对照组,术中失血高于对照组,P<0.05。 且观察组近期并发症高于对照组,对照组无出现血肿、感染或者脑脊液侧漏,而观察组有1 例脑脊液侧漏和1 例血肿,但2 组差异不显著,P>0.05。 一般情况,2 种手术的适应证如下:单孔椎管扩张成形术适用于:(1)脊髓型颈椎病合并单侧神经根病变;(2)重度后纵韧带骨化;(3)有不能进行双开门椎管成形手术的病人。 双开门椎管扩张成形术适用于:(1)普通脊髓型颈椎病患者;(2)轻度后纵韧带骨化;(3)患有双侧神经根病变的脊髓型颈椎病;(4)颈椎管狭窄合并不稳定需要做颈椎后路手术[8]。 后路单开门和双开门手术椎管扩张成形术均可减轻脊髓压迫,提高椎管矢状直径,同时保持后柱,不会造成脊柱的稳定性损害。 单开门手术具有广泛的应用前景,手术效果好,手术时间短,出血少,操作简单,是骨科医生们较为广泛的选择,相比之下,双门手术既可以减少瘢痕,也可以减少瘢痕的压力,而且因为它保存了颈椎的大部分后部结构,保持了颈椎的稳定性,在术后恢复方面有很好的效果,而且长期并发症也很少[9-10]。

3 颈椎后路椎板成形术在颈椎病中的并发症:颈椎后路椎板成形术在治疗脊髓型颈椎病的过程中,不可避免地会出现颈、肩痛等并发症。 轴性症状是一种慢性的颈、肩背痛,伴有酸胀、僵硬、沉重感、肌肉痉挛、颈椎反曲、“鹅颈”畸形、“完全”闭合等。 椎管扩张成形术会降低颈椎的活动度,降低脊柱的活动度,降低脊柱的运动能力,造成肌筋膜炎,颈肩痛,也就是轴性的表现。 因此,在治疗过程中,应充分关注颈椎后路手术所致的并发症,以便尽早发现并采取相应的治疗措施。本研究从远期并发症来看,对照组远期并发症高于观察组,观察组无出现完全关门、颈椎反曲和鹅颈畸形,而对照组有1 例完全关门、1 例颈椎反曲和1 例鹅颈畸形,但2 组差异不显著,P>0.05。 2 组轴性症状差异不显著,P>0.05。

综上所述,多节段脊髓型颈椎病患者实施颈椎后路单开门椎管成形术和双开门椎管成形术效果确切,2 种方式可有效改善患者的神经功能,且近远期的并发症方面以及轴性症状方面差异不大,但双开门椎管成形术手术时间更长,出血更多。 临床可根据患者情况选择合适的术式。