颅脑损伤重症患者肠内营养期给予四联杆菌与GOS预防腹泻的效果观察

赵丽坤 左志刚 李开双 张梅香 裴柳

重症颅脑损伤因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤,由于应激反应机体基础代谢率升高,且常表现负氮平衡,加之受急性创伤所致的胃排空延迟、伤后无法正常饮食,导致患者营养状况不良,不利于患者预后[1,2]。早期肠内营养是重症颅脑损伤患者重要的营养支持途径,有50%～80%患者伤后早期肠内营养不耐受,出现腹泻症状[3],从而降低肠内营养治疗效果,甚至中断肠内营养治疗。因此,有效预防腹泻是保障重症颅脑损伤患者肠内营养效果的关键。益生菌联合益生元可调节肠道菌群,改善机体免疫功能,在急性腹泻、便秘等胃肠疾病中取得了较好的效果[4,5]。为此,本研究探讨颅脑损伤重症患者肠内营养期间给予四联杆菌与低聚半乳糖(GOS)预防腹泻的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2021年7月本院收治的重度颅脑损伤患者78例,根据入院顺序采用随机数字表法进行分组,对照组39例,男21例,女18例;年龄21～75岁,平均(48.51±6.37)岁;入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分3～8分,平均(5.45±1.20)分;创伤原因:车祸伤18例,坠跌伤13例,打击伤8例;颅脑创伤类型:硬膜下血肿并脑挫裂伤14例,脑挫裂伤并脑内血肿10例,脑挫裂伤并弥漫性脑肿胀8例,巨大硬膜外血肿7例。研究组39例,男22例,女17例;年龄20～76,平均(49.37±6.04)岁;GCS评分3～8分,平均(5.50±1.21)分;创伤原因:车祸伤19例,坠跌伤11例,打击伤9例;颅脑创伤类型:硬膜下血肿并脑挫裂伤15例,脑挫裂伤并脑内血肿11例,脑挫裂伤并弥漫性脑肿胀9例,巨大硬膜外血肿4例。2组上述临床资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求,且经本院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:脑损伤后24 h内入院;胃肠道功能正常,可经鼻胃管给予肠内营养;无腹泻症状;预计生存时间≥5 d;患者或家属知情同意。

1.2.2 排除标准:消化器官损伤史、消化道出血等消化系统疾病者;严重心肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、免疫缺陷疾病、内分泌疾病及营养不良者;长期应用肠道微生物制剂者;妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 所有患者入院后参照《重型颅脑创伤救治指南(第4版)》给予规范化治疗,主要包括脑外科手术、脱水、抗感染、营养神经等。

1.3.2 对照组给予患者鼻胃管肠内营养支持,于伤后12～24 h,待术后循环稳定后置入鼻胃管,经鼻胃管持续泵入整蛋白型肠内营养剂(德国Milupa GmbH),营养液恒温至38℃后,初次 30 ml/h的滴速泵注,第2天开始滴速增加至100～125 ml/h,每天泵注量按30 kcal·kg-1d-1计算。

1.3.3 研究组在肠内营养喂养期间,应用双歧杆菌四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司,国药准字S20060010)1.5 g/次+GOS(北京同泽康成医疗科技有限公司)3.6 g/次,其中双歧杆菌四联活菌片研磨后同低聚半乳糖以20 ml温水(38℃)完全溶解后加入肠内营养液内,经鼻胃管缓慢注入。

1.4 观察指标

1.4.1 排便情况:记录2组患者腹泻发生率、性状(稀软便、水样便)、腹泻次数、腹泻开始的时间及持续时间,腹泻诊断标准:每天排便次数≥3次或每天粪便量200 g,粪便含水量>80%;腹泻开始的时间从肠内营养支持开始计算。

1.4.2 神经功能恢复情况:入院时和肠内营养支持7 d、14 d用GCS评分评估患者神经功能,评分越高神经功能恢复越好。

1.4.3 营养指标及炎症指标:分别于治疗前和治疗4周后采集患者空腹静脉血,测定总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、C-反应蛋白(CPR)、降钙素原(PCT)。

2 结果

2.1 2组排便情况比较 研究组腹泻发生率17.95%较对照组38.46%明显下降,且研究组水样便发生率5.13%明显低于对照组23.08%,差异均有统计学意义(P<0.05);相较于对照组,研究组腹泻次数减少,腹泻开始时间明显延后,腹泻持续时间明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 2组治疗后排便情况比较 n=39,例(%)

表2 2组治疗后排便时间指标比较

2.2 2组神经功能恢复情况比较 入院时2组GCS评分的差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d、14 d2组GCS评分均较治疗前升高(P<0.05),组间比较,研究组治疗7 d、治疗14 d的GCS评分均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组肠内营养支持不同时期GCS评分比较 分,

2.3 2组实验室指标变化比较 入院时2组各营养指标的差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后2组TP、ALB、Hb均升高,CRP、PCT水平下降,差异有统计学意义(P<0.05);且研究组TP、ALB、Hb高于对照组,而CRP、PCT低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后实验室指标变化比较

3 讨论

肠内营养治疗是重症颅脑损伤关键的营养途径,可提供机体生理代谢所需营养物质,改善营养状况,并能改善患者免疫功能、内分泌功能及胃肠动力[6]。但由于重症颅脑损伤患者胃肠功能下降致营养物质吸收受限,20%～62%患者在肠内营养期间出现不同程度的腹泻[7],导致电解质紊乱、低蛋白血症,甚至肾衰竭或死亡。目前,主要采用广谱抗生素、钾制剂、调整营养液供给及功能锻炼指导等方法预防和缓解肠内营养相关性腹泻[8,9],但效果仍不理想。

肠道菌群可通过集体代谢活动、宿主相互作用,调节机体正常生理,并能刺激机体特异性与非特异性免疫应答,改善免疫功能[10,11];而重症颅脑损伤会导致肠道菌群失调,出现肠道微环境结构改变及其功能损害,导致腹泻等胃肠道功能障碍[12]。并有动物模型证实,急性颅脑损伤可导致小鼠肠道通透性增加,肠道厚壁菌门、放线菌门等菌群丰度下降,变形菌门、拟杆菌门等菌群丰度升高[13-15]。因此,本研究通过微生物制剂改善肠道菌群,以防治重症颅脑损伤肠内营养相关腹泻,结果显示,研究组腹泻和水样便发生率明显低于对照组,且腹泻次数减少,腹泻开始时间明显延后,腹泻持续时间明显缩短,提示四联杆菌与GOS可预防和减轻重症颅脑损伤患者肠内营养期间腹泻症状。吴群强等[16]研究显示益生菌联合可溶性膳食纤维可减少老年患者肠内营养相关性腹泻次数,缩短腹泻病程。本研究中使用的双歧杆菌四联活菌片可直接补充双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌、蜡样芽孢杆菌,其中前三者为健康人体正常菌群,直接补充可抑制肠道中某些致菌群,维持正常肠道蠕动,调整肠道菌群平衡;而蜡样芽孢杆菌在肠道中定植,消耗氧气,可为双歧杆菌等厌氧菌营造厌氧环境,促进双歧杆菌的生长和繁殖[17]。同时,GOS的联合应用,能增加肠道有益菌群优势,而抑制致病菌入侵、定植与生长,减小肠毒素损害肠黏膜,从而调节肠道微生态环境[18],促进胃肠道功能恢复,预防腹泻和缩短腹泻病程。此外,益生菌还能将可溶性膳食纤维酵解成为短链脂肪酸,为肠壁细胞提供营养物质,促进肠壁黏膜恢复,改善水电解质吸收,减轻腹泻症状[19]。

本研究还发现,研究组治疗7 d、14 d的GCS评分高于对照组,且4周后TP、ALB、Hb水平明显高于对照组,而CRP、PCT低于对照组,提示颅脑损伤重症患者肠内营养期间给予四联杆菌与GOS可改善患者营养状况,减轻机体炎性反应,助于患者神经功能恢,与文献报道结果[20]相符。肠道菌群促进胃肠功能快速恢复,调节机体免疫应答,进而有助于营养物质吸收,抑制炎性反应。而充足的营养物质有利于受损神经细胞修复和脑组织代谢,改善临床预后;同时纠正肠道菌群还可通过调节机体免疫应答,降低颅脑感染、肺部感染等并发症发生风险,促进患者快速康复。

综上所述,颅脑损伤重症患者肠内营养期间给予四联杆菌与GOS可有效预防和减轻腹泻症状,缩短腹泻病程,改善患者营养状况,减轻炎性反应,并有助促进患者神经功能恢复,由较高的临床推广价值。