髂筋膜间隙阻滞在下肢手术镇痛中的研究进展

张灿 何开华

髋部骨折是老年人的一种常见并且损伤严重的疾病,其中最常见的是股骨颈骨折和粗隆间骨折[1]。髋部骨折所致的剧烈疼痛会导致患者谵妄、抑郁、睡眠障碍等,骨折后卧床制动还会增加心肺不良事件的发生率。髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block,FICB)是下肢周围神经,在股骨近端骨折、髋关节置换、膝关节置换及髌骨骨折等下肢手术中应用广泛。与其他镇痛方式相比,FICB操作简单,方法多样,且不会增加跌倒风险,能帮助患者缩短住院时间,提高短期生活质量[2,3]。虽然FICB的操作技术,局麻药容量等尚存在争议,但其镇痛的有效性已被认可[3,4]。本文就髂筋膜间隙基础解剖、超声引导下FICB的操作方法及其在下肢手术围术期镇痛的临床应用等予以综述如下。

1 髂筋膜间隙解剖

髂筋膜与髂腰肌外膜之间存在一个三角形间隙——髂筋膜间隙,向前紧邻髂筋膜,其后为髂肌和骨盆。髂筋膜从髂嵴的上外方起始,向内延展与腰大肌筋膜联合,阔筋膜覆于其表面;与缝匠肌筋膜在腹股沟区相结合,内侧与耻骨肌相连。髂筋膜位于股鞘的后方,腰丛发出的4条主要神经(股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经)位于髂筋膜间隙内,而股静脉和股动脉并未在此间隙内[5,6]。

2 超声引导下髂筋膜间隙阻滞技术

2.1 超声引导下腹股沟韧带下入路髂筋膜间隙阻滞(infra-inguinal fascia iliaca compartment blocks,I-FICB) 经典的腹股沟韧带下入路[7]技术操作:将高频线阵探头放置于腹股沟皱褶处,与腹股沟韧带走行平行,横向移动探头,寻找股动脉、股动脉外侧的髂肌和缝匠肌的超声图像。采用平面内技术,在髂前上棘和耻骨结节连线中外1/3下0.5 cm处进针,超声图像见针尖依次穿过阔筋膜和髂筋膜,到达髂肌和缝匠肌连接处,突破髂筋膜,注入局麻药,并在针尾施压促进局麻药向头侧扩散。

2.2 超声引导下腹股沟韧带上入路髂筋膜间隙阻滞(supra-inguinal fascia iliaca compartment blocks,S-FICB)

2.2.1 “山坡征”S-FICB:2017年,Bullock等[8]研究提出超声引导下腹股沟韧带上入路技术操作:将高频线阵超声探头置于腹股沟韧带上方,延躯体长轴移动探头寻找股动脉,然后横向移动寻找缝匠肌;将缝匠肌置于图像中央,探头向头侧移动,到达髂前上棘时,识别髂前上棘和髂肌图像,此时探头向内侧旋转朝向患者肚脐,采用平面内技术从髂棘侧进针,可见超声图像由浅至深依次为:皮下脂肪,腹外斜肌(或腱膜)、腹内斜肌、腹横肌、覆于髂肌之上的髂筋膜。

2.2.2 斜矢状位S-FICB:Ridderikhof等[9]研究报道了另外一种新的S-FICB,即斜矢状位S-FICB。技术操作:将高频线阵超声探头矢状位置于髂前上棘内侧,并略向外侧倾斜,超声图像可识别高亮陡峭的髂骨,其表面是髂肌,高亮的髂筋膜覆盖于髂嵴表面。采用平面内技术,由尾侧向头侧进针,穿破髂筋膜,注入局麻药注,髂筋膜下方显示无回声的药液,并向头侧扩散,标志着阻滞成功。

Vermeylen等[10]的一项志愿者研究表明,在腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞(S-FICB)后,80%的志愿者大腿前侧、内侧和外侧有完整的感觉阻滞,而腹股沟韧带下髂筋膜间隙阻滞(I-FICB)后,这一比例为30%;在MRI上,含有40 ml局麻药的S-FICB比I-FICB更可靠地将局麻药扩散到腰丛三条靶神经(股神经、股外侧皮神经、闭孔神经)的解剖位置。2020年国内一项随机对照试验也比较了S-FICB与I-FICB的镇痛效果,选取行股骨近端防旋髓内针内固定术的老年患者为研究对象,得出结果S-FICB组不仅股神经及股外侧皮神经阻滞起效时间明显短于I-FICB组,且股外侧皮神经阻滞效果明显更优,术后2、6、12 h运动时VAS疼痛评分也更低,而术后2、6、12、24、48 h静息时VAS疼痛评分及术后24、48 h运动时VAS疼痛评分则无明显差异;该研究证实2种 FICB 股神经阻滞率高且效果相同,与I-FICB 相比,S-FICB 股外侧皮神经阻滞率高,股神经及股外侧皮神经起效更快,患者术后变换体位时镇痛效果更好[11]。这两项研究S-FICB的操作方法虽有不同,但均证明了S-FICB较传统的I-FICB提供更完善的镇痛效果。

3 局麻药的选择

FICB技术中,局麻药的选择多种多样,目前临床镇痛应用较多的是罗哌卡因和布比卡因[12-14]。虽然FICB镇痛的有效性已被认可,但其所用局麻药的容量选择尚存在争议[3,4]。2018年,Vermeylen等[15]就S-FICB注射容量对其在髂筋膜的扩散的影响做了一项初步研究,旨在确定单次超声引导下S-FICB到达腰丛的3个靶神经(股神经、股外侧皮神经、闭孔神经)所需的建议容量。该研究选取4具人类尸体进行,使用生理盐水、亚甲蓝、碘混合制剂行S-FICB,通过CT、解剖评估了4具尸体髂筋膜下的染料扩散情况,得出结论,单次超声引导下S-FICB到达腰丛的三个靶神经所需的建议容量为40 ml。然而该研究依赖于Dixon和Massey的上下序贯法(the up-and-down method),该方法主要集中在EV50(50% effective volume)上,虽然也可使用Logistic或概率回归来推断到更高的分位数(例如EV95),但这样的推断并不精确。而抛偏倚硬币设计(biased coin design,BCD)序贯法是一种相对较新的确定超声引导周围神经阻滞的最低有效容量(minimum effective volume,MEV)的方法,它允许在任何分位数直接研究MEV。因此,其后Kantakam等[16]使用36具尸体,利用抛偏倚硬币设计(BCD)序贯法测定出超声引导S-FICB,使股神经、股外侧皮肤和闭孔神经染色所需的染料MEV90为62.5 ml。这两项研究均在尸体上进行,但是染料或局麻药在尸体和活体的扩散有着本质不同,最近的一项初步研究也报道,活体患者的肌肉活动可以促进髂筋膜内局麻药向头侧扩散[17]。其次,由于染料和局麻药粘度和密度的不同,其在人体的扩散也并不一致。因此,仍需要进一步的研究来将这一发现与人类受试者所需的局麻药的MEV联系起来。Yamada 等[18]就对21名患者进行了一项前瞻性研究,采用序贯法测定0.25%罗哌卡因超声引导下S-FICB的EV50和EV95分别为15.01 ml和26.99 ml。随后国内也有研究分别测定了0.3%罗哌卡因、0.375%罗哌卡因用于老年患者超声引导下FICB的半数有效容量,得出的结论分别为25.37 ml、23.10 ml[19,20]。上述研究表明,FICB的局麻药容量在尸体和活体之间的确存在差异,目前关于活体的研究均采用上下序贯法,试验使用的局麻药浓度略有差异,集中于0.25%～0.375%,最终得出的推荐容量也各不相同,因此,仍需更多研究者继续进行试验,探究其推荐容量。

4 临床应用

4.1 应用于髋关节置换 2020年,Ridderikhof等[21]的研究证明超声引导下S-FICB在60 min后使髋部骨折患者的NRS评分由6分降至3分。但该研究患者的选择不是随机的,且没有对照组,FICB是否能有效减少髋关节置换术后疼痛和阿片类药物的使用仍存在争议。随后的两项对照研究也为髋关节置换术应用FICB镇痛提供依据,两项研究最终均纳入了100名接受择期全髋关节置换术的患者,实验组接受超声引导下FICB,对照组使用常规术后PICA,无论是在静息状态下还是在运动状态下,FICB组术后疼痛水平都明显降低[22,23]。Gola等[24]的试验还对患者术后阿片类药物使用量进行了统计分析,研究表明FICB是择期全髋关节置换术的一种有效的镇痛方法,减少了阿片类药物的用量,减少了并发症的发生,缩短了住院时间,确保了患者对所用镇痛治疗的较高满意度。

4.2 应用于股骨骨折 股骨骨折疼痛剧烈,除非我们有一个非常好的镇痛方式,否则进行椎管内麻醉是非常具有挑战性的,因为疼痛导致定位十分困难。静脉使用强阿片类药物是常用的,但目前,神经阻滞也有临床应用。Bantie等[25]的一项研究就比较了静脉用芬太尼(intravenous fentanyl,IVFE)、股神经阻滞(Femoral nerve block,FNB)和髂筋膜间隙阻滞(FICB)在股骨骨折患者实施腰麻时摆放体位的镇痛效果,三种镇痛方法都使NRS疼痛评分降低。FNB、FICB组坐位时NRS评分,明显低于IVFE组。IVFE组实施腰麻的时间明显长于FNB组和FICB组。该研究报道,相比之下,FNB和FICB比IVFE提供更有效的镇痛,实施腰麻的时间更短,定位质量更高,患者接受度更高,但并没有对这两种神经阻滞进行直接比较。随后国内一项研究就直接比较了FNB(0.5%罗哌卡因15 ml)和FICB(0.5%罗哌卡因40 ml)在股骨颈骨折患者实施腰麻时的镇痛效果,镇痛干预后3 min和5 min,FNB组VAS评分明显低于FICB组。但在8 min、10 min和摆放体位时,2组间的VAS评分无显著性差异[26]。两种方法产生的镇痛效果相似,但FNB起效更快,局麻药用量更少。Gupta等[27]也进行了这一试验,得出结果,阻滞后3、4、5 min,FIB组VAS评分分别为5.1±1.1、4.1±1.3、2.8±0.8,FNB组分别为4.4±1.1、3.3±1.1、2.1±1.4,然而,2组在阻滞5 min后都达到了临床显著的镇痛效果。FIB组术后平均镇痛时间(7.1±2.1)h长于FNB组(5.2±0.7)h。尽管这几项研究有一些方法上的差异,包括神经阻滞操作技术、局麻药的类型和剂量等,但我们不难得出结论,FNB起效更快,而FICB镇痛持续时间更长,两种方法各有优势,均能为股骨颈骨折实施腰麻时摆放体位提供充分的镇痛作用。股骨骨折患者的麻醉方式除了上述提及的腰麻,全身麻醉在临床也应用广泛。2020年国内一项研究评估了超声引导下S-FICB联合全身麻醉对老年股骨转子间骨折闭合复位预后的影响,研究显示超声引导下S-FICB可以安全可靠地应用于老年股骨转子间骨折手术患者的围术期镇痛管理,减少阿片类药物及血管活性药的使用,提高患者组织灌注,减轻应激水平,改善患者短期预后[28]。2019年的一项双盲随机对照试验表明FICB 和 FNB 均实现了临床上疼痛评分的显著下降(平均降低FICB组为 2.62,FNB组为 2.3),FNB 并不优于FICB[29]。综上所述,无论采取何种麻醉方式,FICB、FNB对股骨骨折患者的镇痛效果相当,均可以临床应用推广。

4.3 应用于髋关节镜 FICB在髋部骨折、股骨骨折的成功应用使部分研究者开始探索其在髋关节镜手术镇痛的有效性。Garner等[30]的一项研究比较了髂筋膜间隙阻滞(FICB)和关节镜下局麻药浸润(LAI)对髋关节镜术后镇痛效果,2组患者术后1 h平均疼痛评分LAI组3.4分,FICB组5.5分,术后1 hFICB组静脉注射吗啡的量是LAI组的2倍,平均总使用量也是LAI组的2倍。该研究证明,与FICB相比,LAI可提供更好的髋关节镜手术后的镇痛效果,并可减少阿片类药物的用量、降低副作用发生率。2018年的一项试验也报道,术前FICB加关节内局麻药注射并未改善髋关节镜术后疼痛,甚至可能出现股四头肌无力,增加跌倒风险[31]。因此,不推荐在该患者人群中常规使用FICB。这两项研究均与预期假设相反。然而,Badiola等[32]的一项随机对照单盲临床试验比较了髂筋膜阻滞(FIB)和腰丛阻滞(LPB)对髋关节镜手术后中重度疼痛的疗效,该试验证明,FICB在降低患者行髋关节镜手术后在PACU的中重度疼痛方面与LPB效果效果相似,是一种缓解髋关节镜手术后疼痛的可行选择。这与Garner等[30]的研究结果相反,其原因可能是Garner等[30]的研究中FICB是在手术前进行的,而LAI是在手术结束时进行的,手术期间局麻药被冲洗可能会导致FICB组术后疼痛评分更高。而且Garner等[30]的研究使用的是0.125%布比卡因,而Badiola等[32]的研究使用双倍(0.25%)浓度的布比卡因。结合上述研究,FICB在髋关节镜检查中的应用效果尚不明确,是否能阻断闭孔神经,从而降低髋关节镜术后疼痛,也是有争议的。因此,2020年的一项研究比较了S-FICB联合闭孔神经阻滞与单纯S-FICB行髋关节镜手术的术后镇痛效果,该研究证明,与单纯S-FICB相比,S-FICB联合闭孔神经阻滞可减少髋关节镜术后阿片类药物用量[33]。以上文献证明,FICB可以作为髋关节镜手术的一项镇痛选择,但其是否为最优选择仍需要更多的临床研究证明。

4.4 应用于膝关节置换 2019年,谢妍等[34]在研究中纳入100名行全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)患者,进行随机对照试验比较超声引导下I-FICB和FNB用于TKA的镇痛效果,得出结论显示,在TKA术后最初6 h内,FNB镇痛效果稍好于FIB,但6 h后,FIB的镇痛效果更优,而且术后1～2 d患者恢复效果更好。这与Kanadli等[35,36]的研究结论相符合。此外,黄娟娟等[37]研究证明,超声引导罗哌卡因复合地塞米松FICB较单独使用罗哌卡因能够明显延长术后镇痛时间,减少术后48 h内阿片类药物用量。综上所述,在TKA中给予超声引导I-FICB镇痛持续时间长于股神经阻滞,患者术后恢复也更好,可在临床工作中推广应用。

4.5 应用于儿童骨折 2019年,Ponde等[38]选择了25例1～15岁行下肢手术的患儿,使用染料标记的局麻药行髂筋膜间隙阻滞,以观察局麻药的扩散范围,并且留置导管观察连续髂筋膜间隙阻滞对儿童下肢手术的镇痛是否有效;该研究显示20例局麻药未扩散至腰丛,5例腰大肌被染色,且达到L4椎体水平;92%的患者术后获得了足够的镇痛。得出结论,儿童单次髂筋膜间隙阻滞局麻药的扩散虽有限,但效果良好,连续髂筋膜间隙阻滞在儿童是可行和有效的。此前,也有研究者将超声引导下髂筋膜间隙阻滞应用于儿童股骨手术中[39,40],结果证明,全麻复合FICB能够维持患儿术中血流动力学稳定,降低全麻药及阿片类药物的用量,减少苏醒期躁动,缩短术后恢复时间,且术后镇痛效果良好。因此,FICB在儿童下肢骨折的应用也是安全有效的。

4.6 应用于其他下肢手术 隙阻滞在临床除了广泛地应用于髋部、股骨及膝关节手术镇痛,也逐渐有研究者将其应用于其他下肢手术镇痛。2019年,宋舒舒等[41]选择了60例择期行腔内激光微创治疗单侧下肢静脉曲张的老年患者,评估超声引导下腘窝坐骨神经联合髂筋膜间隙不同角度多点阻滞的麻醉效果,该研究证明,这种阻滞技术麻醉效果良好;相较于硬膜外麻醉,血流动力学平稳,减少了术后并发症,且对患者体位无特殊要求,操作更加简便、安全。其后,也有研究相继证明了改良髂筋膜间隙联合腘窝坐骨神经阻滞、超声引导腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对大隐静脉剥脱术术后镇痛效果良好,可作为多模式镇痛的一种良好选择[42,43]。虽然各项研究FICB的操作方法不同,但都证明了FICB对大隐静脉曲张患者手术的有效镇痛。因为大隐静脉曲张的手术范围为大腿前内侧及小腿部分,主要由股神经、闭孔神经和坐骨神经支配,而FICB可以阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经,因此可用于大隐静脉曲张手术的镇痛。

在此综述中,我们讨论了FICB的基础解剖、操作技术,以及在临床实践中的应用意义。尽管FICB简单易行、安全可靠,但仍存在不足,例如对闭孔神经阻滞的可靠性一直存在争议,局麻药的浓度、容量选择对阻滞效果影响显著,大容量局麻药因扩散广,可相对完全地阻滞靶神经,但需注意大容量局麻药引起局麻药中毒,目前有试验研究FICB的50%最低有效容量(MEV50),但数量较少且选用的局麻药浓度各不相同,仍需更多临床研究验证。其次,穿刺点的选择也很重要,目前研究已证明腹股沟韧带上入路能更可靠地将局麻药扩散到腰丛三条靶神经的解剖位置。另外,目前FICB注射药物多为单纯的局麻药,今后的研究也可以探索通过其他不同佐剂的协同作用来延长阻滞时间,提高患者恢复质量等。