宏基因组二代测序诊断猫抓病1例

尹 威， 陈 正

猫抓病（cat scratch disease）又名良性淋巴网状细胞增多症，是一种通过猫、狗抓或咬伤所致的传染病，由汉赛巴尔通体（Bartonella henselae）感染引起，临床表现以抓、咬伤处皮肤感染及引流区的淋巴结肿大或化脓为特征。由于该病的发生率低，多以散发为主，临床医师对疾病的认识不足，常易造成误诊、误治。广州医科大学附属第二医院肾移植科近期收治1例肾移植术后猫抓病的患者，借助宏基因组二代测序技术（mNGS）明确诊断，现报告如下。

1 临床资料

患者男，17岁，因“肾移植术后5年，发热1 d”于2022-02-10入院，既往规律他克莫司+吗替麦考酚酯+激素三联免疫抑制治疗，血肌酐正常，入院观察体温为弛张热，最高可升至40.0℃，自诉左侧腋窝处疼痛、全身肌肉酸痛，查体左侧腋窝淋巴结肿大，可移动，无波动感。入院后行相关检查，血白细胞14.38×109/L、C反应蛋白97.07 mg/L、降钙素原0.748 μg/L，尿液分析、大便常规检查均为阴性，肺部CT未见明显炎性渗出、左侧腋窝多发淋巴结肿大，B超提示左侧腋窝淋巴结肿大，最大者约31 mm×13 mm，临床考虑感染可能性大，具体感染部位及病原菌不明。经验性予以“头孢哌酮-舒巴坦、利巴韦林注射液”抗感染治疗，进一步完善血液培养、尿培养、痰培养、粪便培养、真菌G试验、九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测均为阴性，抗感染治疗效果不佳，仍有发热，热峰无明显下降。于2022-02-13抽取血液行mNGS检测，2022-02-14检出汉赛巴尔通体序列数为23，RPM-Ratio（reads per million，每百万条序列中病原体的序列数）为127.01。追问病史得知患者在1个月前有右手被猫抓伤史，当时有出现脓疱，现右手大鱼际肌处可见一抓伤疤痕，临床诊断为猫抓病，立即调整抗菌药物为“阿奇霉素+莫西沙星”，治疗4 d后患者热退，抗菌药物治疗2周后出院，出院前查体腋窝淋巴结较前减小，出院至今未见复发。

2 讨论

猫抓病是一种以局部淋巴结肿大为特征的自限性疾病，病原菌汉赛巴尔通体是一种多形性、革兰阴性、嗜银性小杆菌，由Lamps等[1]应用Warthin-Starry和Brown-Hopps染色法首次证实，该病好发生于青少年，抓伤后经过2周至数月的潜伏期逐渐出现淋巴结引流区域的淋巴结肿大，多以肘、腋、颈部居多，腹股沟少见，部分患者伴有高热、全身不适、肌肉关节痛等症状，多数患者可在2～3个月内自愈，约10%的患者为非典型的临床表现，可表现为面神经瘫痪、胃肠炎、脊髓炎及眼部视网膜病变等[2-4]。肾移植术后患者因长期服用免疫抑制剂，免疫力低下，发生猫抓病后可能出现病情加重，如不及时彻底治疗，引起杆菌性血管瘤，可能导致脑病、骨髓炎、慢性严重的脏器损害等病变，甚至会有死亡的风险。

猫抓病在临床上通常被误诊，原因主要有以下几个因素：①由于猫抓病的发病率低，临床症状缺乏典型性，发热及淋巴结肿大容易误诊为淋巴结反应性增生、淋巴结结核、淋巴结转移癌等，很少考虑猫抓病；②该病潜伏期长，通常为2周至数月，患者就诊时主诉未提及有猫狗抓伤病史，原发皮损可能已愈合，仅以淋巴结增大或发热就诊，使临床医师忽略了猫抓病可能；③汉赛巴尔通体培养条件要求苛刻，生长需要血红素，生长缓慢，初次分离需要1～5周时间，普通血培养不能满足其生长条件。

目前猫抓病通用的诊断标准为[5]：①有与猫或狗密切接触史，可有或无明显的抓伤、舔或咬破皮肤史；②猫抓病皮肤抗原试验阳性；③其他原因引起淋巴结肿大的实验室检查均为阴性；④淋巴结活检存在革兰阴性、嗜银性杆菌及典型的猫型猫抓病组织病理特点。具有其中3项指标者，即可诊断猫抓病。潜伏期长导致多数患者就诊时遗漏流行病学史，本例患者在入院时就未提及有猫抓伤病史，待mNGS检测出汉赛巴尔通体后追问病史才得知。肾移植术后患者因服用免疫抑制剂，行猫抓病皮肤抗原试验容易出现假阴性。淋巴结病理组织学活检属于有创检查，可能导致感染扩散，而且患者多为青少年，不能接受病理活检，给诊断增加了难度。本例患者通过mNGS检测出汉赛巴尔通体，加之1个月前有猫抓病史，结合目前存在腋窝淋巴结肿大、不明原因发热及其他实验室检查阴性，得以最终确诊猫抓病。

mNGS作为新一代测序技术不依赖于微生物培养，能快速、精确地找到病原体。该检测为对特定标本中微生物群体的核酸序列进行检测分析，通过与数据库中微生物的核酸序列进行对比，从而鉴定标本中存在的可疑致病微生物。mNGS可以在24 h左右得出阳性结果，找出病原菌，能根据病原菌及时使用有效药物，常规的微生物培养通常需要1周左右时间，这段时间通常为经验性用药，存在治疗失败导致住院时间延长风险。Xie等[6]研究发现，根据mNGS结果进行抗菌药物调整较根据培养结果调整和经验性调整抗菌药物能明显缩短患者ICU住院时间。目前在感染性疾病的相关研究中，普遍认为mNGS的检出率和灵敏度高于传统病原体培养，如Miao等[7]通过大样本研究发现，mNGS灵敏度高于传统培养，对真菌、结核、病毒、厌氧菌等诊断优势明显；我国《宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识》也指出，mNGS诊断精确，所需时间短，尤其适合危重症和疑难感染的病原学诊断，有着较高临床价值[8]。本例患者经过多日实验室检查，均未找到致病菌，但mNGS在第二天即检出病原菌汉赛巴尔通体，在检出率及时间上均有明显优势。

该病作为自限性疾病，一般病例无需用药，但对于一些重症病例如高热者、伴发脑炎者及免疫缺陷者（服用免疫抑制剂等），如不及时行抗菌药物和/或手术治疗，可发生生命危险。虽然汉赛巴尔通体在体外对很多抗菌药物及其衍生物，如氨基糖苷类、利福平、环丙沙星、阿奇霉素等敏感或高度敏感，但在临床治疗中，抗菌药物的最低有效抑菌浓度与体内疗效相关性较差，造成这两者之间差异的原因可能是因为汉赛巴尔通体可在人体宿主的红细胞或者内皮细胞内寄生，造成细菌可以在宿主的血液中持续存在[9]。临床治疗一般联合应用抗菌药物，建议选用氨基糖苷类、阿奇霉素、喹诺酮类等药物，临床效果较好，临床治疗一般在2周以上，必要时可考虑患部淋巴结穿刺抽脓或切除[10]。本例患者因肾移植术后长期服用免疫抑制剂，免疫力低下，发生感染后容易出现病情加重的风险，通过mNGS快速得到猫爪病的诊断后，考虑患者年龄已接近成人，体重76 kg，超过一般成人体型，建议使用阿奇霉素类联合喹诺酮类药物治疗，告知患者及家属使用喹诺酮类药物的疗效和潜在风险，得到患者和家属的同意后，调整抗菌药物为“阿奇霉素+莫西沙星”联合用药，最终患者取得了良好的疗效。