杜琳教授针刺治疗颞下颌关节紊乱病临床经验

王新宇，刘江腾，彭慧，陈紫薇，黎蔚欣，张新悦，杜琳

（北京中医药大学东直门医院，北京 100010）

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders，TMD）是一种常见的口腔科难治性疾病，主要临床表现为颞下颌关节区与咀嚼肌疼痛，伴关节破碎音、弹响与杂音，也可伴耳鸣、耳部疼痛、头痛、头晕等，严重影响着患者的生活质量[1]。该病好发于青年女性，患病率为28.1%～42.5%，是临床发病率最高的4种口腔疾病之一[2-3]。近年来，颞下颌关节紊乱病检出率日益增高，可能与患者个人经济能力上升、就诊意识增强及生活压力增加、口腔习惯不良等原因有关[4]。目前多认为该病病因可能与偏侧咀嚼、寒冷刺激、精神心理因素等有关。在治疗上，美国牙科研究学会建议选择非手术、可逆的疗法，以缓解症状为主要目的。西医主要采用药物、康复理疗、咬合板、微创手术等治疗方法，或针对不同类型采取不同的系列治疗，如张清彬等[5]推荐的“梯度序列治疗”。但由于西医治疗存在治疗周期长、花费高、复发率高、继发开♂等问题，越来越多的患者倾向于选择中医治疗。其中，针灸疗法具有疏通经络、改善肌肉筋膜功能、止痛等作用，可以从功能层面干预本病，符合牙科研究学会的治疗宗旨，优势较为突出。据文献报道，针灸治疗TMD的有效率可达65%，已成为口腔疾患的首选治疗方式[6]。

杜琳教授，师从著名针灸专家姜揖君，从事针灸临床、教学、科研工作三十余年，德术俱佳，尤其擅长运动系统疾病的诊疗，临证治疗TMD时从辨析病因、病位入手，定治法选腧穴，取得了较好的效果。笔者师从杜琳教授，现将其对TMD的病因病位认识及临床经验总结如下。

1 中西互参明诊断

2014年国际牙科研究学会将TMD分为两大类，第Ⅰ类为疼痛性疾病，包括肌肉痛、关节痛和TMD相关头痛；第Ⅱ类为关节疾病，根据关节盘是否移位、穿孔，分为可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁、不可复性关节盘移位伴开口受限、退行性关节病等[7]。杜教授认为在排除其他疾病的情况下，与下颌关节运动相关的疼痛及活动障碍都可以纳入TMD的范畴。临床可通过问诊、下颌功能受限量表及核磁共振检查来辅助诊断[8]。

中医学方面，因TMD前来就诊的患者主诉多为“疼痛”或“活动受限”，可将其归于中医学“痹证”的范畴。根据中医病名的命名规律，疼痛性TMD和关节病性TMD可参考“颊痛”“颌痛”和“口噤”论治。

2 外感内伤辨病因

2.1 风寒 《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”杜教授指出TMD发病与风邪、寒邪关系密切。风邪属阳，易袭阳位，且风为百病之长、六淫之首，常兼夹寒邪为病。颞下颌关节位于头部两侧，其位属阳，且常年无衣物防护，易受风邪侵袭。寒为冬令主气，性主收引、凝滞。寒邪袭于头面关节，闭阻经络，局部气血凝滞不通，则出现疼痛，或经络筋脉收缩挛急，则关节屈伸不利、活动受限。风邪为引，寒邪致病，两邪合而伤人，发为本病。现代医学认为，温度变化是TMD发病的重要诱因之一[9]，TMD患者在寒冷季节容易发病或症状加重。大量研究表明，特异性通道蛋白TRPM8、TRPA1、TRPV4等的表达及其开放水平与关节炎性疼痛及关节退变程度呈正相关，而寒冷刺激会使这些蛋白通道迅速大量开放[10-11]。另有研究证实，TRPV1在关节炎患者关节的滑膜成纤维细胞中呈高表达状态[12]，拮抗TRPV1亦对改善骨质疏松起到积极作用[13]；抑制TRPM8的表达不仅可以减轻疼痛，还能上调关键成骨因子，促进骨皮质重建[14-15]。

2.2 情志 杜琳教授认为情志内伤是TMD发生、发展的重要影响因素。情志生于五脏，以五脏正常的生理功能为基础，同时受到客观事物的影响。七情虽有其相对应的脏腑，但均与肝胆密切相关。肝主疏泄，调畅气机，在体合筋；胆属少阳，主枢机开阖，与肝相表里。肝失条达，气机壅滞，或藏血不能，则筋失濡养而表现为活动力弱、不荣而痛。根据六经气化“从化”之论，厥阴风木之病多从少阳之气而化生演变[16]。颞下颌关节位于体表两侧，属少阳之位。若少阳枢机不利，则开阖失司、张口受限。有研究表明，心理因素使患者对疼痛更加敏感[17]，而TMD引发的慢性疼痛也会进一步对情绪、心理产生消极影响[18]。20世纪90年代初，DWORKIN S F和LERESCHE L就已提出TMD的双轴诊断，并沿用至今，其中轴Ⅰ评估躯体症状，轴Ⅱ评估与疼痛相关的功能丧失和心理状况[19]。由此可见情志对该病的发生、发展十分重要。

2.3 劳伤 过劳是导致颞下颌关节损伤的重要原因之一。《素问·宣明五气篇》提出五劳所伤“久立伤骨，久行伤筋”，说明过劳可影响筋骨的生理功能。首先，颞下颌关节是最常用的关节之一，与咀嚼、言语等生理功能密切相关。以青年人为例，其咬合力可达350 N左右[20]，咀嚼质硬的食物、夜磨牙等所需咬合力更甚。杜教授发现过度咬合，可耗伤气血、损伤肌肉，正虚不能行血，瘀血内停，不通则痛。且筋肉附着于骨，若其久伤不愈，支配关节活动的动力不足，累及骨骼、关节，则出现活动受限、弹响等症。其次，颞下颌关节居于两侧，均与下颌骨连接，两侧须同时运动，属于联合关节。正常状态下两侧功能平衡，活动灵活；若存在偏侧咀嚼、单侧功能紊乱等情况，导致单侧无力或偏强，双侧失衡，久则累及健侧，症状加重。有学者[21-22]也发现，咬合力中心的偏移与TMD相关疼痛、颞下颌关节功能障碍的联系十分密切。

3 经筋脏腑定病位

3.1 经筋 经筋是起于四肢末端、结聚于骨骼关节的筋肉部分，与十二经脉相联系。《素问·痿论篇》云：“宗筋主束骨而利机关也。”明确指出经筋的生理功能为固定骨骼、协调关节运动。其病候表现主要有“转筋”、痛、活动不能。杜教授指出颞下颌关节张口、侧移等生理功能需经筋维系，若与之联系的经筋发病，则表现为关节周围疼痛及活动受限。

TMD发病部位在颞下颌关节处，与咀嚼肌密切相关。杜教授强调辨病位时当以经筋为核心，结合经脉循行，辨识具体病位。据《灵枢·经筋》所云，手足三阳经筋均循行头面部，其中足少阳胆“循耳后，上额角，交巅上，下走颔”，足阳明胃“其支者，从颊结于耳前”，手少阳三焦“上曲牙，循耳前，属目外眦，上乘颔”与手太阳小肠“直者出耳上，下结于颔”。由此可见，TMD属于经筋病的范畴，与手足少阳、足阳明、手太阳之经筋密切相关。

3.2 脏腑 杜教授认为TMD的脏腑定位早期在肝脾，久病及骨则责之于肾。中医学整体观念认为，在外的筋、脉、肉、皮、骨的正常功能均以内在充沛的脏腑气血为基础，若脏腑功能虚损，则五体表现痿弱。关节活动依赖于筋、肉、骨，与肝、脾、肾功能密切相关。肝为“罢极之本”，在体合筋，筋为肌肉关节之间的桥梁，主要参与关节运动。肝主调畅气机，又主藏血。情志不畅、后天水谷精微不足等常能引发气机郁滞、肝血不足，以致筋失所养、筋脉不通，则出现活动无力、易于疲劳等症状，甚则气结血瘀，不通则痛。脾为后天之本，在体合肉。肌肉的滋养依赖于脾胃运化之水谷精微，正如《中藏经》云：“脾者肉之本，脾气已失，则肉不容。”同时，肌肉也是肢体力量的载体，以筋为媒介连接骨骼参与运动。若脾气不足，则肌肉消瘦、痿软无力，影响正常的肢体运动。肾主骨，肾精具有主持、化生骨骼的作用。骨骼是运动的支撑，关节连结不同骨骼是为轴枢。若筋肉病久，关节失于滑利，则骨质削损，久之累及于肾。TMD早期常表现为功能的障碍，若迁延日久，或失治误治，则发生髁突吸收等器质性改变，体现了病位由肝脾到肾的演变过程。

4 圆机活法论治疗

4.1 祛风温经 由风寒外袭引发或寒冷刺激后明显加重的TMD，可采取祛风温经的疗法。祛风可选取“风穴”，以翳风、风池、风府为代表的“六风穴”可振奋卫阳之功能，使腠理致密而风邪难侵，同时奋起抗邪，起到疏风祛风的作用[23]。且翳风、风池、风府均在头部，接近病所，更可起到“腧穴所在，主治所及”的作用，从而增强疗效。《灵枢·经脉》云：“热则疾之，寒则留之。”指出寒性病证在针灸治疗时应深刺而久留，以候得气。由于头面部肌肉较为浅薄，此处深刺应理解为深及病变，得气即止，而不是具体的深度。此外，《灵枢》中提及治疗经筋病证可采用“燔针劫刺”，意在以火针温热劫散寒邪。但颞下颌关节位于面部，血管、神经丰富，若采取火针疗法，不仅影响容貌，疼痛也难以耐受。对此，可施以局部艾灸、温针灸、波姆光照射等替代疗法，以达到温通经脉、散寒除痹的目的。

4.2 以痛为腧 杜琳教授在治疗经筋病时取穴不拘泥于经穴，还采用“以痛为腧”的选穴原则，诊查病变附近的压痛点、筋结点作为针刺治疗的位点。首先，依照TMD相关的4条经筋的循行，诊查缺盆、耳后、额角、耳前、颈、颊、完骨等处。其次，经筋与经脉相互联系，经脉是濡养经筋的通道，循相应经脉诊查可以查漏补缺，如大迎、颊车、客主人、发际、耳上角、耳中等处。此外，借鉴解剖、康复医学的知识，位于下颌骨内侧面翼内肌的压痛也十分常见，亦应纳入诊察范围。临床中不难发现，TMD常见阿是穴所在的位置包括颞肌前部、咬肌下部、咬肌深头、翼内肌、二腹肌后腹、胸锁乳突肌、斜方肌的上颈段、耳前等。治疗上，在阿是穴处施以针灸，可以迅速起到缓解疼痛的效果。而以下关为进针点、贴下颌骨内侧面向前下方深入的针法可以替代经口腔针刺翼内肌，更容易操作。

4.3 柔筋正骨 TMD常见的发病过程为咀嚼肌疼痛、关节弹响、关节绞锁、张口受限、骨质破坏，可从经筋功能性病变逐渐发展为骨关节的病变。经筋在外，是动力来源，支配骨骼关节运动。当骨关节失去原有的平衡，通过针刺干预筋肉可以调节机体、关节的平衡，从而达到恢复功能的目的。当骨关节的损伤难以恢复，也可以通过调整经筋，代偿骨骼的部分功能，以改善症状。关节弹响是关节盘从挤压变形到展开发出的声响，关节盘一端与翼外肌上头相连接[24]，翼外肌通过收缩可向下牵引髁突、关节盘，因此该肌肉的紧张痉挛可过度牵拉关节盘，导致关节盘前移，继而发生弹响。杜教授临床发现，下关直刺可一定程度上缓解翼外肌的痉挛，从而起到减少弹响的作用。此外，咬肌、颞肌的作用均为上提下颌骨，通过针刺可以减轻下颌骨上提的力量，从而减小关节腔内压力、增大关节间隙，对关节盘的回纳、减轻关节磨损起到积极的效果。如此，以筋代骨，则骨正筋柔，气血自流，身体强健[25]。

4.4 解郁安神 焦虑等不良情绪对于TMD的进展起到推动作用，缓解不良情绪在治疗过程中必不可少。情志生于五脏，情志过极，则影响气机，扰乱神明，治疗时可从疏肝解郁、调畅气机、安神定志3个方面入手。疏肝取太冲最佳，太冲为肝经原穴，是肝气经过、留止的部位，《灵枢·九针十二原》云：“五脏有疾，当取之十二原。”肝气不疏，于此穴行泻法可解肝之郁结。理气以合谷最佳，合谷为手阳明大肠经之原穴，阳明经多气多血，合谷可行气活血，舒畅气机，且合谷对头面、口腔疾患有良好的治疗效果。《针灸大全》云：“四关者，五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，太冲、合谷也。”合谷搭配太冲可通调气血，促进脏腑原气运行周身，从而使人心情舒畅，恢复加快。现代研究表明开四关对于精神、情志疾病有很好的疗效[26]。此外，杜琳教授还常选用督脉穴位以安神，脑为元神之府，主精神、意志、思维，而督脉入属于脑，可治神志疾病。杜教授临床常用的安神理气法即以督脉的百会、神庭、印堂为主，配合四神聪、本神、膻中。单秋华提出的以督脉为主的疏肝调神针刺法中亦包含上述穴位，在临床应用中起到了良好的镇静安神作用[27]。

4.5 养肝补脾益肾 肝血不足，筋失所养，或脾失健运，生化乏源，肌肉失濡，或肾精不足，髓减骨弱，均是导致TMD的重要病机。临床上，杜琳教授运用养肝缓急、健脾补肾治法常能取得较好的疗效。常选用肝俞、肾俞为主穴，配合曲泉、阴谷、太溪、气海、三阴交、足三里等穴位。肝俞、肾俞穴，为肝肾之气输注于背腰部的腧穴，位于足太阳膀胱经，具有补益肝肾、扶正祛邪之功。现代研究表明，针刺背俞穴不仅可以缓解肌肉痉挛、改善局部组织代谢，还能通过调整高级神经中枢达到扶正祛邪的目的[28]。“虚则补其母”，肝经合穴曲泉、肾经合穴阴谷亦可起到滋水涵木的效果。《难经·六十八难》云“输主体重节痛”，太溪为肾经输穴及原穴，通过针刺可以起到激发原气、维护正气、抵御外邪的作用。有研究指出，通过针刺补肾治疗，可以有效抑制骨吸收、促进骨生成[29]。气海位于小腹部，为补益强壮之要穴。三阴交为足三阴经交会之处，与血海均为足太阴脾经穴位，具有健脾养血、柔肝缓急之效。脾胃相表里，治疗时常一起干预以获得更好的疗效，且“治痿独取阳明”“阳明主润宗筋”，选取阳明经穴足三里、丰隆等对于益气健脾、充养肌肉十分有效[30]。

5 验案举隅

患者，女，41岁，文职人员，2022年1月14日就诊。主诉：左侧颞下颌关节张口弹响1年，张口伴疼痛1 d。患者平素有张口过度、偏侧咀嚼、喜吃质硬食物的习惯，1年前出现左侧颞下颌关节可重复的往返性弹响和侧向运动弹响，未予关注及治疗。1 d前患者因精神紧张、压力较大、伏案工作时间长出现张口受限、侧向运动受限，伴咀嚼无力、咬肌疼痛、肩颈部酸痛不适。专科检查：最大张口度18 mm，关节区无水肿，左侧颞肌、左侧咬肌深头、左侧胸锁乳突肌上部、双侧斜方肌上部均有明显压痛，可触及筋结。西医诊断：颞下颌关节紊乱病；中医诊断：痹证（肝郁脾虚、筋脉痹阻）。针刺治疗原则：以疏肝补脾、柔筋正骨为主，兼以祛风温经。取穴：阿是穴、左侧颊车、左侧下关、风池、合谷、太冲、足三里、百会、印堂。操作方法：患者取俯伏坐位，阿是穴处直刺，深度以得气为度；颊车、太冲直刺0.5寸，下关、合谷直刺1寸，百会、印堂平刺0.5寸。面部穴位不行手法，太冲、合谷平补平泻，留针25 min，同时以波姆光于颞下颌关节局部照射。以上为一次针刺治疗，每次治疗时长为25 min，隔3日治疗1次，每周治疗2次。

治疗1次后，患者张口受限迅速缓解，张口度达38 mm，同时诉咬肌疼痛明显减轻。连续治疗2周后，关节功能未再出现受限，关节杂音仅遗留侧向运动弹响，咬肌及肩颈部不适明显缓解，相关阿是穴压痛明显减轻，疼痛程度与健侧相当，筋结散开，自诉情绪较前亦有改善，遂停止治疗。嘱患者注意用口习惯、调畅情绪、调整肩颈姿态、注意关节保暖。随访3个月，疼痛及张口受限均未复发。

按语：根据患者的病史、临床表现，可初步诊断为颞下颌关节紊乱、不可复性关节盘移位，患者由于经济原因未行MRI检查明确关节盘情况。本案患者以劳伤为基础，加之肝气不疏、秋冬风寒外袭，症状进一步加重。病位在经筋、肝、脾，治疗上以疏肝补脾、柔筋正骨为主，兼以祛风温经。

阿是穴通络除痹，下关、颊车放松咬肌、翼外肌等以调整骨关节，风池祛风、强健卫表，合谷、太冲疏肝行气、活血通络，足三里益气补脾、强健肌肉，百会、印堂安神定志，波姆光照射可温经散寒、助气血运行。诸穴合用，扶正祛邪、柔筋正骨，使得气血运行通畅、经筋功能恢复，则痹痛可除，活动如初。

6 小 结

颞下颌关节紊乱病以颞下颌关节及其周围肌肉的疼痛、功能障碍为主要临床症状，对患者的生活质量及身心健康产生了很大的影响。目前本病的西医疗法效果欠佳，而中医针灸治疗在恢复功能、调畅情绪、提高生活质量方面有较大优势。杜琳教授提出风寒、情志、劳伤是主要病因，运用经络辨证得出颞下颌关节紊乱的病位在手足少阳、足阳明、手太阳之经筋，通过脏腑辨证分析该病与肝、脾、肾密切相关。临床上，当结合病因、病位，详细诊查，精准辨证。治疗从祛风温经、以痛为腧、柔筋正骨、解郁安神、养肝补脾益肾等多层次、多角度选穴，并选择合适的针刺方法，以达到驱邪补虚、通经除痹的治疗目的，临床常可取得较为显著的疗效。