基于《临证指南医案》论分消走泄法治疗糖尿病前期

张洁，姚美丹，简小兵

（1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510000）

糖尿病前期是糖代谢正常向异常转化的一个过渡阶段，又称为糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR），主要包括糖耐量降低和空腹血糖受损这两种状态。此阶段以血糖升高为特征，但又尚未达到糖尿病的诊断标准，且三多一少症状多不明显。IGR患病率逐年增高，增长率高达35.7%[1]，若不积极干预，发展成为糖尿病的概率将远远高于普通人群。目前西医主要采取的干预方式有运动、控制饮食等，若效果不佳，可进一步采取口服降糖药物[2]，但国内外尚未对IGR的药物干预形成广泛共识，且存在长期疗效和经济益处等多方面争议。中医治疗能有效改善患者糖脂代谢及胰岛素抵抗，通过及时的介入中医干预措施具有鲜明优势[3]。分消走泄法是温病学的特色治法，由清代医家叶天士（以下简称叶氏）开创，在不同疾病应用中均有疗效。《临证指南医案》是叶氏门人华岫云所作的集中反映其学术思想的重要著作，其中可窥探叶氏以分消走泄法治疗脾瘅的临床经验及用药特点，为现代临床诊治IGR提供新的思路。

1 糖尿病前期的中医认识

根据《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》[4]，IGR属中医“脾瘅”范畴。“脾瘅”一词首见于《黄帝内经》。《素问·奇病论篇》曰：“有病口甘者……此五气之溢，名曰脾瘅……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”[5]其描述了脾瘅发展为消渴的过程，指出脾瘅的核心病机是中满和内热，由饮食不节致中焦气机郁滞，郁而化热，出现口干甜腻、形体肥胖等，与IGR症状多有相似。此后历代医家在治疗脾瘅上大多沿用《黄帝内经》理论。到了明清时期，温病学派医家在继承前人经验后进一步丰富脾瘅的病因病机及治法。叶氏在《温热论》提出：“脾瘅，乃湿热气聚。”[6]至此，湿邪被认为是另一重要病机。

2 《临证指南医案》对病机的发展

叶氏在《临证指南医案》指出：“口甘一症，《内经》谓之脾瘅……瘅即热之谓也。人之饮食入胃，赖脾真以运之，命阳以腐之，譬犹造酒蒸酿者然。倘一有不和……胸脘必痞，口舌必腻。”[7]饮食入口，熏蒸腐熟于脾胃，化为精微，经脾布达全身，肥甘厚腻之人则易损伤脾胃气机，水谷精微失于运化，阳化气不足，阴成形太过，从而成湿、痰等病理因素蕴结三焦。叶氏进一步将此病机过程分为“中虚”和“伏热”，病理性质主要存在“湿重于热”和“热重于湿”两个方面。“中虚”即由饮食不调后出现的脾胃失司，不能腐熟运化水谷津液，导致湿聚中焦，出现不饥不食、胸脘痞闷等。此阶段以“湿重于热”为主兼有脾胃虚损为特点。“伏热”则以热邪稍甚为特点，由“中虚内满”进一步发展而来。食积、湿邪郁滞皆可化热，故脾热上炎，津液上泛于口出现口甘舌腻，正如病机十九条之“诸逆冲上，皆属于火”[5]，可见此阶段以热重于湿为主。总的来说，脾瘅常由于饮食失节所致；病位主要在中焦脾胃，涉及三焦；病机是本虚标实，以中焦脾胃失司为本，以湿热之邪为标。此时机体从平衡转为壅满太过的阴阳失衡状态，若不加以干预，可推动病情向消渴发展。

3 从叶氏分消走泄法探讨糖尿病前期的治疗

基于以上认识，IGR伴有痰、湿、郁、热等病理因素交杂的实证特点，现代医家也多数认为湿热邪留三焦、痰湿郁热是IGR、高血脂等代谢综合征的致病因素[8]。在治疗上，《黄帝内经》提出“治之以兰，除陈气也”[5]，治以芳香醒脾，化浊泄热。但湿热两邪相合，病多胶结难解，正如吴鞠通所言：“徒清热则热不退，徒祛湿则热愈炽”[9]，故需宣畅三焦气机，使湿热分而消之。由此叶氏在《临证指南医案》中提出“宜用温胆汤法”[7]。温胆汤是分消走泄法的代表方，多用来治疗痰湿郁阻之证，全方走而不守，行气化湿，开郁泄热，很好阐释了“分消走泄”的含义。分消走泄是叶氏继承前人之学提出的邪留气分三焦之湿热性温病的治疗方法，经过后世医家的发挥后已成为治疗湿热病的基本法则[10]。其多以“辛开苦降”为祛邪方法，以“宣上、畅中、渗下”等多种通路为祛邪途径。叶氏论治脾瘅立足于分消走泄的治疗思想，根据湿热症状的轻重及病位的侧重，灵活应用辛开苦降、畅中之法分消湿热，调畅三焦气血阴阳，可借鉴到IGR的治疗中来，为临床治疗此类疾病提供新的思路。

3.1 辛开苦降，阴阳归位 《黄帝内经》在脾瘅的治疗中提出“治之以兰”。“兰”即佩兰等一类芳香醒脾药物，其味辛气清，能开郁化浊，辟发油秽之气，可见“辛开”治法的雏形。而后叶氏在《临证指南医案》中指出：“苦寒能清热除湿”，“辛通能开气泄浊”，“辛以开之，苦以降之”[7]等。其明确提出辛开苦降法的配伍机理，并演变出多个泻心汤类方治疗湿热性疾病。湿热邪气，非苦不降，非辛不通，叶氏治疗用药多以半夏、橘红、厚朴等苦温燥湿之品配伍黄连、黄芩、黄柏等苦寒之药。《临证指南医案》所载脾瘅医案言：“无形气伤，热邪蕴结，不饥不食……中焦困不转运可知”；“口甜，是脾胃伏热未清，宜用温胆汤法”[7]。针对湿重于热的病机特点，症见不饥不食、胸脘痞满时，叶氏以苦寒之黄连与黄芩清热燥湿，符合杨士瀛提出的“是湿则燥之，是火则泻之，是湿而生热则燥湿而兼清热”[11]，而热邪稍甚出现口甘甜腻时，加以大苦大寒之黄连、栀子、天花粉，寒能胜湿，苦能燥湿。其中《本经逢原》提到“栝楼根，降膈上热痰……祛酒瘅湿黄”[12]，可见天花粉善于祛食积郁滞之湿热。《临证指南医案》云：“湿喜归脾者，以其同气相感故也。”[7]胃为燥土，脾为湿土，居于中央属土，而中央生湿，湿为土之气，故脾胃多湿，必得温燥以运脾土，且一味苦泄恐中焦气机紊乱更甚，故以辛温药以配之，同时防苦寒药冰伏湿邪，使湿邪胶结难解。因此叶氏多用生姜、橘红、枳实辛温开宣，降泄郁热，如此辛温开郁宣通，助肝脾升清阳，苦寒以清降，助肺胃之气肃降，辛苦相合，斡旋中焦，清浊自明，恢复脾胃升降之职，使阴阳归位。脾瘅多以中焦湿热、气机不利为主，叶氏在治疗中焦湿热类疾病时不仅能巧妙运用半夏泻心汤，并且能灵活随证加减。若症见不饥、不食、不便，则加杏仁开宣肺和大肠之气；若见肝胃不和之证，则加生姜、白芍以调和肝胃；若素体阳虚，症见自利、舌白，加人参、干姜以扶正[13]。

现代研究[14]表明，辛开苦降法可减轻胰岛素抵抗，有助于调节血糖水平，意味着其可成为预防糖尿病形成的主要手段之一，但在临证时要把握湿热的轻重。张伯礼在治疗IGR主张应用辛开苦降运转中焦枢机，当湿蕴轻者，予藿香、白豆蔻等芳香化湿；湿浊重者，伴舌苔厚腻，适当运用蚕砂、皂角刺、海藻类；若见苦辛温燥之品有伤阴燥津出现口干渴、五心烦热等，可佐以沙参、麦冬等甘润之品[15]。

3.2 清泄肝胆，以通阳气 湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气，二者相合即如王孟英所言：“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行”[16]。由此可知，三焦气化失常是湿热病的核心病机，而清代医家治疗湿热病时亦注重三焦脏腑功能和气机通畅[17]。其中叶氏提出：“湿热病，邪留三焦的证候，亦如伤寒病中少阳病也。”[6]这提示温病中的三焦湿热证与伤寒病中少阳病的病机有相同之处。手少阳三焦经是人体气机上下之枢纽；足少阳胆经是人体气机表里出入之枢纽，主胆汁疏泄，助脾胃运化；两者运行之路相互贯通，互相协调气血运行[18]。《素问·气厥论篇》云：“胃移热于胆，亦曰食亦。”[5]胃中有热可逆传胆腑，致胆气不利出现胸闷不舒、脘痞腹胀等。针对以上特点，叶氏以竹茹与枳实降泄胆胃之热，配伍苦辛之橘红与生姜升降调和胆胃化痰祛湿，重用生姜以辛温宣通，疏达少阳气机，寒热并用，调和胆胃，或以黄芩之寒清少阳经郁热，燥胃肠之湿，条达少阳胆气，进而使三焦气机通畅，湿热浊邪可分而泄之。

另一方面，肝经与胆经为表里两经，常相互影响致病。肝为将军之官，主疏泄，调节全身气机、气血津液运行，可助脾土运化。《四圣心源·消渴根源》云：“消渴者，足厥阴之病也。”[19]叶氏在《临证指南医案》也提出：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”[7]说明消渴病与肝关系密切，肝脾同居中焦，肝热有余，横逆犯脾，脾不升清，则湿邪内生。叶氏认为：“木犯太阴脾土……法当补土泄木。”[7]其在处方用药也多以酸苦为主，佐以微辛。《临证指南医案》中以泄木培土法治疗脾瘅有两点特色：其一，和厥阴之用；其二，柔厥阴之体。一方面，泄厥阴郁热，以黄连、牡丹皮清热凉血，栀子、天花粉清泄肝热；另一方面，以白芍、黄芩、黄连酸苦涌泄以柔厥阴之体达和肝之用，肝为刚脏，非阴柔不肯妥协，正如叶氏在《临证指南医案·木乘土》中治疗江某案中提到：“芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛……《内经》所谓酸苦泄热也。”[7]若肝热内盛，苦寒之中有伤阴之虞，少佐酸甘，养肝阴而护肝体。肝秉木气主升，助胃主降，协调全身之气机。综上所述，叶氏临证时主张泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，因势利导，使三焦湿热之邪分道而消，体现了以“畅中”之法调畅三焦以通阳气，其中“畅中”又以清泄肝胆郁热、调和胆胃气机为主。

3.3 温阳健脾，阴阳不偏 IGR以脾胃受损，脾不散精，使机体无法正常利用葡萄糖而形成胰岛素抵抗为特点[20]。湿久则脾阳消乏。叶氏认为湿邪“从内而生者，皆由脾阳之不运”[7]，可知湿邪困阻中焦，必损伤脾阳，故需健脾和温脾并举以化湿，中焦脾阳不足邪易从湿化。叶氏常以苓桂术甘汤、苓姜术桂汤等温阳健脾化湿。在治疗脾瘅的两则医案中，叶氏灵活应用人参、干姜、生姜等甘温之品补气升阳，使阴阳升降得复，三焦气机运行得复。《医门棒喝》亦云：“升降之机者，在乎脾胃之健。”[21]其中干姜守而不走，温中焦脾阳，使土旺可以制湿，阳壮足以发越。另外华岫云有提到此病症还有胃寒者，即内生寒湿，壅郁化热者。胃为水谷之海，胃气下降，与脾气升清互相协调中枢气机，如今胃内有寒，故用干姜温燥助阳。但其辛热刚燥能耗气，能使胃中阳气外泄，故佐以一味白芍酸温以养阴敛阳，余以人参健脾益气和中，达中气健旺、阴阳不偏之义。叶氏门人华岫云对其温阳健脾化湿之法总结为“用术、朴、姜、半之属，以温运之”，此即“开沟渠，运中阳，崇刚土，作堤防”[7]之意。

《素问·痹论篇》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”[5]IGR患者过食膏粱厚味、久坐少动等不良习惯普遍存在，由此渐致脾胃损伤。吴挺超等[22]通过纳入现代治疗IGR的中药复方进行数据挖掘，结果显示用药以健脾药居多，故现代医家重视脾胃的观点与叶氏相一致，强健脾土的观念应贯彻治疗始终。临床上患者常出现形体肥胖，肢体困重，倦怠乏力、纳差、大便黏或溏等脾虚生湿的表现，可加予党参、白术、黄芪等健脾化湿；若以腹型肥胖为主，且长期饮酒，伴大便不成形者，可加葛根以升清化浊；若积食者稍甚者，佐以山楂、神曲、砂仁等消食除积。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者，女，56岁，2020年10月19日初诊。主诉：口干口苦1个月余。患者1个月前因多食肥甘甜腻后出现口干口苦，至外院测空腹指尖血糖为6.8 mmol/L，行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹血糖为6.19mmol/L，2h血浆葡萄糖为10.8 mmol/L，糖化血红蛋白为6.5%，诊断为“糖耐量降低”。刻下症见：患者口干口苦，烦躁易怒，汗多，无多饮多食，纳一般，眠可，小便异味，色黄，大便调。近期体质量未见明显下降。舌红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：糖耐量降低。中医诊断：脾瘅（湿热蕴结证）。治法：清热燥湿，清胆和胃。方用柴胡温胆汤加减。处方：北柴胡15 g，黄芩15 g，黄连10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，栀子10 g，竹茹15 g，枳实15 g，天花粉15 g，炙甘草6 g，生姜10 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。嘱患者加强运动，控制饮食。

2诊：2020年10月30日，患者服药后口干稍减，口苦及烦躁易怒明显好转，小便无异味，期间自测餐后2 h指尖血糖为8.5～10.2 mmol/L。舌红，苔黄稍腻，脉弦滑。予初诊方加葛根20 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

3诊：2020年11月15日，患者未诉明显不适，继续予2诊方。14剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。3个月后随访，餐后2 h血糖降至正常范围。

按语：患者因嗜食肥甘甜腻，致脾胃运化失职，水谷精微不化，痰湿内生，壅郁生热，痰湿瘀热，化燥伤津，故出现口干口苦；热郁胸膈故见烦躁；热灼三焦，运化失职，热邪直趋下行则出现小便异味。故治当清热燥湿，清胆和胃，选用柴胡温胆汤加减。方中黄芩、黄连、栀子、天花粉大苦大寒清热燥湿，其中栀子合天花粉，柴胡合黄芩还可清泄肝热；枳实、生姜、半夏辛温开郁宣通，其中枳实与竹茹可清胆和胃，疏达少阳，调畅三焦气机；茯苓导湿热下行，使湿热之邪分而消之；炙甘草与生姜温脾升阳，养胃和中，使脾土得健，运化中焦，阴阳得调。2诊患者口干缓解不明显，舌苔黄腻较前减轻，考虑患者余邪未尽，加葛根以清热生津，余守方同前。3诊时患者无明显不适，续方14剂后体内湿热之邪尽去，则人体气血津液通调。该患者病机以热重于湿为特点，治法以清热燥湿为主，内调肝胆气机以使津液输布通调，少佐温补脾土之药，一则杜绝生湿之源，二则防苦寒之药伤胃。

4.2 验案2 患者，女，60岁，2021年3月5日初诊。主诉：口干多饮半年余。患者半年前因饮食不规律出现口干多饮，至外院行OGTT试验发现空腹血糖正常，2 h血浆葡萄糖为10.1 mmol/L，诊断为“糖耐量减低”，未予重视及治疗。刻下症见：近1个月口干加重，喜饮，饮水不得解，胸脘痞满，纳差，小便正常，大便质黏。舌淡红苔微黄厚腻，脉滑。查餐后随机指尖血糖为10.8mmol/L。西医诊断：糖耐量减低。中医诊断：脾瘅（湿热蕴结证）。治法：健脾化湿，消痞和中。方用半夏泻心汤合温胆汤加减。处方：佩兰15 g，扁豆花30 g，法半夏15 g，茯苓20 g，陈皮10 g，白芍15 g，枳实15 g，黄连10 g，黄芩10 g，炙甘草6 g，干姜10 g，党参15 g，白术15 g。7剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

2诊：2021年3月19日，患者口干缓解，仍有喜饮、胸脘痞满，余无不适，纳眠可，二便正常。舌淡红苔白稍腻，脉滑。自测餐后2 h指尖血糖为8.2～9.7 mmol/L。予初诊方去黄连、黄芩。14剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

3诊：2021年4月15日，诸症悉除，自测餐后2 h血糖降至正常。未予治疗。

按语：该患者由于长期的饮食失调，致脾胃功能虚损，精微不化，湿热郁阻，气机壅塞，出现胸闷痞满，脾虚运化失常，津液不布，出现口干喜饮，饮而不得解。病机以湿重于热为主，治以健脾化湿，消痞和中，方用半夏泻心汤合温胆汤加减。方中佩兰、扁豆花味辛气清，芳香醒脾化湿。黄连与黄芩清热燥湿，配伍辛温之陈皮、枳实、半夏开郁散结，辛开苦降，调畅中焦气机。白芍一与黄芩、黄连酸苦涌泄养阴以柔厥阴之体达和肝之用，调畅肝胆气机以疏通三焦，祛邪外出；二与干姜辛热配伍酸温以养阴敛阳，使土旺可以治湿，阳壮足以发越。茯苓渗湿利尿、导邪下行。党参、白术健脾化湿和中。全方苦寒并用，辛开苦降，补泻并施，使湿热浊邪分而消之。2诊时患者口干症状缓解，苔黄厚腻之象减轻，故去黄芩、黄连等苦寒之品，以防伤津碍胃，余守方同前，着重以健脾、调畅气机以分消湿邪。3诊时诸症悉除。该患者病机特点以脾胃受损、湿重于热为主，故当标本兼治，在健脾补土的同时兼以清热燥湿、开郁散结，调理中焦气机使邪有去路。

5 小结与思考

基于以上叶氏对脾瘅病机及治疗经验的总结，不难得出，虽病案中所应用的中药仅有几味，但其涵盖的治法却是十分丰富。IGR病机多为湿热致病，临床上大多医家也大多参照辛开苦降、健脾化湿之法，尤其以辛开苦降为多。叶氏在继承前人学术思想的同时，从体质出发，以症状为主，辨别寒热轻重和体质虚实分而治之，通过降泄胆热、柔肝阴和肝用以调畅肝胆之气进而疏通三焦。另外值得注意的是，脾胃乃后天之本，无论寒热和虚实，叶氏都会少佐生姜、人参或党参以振奋脾阳，使中焦得健，以恢复脾胃升清降浊之功，可见叶氏对脾阳极为重视。

IGR为糖尿病的未病阶段。饮食失节或少动喜卧的现代生活方式容易致湿热内生，机体从平衡状态转为壅满太过的失衡状态，其阴阳已失去平衡。根据叶氏治疗经验，治疗IGR，应分湿热轻重，选用苦寒之药，把握患者体质虚实，应用辛开苦降、调畅气机之法使体内湿热之邪分消而去，同时顾护脾胃，旨在恢复已受损的阴之形阳之气，以重新达到阴平阳秘状态，所谓“阴阳自和者必自愈”。如此则脏腑功能协调得运，人体气血津液充足通畅。这对稳定血糖水平、缓解临床症状甚至逆转IGR的病情发展具有重要意义，同时也对目前IGR甚至是高血脂等代谢综合征一类的疾病有着重要的参考价值。