靶向受体酪氨酸激酶治疗胶质瘤的研究进展

何春艳，裴美娟 综述 张 婷 审校

胶质瘤起源于大脑非神经元或胶质部分，即星形胶质细胞、少突胶质细胞、小胶质细胞或室管膜细胞。中枢神经系统肿瘤中约30%为胶质瘤，恶性肿瘤中超过80%为胶质瘤[1]。胶质瘤的主要特征为癫痫发作、头痛、视力模糊，严重影响了患者的正常生活。目前，胶质瘤的治疗方法是最大程度切除肿瘤并结合化疗, 但由于其生长呈侵袭性和浸润性，总切除率低，残余肿瘤组织对放疗和化疗有明显抵抗，胶质瘤患者的长期生存率低，因此胶质瘤的靶向治疗是目前研究的热点[2]。

受体酪氨酸激酶(receptor tyrosine kinases, RTKs)是一种跨膜蛋白，包括一个独特的细胞外配体结合结构域、一个跨膜螺旋结构域、一个细胞内酪氨酸激酶结构域和一系列酪氨酸残基，这些残基磷酸化后，可成为细胞信号效应物的靶点[3]。在正常细胞中，受体活性受到严格控制，RTKs信号通路通过激活丝裂原活化蛋白激酶(Ras/MAPK)和磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K/Akt/mTOR)通路调控细胞生长、存活、分化和迁移等过程[4]。而在胶质瘤中，RTKs异常激活后，自身可过表达和(或)扩增，使其对低浓度的配体也具有较高的敏感性，也可刺激肿瘤细胞过度表达生长因子来促进肿瘤发生，因此靶向RTKs治疗成为治疗胶质瘤的重要靶点，本文就不同RTKs靶点在胶质瘤中的治疗研究进展进行综述。

1 不同RTKs靶点在胶质瘤中的治疗研究进展

1.1 靶向表皮生长因子受体 表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)是RTKs超家族的成员之一，EGFR参与多种信号通路，调节多种正常细胞的功能，在恶性肿瘤细胞中也显著上调。EGFR由富含半胱氨酸的胞外配体结合结构域、疏水跨膜结构域、细胞质RTKs结构域和c端结构域组成。EGFR是胶质瘤中最常见的致癌突变位点之一，其突变发生率约为50%，其中40%以上为基因扩增，其他包括基因突变、重排、剪接位点改变等。EGFR最常见的基因突变是EGFRvIII(外显子2-7缺失)，EGFR VⅢ突变可诱导RTKs持续激活，并可作为胶质瘤治疗的潜在标记物[5]。EGFR与胶质瘤细胞的增殖、迁移和逃避凋亡等病理过程相关。因此，EGFR被认为是胶质瘤的重要治疗靶点，许多抗EGFR疗法也已经在体内和体外进行了研究，并进入了临床研究，其治疗原理主要包括两种：一种是使用EGFR抑制药，另一种是使用单克隆抗体、嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T)等疗法限制EGFR的含量。

1.1.1 酪氨酸激酶抑制药 研究显示，EGFR抑制药吉非替尼和达科米替尼治疗EGFR扩增性胶质瘤患者效果不明显，而这可能与血脑屏障的影响相关。而奥西替尼作为针对非小细胞肺癌EGFR的第三代抑制药，对血脑屏障穿透能力较好，但在临床应用前还需进一步验证。近年来，奥西替尼不仅能抑制EGFR阳性患者胶质瘤，可能通过调控MAPK通路，抑制转录因子EGFR-TAZ，为EGFR靶向抑制药的药物再利用提供了新的思路。虽然EGFR和EGFRvⅢ在发病机制中发挥着关键作用，但单独使用EGFR酪氨酸激酶抑制药进行靶向治疗的效果有限。为了提高疗效，有研究通过纳入EGFR扩增伴EGFRvⅢ突变的胶质瘤患者，并进行奥西替尼联合贝伐珠单抗治疗，中位随访17.1个月，结果显示，患者的中位无进展生存期可延长为5.1个月，总生存期为9个月，其治疗总有效率为13.3%，80%的患者临床获益，主要的不良反应包括高血压(40%)、皮疹(33.3%)、疲劳(33.3%)、腹泻(26.8%)、甲沟炎(20.1%)、轻度蛋白尿(20.1%)等，且总体可控，表明联合治疗可显著改善治疗疗效[6]。

AZD3759是一种新的EGFR抑制药，已被证明通过血脑屏障进入中枢神经系统。此外，临床试验表明，AZD3759在中枢神经系统的浓度更高，其对颅内肿瘤具有良好的抗肿瘤疗效。体外实验表明，AZD3759能明显抑制人和小鼠胶质瘤细胞的增殖，并能明显诱导细胞凋亡，且呈剂量依赖关系，在动物模型中AZD3759的抗肿瘤效果也优于奥西替尼，而这可能与AZD3759主要通过协同阻断EGFR和JAK/STAT信号通路来抑制胶质瘤进展相关[7]。

1.1.2 单克隆抗体 EGFR突变的胶质瘤患者通常会对酪氨酸激酶抑制药产生耐药性，将疾病进展的平均时间缩短到几个月。为了克服这种耐药性，人们提出各种其他治疗策略，包括单克隆抗体，该抗体可直接结合突变的EGFR。目前，许多针对EGFR的抗体已经被研究出来，用于治疗胶质瘤患者。

尼妥珠单抗是一种抑制EGFR的单克隆抗体，而尼妥珠单抗联合化疗可显著延长患者的中位生存期及总生存期，且耐受性良好、无重大不良反应[8]。而尼妥珠单抗联合放疗的研究中，Fleischhack等[9]通过纳入42例门诊胶质瘤患者进行联合治疗，结果显示，2例(4.8%)患者部分缓解，27例(64.3%)患者稳定，10例(23.8%)患者疾病发生进展，其客观有效率为4.8%，中位无进展生存期为5.8个月，中位总生存期为9.4个月。最常见的药物相关不良包括脱发、呕吐、头痛和放射性皮肤损伤，表明尼妥珠单抗联合放疗可在门诊即可对胶质瘤患者进行有效地治疗。

EGFR阻滞剂西妥昔单抗也是一种阻断配体结合而不激活受体的抗体。研究显示，西妥昔单抗能够成功结合胶质瘤细胞中的EGFR及其突变体EGFRvIII，从而抑制肿瘤细胞中EGFRvIII受体磷酸化和细胞增殖。为进一步降低血脑屏障对单克隆抗体的影响，有临床试验先通过甘露醇破坏血脑屏障，然后进行贝伐珠单抗和西妥昔单抗(分别靶向VEGF和EGFR)治疗难治性高级别胶质瘤患者(13例)，结果显示，安全性方面的毒性反应包括I级鼻出血(2例)和I级皮疹(2例)，10例有症状患者中，其中6例临床症状得到显著缓解，且92%的患者在治疗后第1天的MRI增强明显减弱。10例在治疗1个月后进行MRI检查，其中4例疾病进展，2例疾病稳定，2例部分缓解，1例完全缓解，10例平均总生存期为519 d(17.3个月)，治疗后平均生存期为214.8 d(7.2个月)[10]。因此，通过甘露醇降低血脑屏障对药物的阻碍作用，可提高EGFR靶向治疗的疗效。此外，有研究探讨了西妥昔单抗经脑对流增强给药治疗胶质瘤，结果显示脑对流增强给药可以避免血脑屏障直接在瘤内和瘤周输注西妥昔单抗离子，并有效改善全身症状，1个月后肿瘤缩小了54.9%[11]。

1.1.3 CAR-T治疗 由于T细胞能够进入中枢神经系统并迁移到疾病的浸润部位，使用特异性的CAR-T可用于定向治疗颅内肿瘤。研究显示EGFR靶向CAR-T在体外和小鼠胶质瘤细胞中有效抑制肿瘤细胞生长的作用，其抑制作用主要是通过活化CAR-T细胞上的程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)及其配体在胶质瘤细胞中的相互作用诱导的。

Ⅰ期临床试验通过纳入10名胶质瘤患者进行靶向EGFR vⅢ的CAR-T细胞治疗，结果显示，单剂量静脉注射CAR-T细胞后即可显著减少脑内EGFRvIII抗原，且其中一名患者18个月时病情仍稳定，总生存期近3年，但不同患者肿瘤活性部位的CAR-T细胞及肿瘤抗原、淋巴细胞浸润均存在明显的不同，这表明患者之间的反应存在显著异质性[12]。此外，由于胶质瘤患者可对EGFR靶向CAR-T治疗出现耐药性，限制了其在临床中的潜在应用。

为了进一步提高靶向EGFR的CAR-T细胞的疗效，有研究探讨了CAR-T联合其他辅助治疗方法对胶质瘤的治疗作用。Xia等[13]对胶质瘤细胞进行了基因组学和转录组学分析，发现大量免疫抑制基因以及附近的增强子被激活，其中包括表观遗传信号分子-溴结构域蛋白4(bromodomain-containing protein 4，BRD4)，而BRD4作为一种同时作用于启动子和增强子的表观遗传调节剂，是免疫抑制基因激活所必需的，而JQ1(BRD4抑制药)可通过抑制BRD4而阻断免疫抑制基因的激活，研究结果显示EGFR CAR-T细胞和JQ1联合治疗可以更有效地抑制胶质瘤细胞的生长和转移，延长小鼠的生存期。因此，靶向表观遗传调控因子的转录调控可以提高包括CAR-T在内的免疫治疗的疗效，为临床治疗胶质瘤提供了一种更有效地治疗途径。此外，由于IL-12是一种具有强肿瘤抑制作用的促炎细胞因子，可直接促进T细胞毒性作用、改善抗原提呈、抑制抗原逃逸，而靶向肿瘤特异性EGFRvIII的CAR-T细胞联合IL-12治疗，IL-12不仅能增强CAR-T细胞的细胞毒性，还能重塑肿瘤微环境，增加促炎CD4 T细胞的浸润，减少调节性T细胞的数量，从而发挥更持久的抗肿瘤反应，表明IL-12可有效辅助的CAR-T细胞对胶质瘤的治疗作用[14]。

低强度脉冲超声是一种安全的暂时中断血脑屏障的方法，Sabbagh等[15]的研究显示低强度脉冲超声可显著提高EGFRvIII CAR-T细胞在中枢神经系统中的浓度及存在时间，并显著提高中位生存期(增加超过129%)，还可促进胶质瘤微环境中的局部T细胞的浸润，从而显著提高生存率。但由于CAR-T疗法的疗效不仅取决于CAR结构的特异性，也取决于使用的剂量，而剂量的差异是否会影响CAR-T治疗的安全性、耐受性或不良反应仍有待进一步研究。

1.2 靶向间充质-上皮转换受体 靶向间充质-上皮转换受体(c-mesenchymal epithelia transition factor, c-Met)在胶质瘤细胞的迁移、侵袭、耐药和复发中具有重要作用，尤其是在耐辐射、抑制血管生成和缺氧等方面，约30%的胶质瘤患者会出现c-Met高表达。

c-Met在肿瘤中通过其唯一的配体肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor，HGF)被激活，利妥木单抗是一种肝细胞生长因子抗体，可通过c-Met抑制血管生成和血管生成自分泌因子(如血管内皮生长因子)的表达。临床研究显示，10或20 mg/kg剂量利妥木单抗治疗复发性胶质母细胞瘤患者的中位总生存期分别为6.5个月和5.4个月，无进展生存期分别为4.1周和4.3周，最常见的不良事件为疲劳(38%)、头痛(33%)和外周水肿(23%)，表明单独使用利妥木单抗对抑制胶质瘤可能并没有显著的治疗效果[16]。但通过联合治疗可在一定的程度上改善治疗效果，如利妥木单抗联合抗血管药物(贝伐珠单抗)治疗后，可将患者的中位生存期延长至11.2个月，客观缓解率高达27.8%(完全缓解率为2.8%，部分缓解率为25%)，而常见的治疗相关不良反应主要包括体重增加、疲劳、鼻炎等[17]。

卡马替尼对c-MeT具有高度选择性，其作为单一药物和联合药物也正在多个临床试验中进行研究。而目前，替莫唑胺仍是胶质母细胞瘤患者的标准治疗药物，但临床研究表明，DNA修复蛋白O(6)-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶或DNA错配修复(DNA mismatch repair，MMR)基因水平的升高与部分胶质母细胞瘤肿瘤的替莫唑胺耐药相关。研究表明卡马替尼与色瑞替尼联合预处理胶质瘤细胞可促进其MMR蛋白表达，特别是MMR蛋白MLH1(MutL Homolog 1)和MSH6(MutS Homolog 6)，并通过抑制间变性淋巴瘤激酶和c-Met表达使胶质母细胞瘤细胞对替莫唑胺致敏，还可通过调控下游PI3K/AKT/STAT3信号通路诱导肿瘤细胞凋亡研究结果表明，共同抑制间变性淋巴瘤激酶和c-MET可以增强对胶质瘤的生长抑制作用，并提高肿瘤细胞对替莫唑胺的药物敏感性，表明c-MET抑制药联合间变性淋巴瘤激酶抑制药对胶质瘤的患者有治疗意义[18]。

卡博替尼是一种有效地、多靶点(包括c-MET和血管内皮生长因子受体)抑制药。有研究通过纳入152例复发或难治性胶质母细胞瘤患者，并使用不同剂量卡博替尼治疗(140 mg/d和100 mg/d)，其客观缓解率分别为17.6%和14.5%，6个月无进展患者的比例分别为22.3%和27.8%，两组的中位无进展生存期分别为3.7个月，中位总生存期分别为7.7个月和10.4个月，表明卡博替尼对胶质母细胞瘤患者具有一定的临床治疗意义[19]。此外，对于卡博替尼治疗复发性胶质母细胞瘤的临床亚组分析中，卡博替尼治疗有反应者(中位总生存期=20.6个月)和无反应者(中位总生存期 = 8.0个月)的总生存期存在统计学差异，且患者治疗前的肿瘤体积与总生存期呈对数线性相关，而肿瘤体积的变化与总生存期呈线性相关，表明而胶质瘤肿瘤体积的变化是患者总生存期的独立预测因素[20]。

1.3 靶向成纤维细胞生长因子受体 靶向成纤维细胞生长因子受体(fibroblast growth factor receptor，FGFR)在胶质瘤中也存在广泛表达，FGFR3-TACC的基因融合是胶质瘤常见的突变类型，被认为是胶质瘤的新治疗靶点[21]。但靶向FGFR治疗的临床效果可能限于少数FGFR-TACC融合患者。有病例报道显示，FGFR阳性的胶质母细胞瘤患者接受口服FGFR抑制药(厄达非替尼)治疗后，其中1例患者病情稳定和1例患者得到部分缓解[22]。

多韦替尼是一种口服的、有效地FGFR和VEGFR抑制药，由于多韦替尼能够穿过血脑屏障并靶向脑肿瘤，更多的临床试验使用多韦替尼用于治疗胶质瘤患者。Ⅰ期临床研究探讨了不同剂量的多韦替尼(500、400、300 mg)在复发性胶质母细胞瘤中的安全性，结果显示，12例患者6个月时的无进展生存率为16.7%，其不良事件共发生72起，其中16.7%为3级以上，主要包括肝脏毒性和血液毒性，但在300 mg组中，只有1/6的患者显示3级以上的不良反应。文献[23]表明多韦替尼治疗胶质瘤是安全的，而推荐的临床治疗剂量为300 mg。而进一步的Ⅱ期临床试验显示多韦替尼无论是否联合抗血管药物治疗，都不能有效地延长患者生存期[24]。但多韦替尼还可抑制减少胶质瘤进展，并可导致关键的碱基切除修复因子和O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶的下调，这些因子在替莫唑胺诱导的DNA损伤修复中起着重要作用。多韦替尼/替莫唑胺联合处理可增强替莫唑胺诱导的DNA损伤，并增加胶质瘤细胞凋亡。而在替莫唑胺处理前，用多韦替尼/预处理胶质瘤细胞后可降低肿瘤细胞的活性及存活率，表明多韦替尼可能对改善替莫唑胺治疗胶质瘤患者的疗效具有直接的临床意义[25]。

1.4 靶向神经营养酪氨酸受体激酶 在部分胶质瘤患者中还可检测到靶向神经营养酪氨酸受体激酶(neurotrophic tyrosine receptor kinase，NTRK)基因的融合，致癌性NTRK基因融合可导致不依赖配体的NTRK受体二聚化异常和NTRK信号通路的异常激活，包括下游磷酸肌苷-3激酶信号通路、其他酪氨酸激酶受体和丝裂原激活的蛋白激酶信号等，从而促进胶质瘤细胞的增殖并抑制凋亡。而NTRK抑制药具有显著的治疗效果，是美国食品和药物管理局批准的首批NTRK融合胶质瘤靶向治疗药物之一。

第一代NTRK抑制药拉罗替尼是临床应用的第一个选择性NTRK抑制药，其特点是总缓解率高和起效快。有报道显示，NTRK融合的胶质瘤儿童患者在接受拉罗替尼后，可获得完全缓解或部分反应，且儿童发育正常、没有严重的不良反应[26]；对于胶质瘤复发的婴儿，口服拉罗替尼治疗8周后肿瘤明显消退，且症状明显缓解，未见明显的不良反应[27]；而对于成年人胶质瘤患者，治疗2周后即可获得显著的临床效果，患者的活动能力及认知能力得到显著的改善，治疗6周后，患者部分缓解，而停药2个月后，仍有显著的临床改善[28]。因此，对于NTRK融合的胶质瘤患者可使用拉罗替尼进行一线治疗。而进一步的临床试验中，Doz等[29]通过纳入33例原发性中枢神经系统肿瘤患者(其中低级别胶质瘤、高级别胶质瘤患者分别有8例、19例)，所有患者的客观缓解率为 30%，治疗24周后的疾病控制率为73%，且82% 的患者肿瘤明显缩小。总生存期、无进展生存期、缓解持续时间超过12个月的患者比率分别为85%、56%、75%，且中位反应时间为 1.9 个月，其中有20 例出现与治疗相关的不良反应(其中3～4 级有3例患者)。结果表明，在NTRK 融合的低、高级别胶质瘤和非胶质瘤患者中，拉罗替尼表现出快速的治疗反应以及高疾病控制率与良好的安全性。但由于上述患者的治疗期较短，拉罗替尼的长期治疗效果目前还不十分清楚。

2 展 望

目前，胶质瘤仍是一种预后差和治疗有限的疾病，虽然已有多个靶向RTKs的新药被批准进入临床试验，且部分研究还通过采用靶向RTKs及其他通路联合治疗，但由于血脑屏障的存在、肿瘤微环境的复杂性、肿瘤组织的异质性及药物的耐受性等因素，导致治疗效果不理想。因此，靶向RTKs且具有高选择性和高穿透性血脑屏障的分子可能是治疗胶质瘤的有效分子，而下一步可能还需要研究更有效地跨血脑屏障给药方法，如纳米乳鼻腔给药或直接颅内给药，以及更及时、更精确的肿瘤细胞分子诊断，同时还需要更多的临床前和临床试验来探索和评估其靶向治疗的可行性，以获得有效地个体化治疗方案。