超声引导下前锯肌平面阻滞用于胸部镇痛的临床进展

张 伟，王 飞，宋 强 综述 高成杰 审校

创伤、手术、各类疾病产生的胸部疼痛可引发肺不张、感染、呼吸衰竭等呼吸系统并发症[1]；还可使患者心率增快、血压升高及心肌肌钙蛋白Ⅰ释放，增加心血管疾病的风险[2]。临床常用的镇痛方法主要有口服药物、肌注吗啡等阿片类药物及局部麻醉浸润等[3]，但效果不稳定、不良反应多，患者满意度较低。临床研究发现，硬膜外给药和椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)镇痛效果较好，但操作难度大、并发症多[4，5]。Prats[6]首次提出了前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SAPB)，证明其可使T2-T9皮肤节段感觉消失，目前已被广泛用于心胸外科、乳腺等胸部手术的疼痛管理[7]。近年来研究发现，超声引导下SAPB具有可视化、定位精确、安全性高的特点，相较于TPVB等技术学习曲线短[8]，更便于临床应用。另外，日间手术的发展也推动了SAPB等区域麻醉技术的进一步研究[9]。本文对超声引导下SAPB对于胸部镇痛的临床进展进行综述，旨在为临床诊治提供借鉴。

1 SAPB原理及类型

1.1 解剖基础 前锯肌起源于1～9肋骨外侧表面，止于肩胛骨上、下角和内侧缘。位于肩胛骨和胸肌深部，在胸大肌和背阔肌之间易触及。前锯肌平面是前锯肌与胸大肌、胸小肌之间或前锯肌与肋间肌之间的连续筋膜间隙，超声下在腋中线4～5肋间可清晰显示前锯肌平面高回声影像。在腋窝区，前锯肌浅面为背阔肌，深面为肋间肌和壁层胸膜。涉及SAPB的神经包括以下几支[10]:(1)胸长神经，在臂丛后方斜向外下入腋窝，分布于前锯肌和乳房外侧。(2)胸背神经，发自臂丛后束，支配背阔肌，并在前锯肌和背阔肌之间形成神经丛。(3)肋间神经，走行在肋骨下缘，与肋间血管伴行，位于肋间内外肌之间，在腋中线穿过肋间外肌和前锯肌发出外侧皮支，分布于前外侧胸壁。

1.2 技术路线

1.2.1 浅层前锯肌平面阻滞(superficial serratus anterior plane block，SSAPB) 患者仰卧或侧卧，将超声探头以矢状位方向放置在锁骨中线水平，在腋动静脉处定位第2肋，向下外侧移动探头计数肋骨直到腋中线第4～5肋水平，识别背阔肌和前锯肌，用22 G神经穿刺针采取平面内进针法直到背阔肌和前锯肌之间，注入局麻药20 ml，30 min后针刺试验测试感觉阻滞范围为T2-T9，该范围可阻滞胸长神经和肋间神经外侧皮支[11]。需注意因胸长神经阻滞而引起的翼状肩。

1.2.2 深层前锯肌平面阻滞(deep serratus anterior plane block，DSAPB) 2016年由Gdz[12]首先提出DSAPB。患者取仰卧或侧卧位，将超声探头放置在锁骨中点下方，向下、外侧移动以计数肋骨直到腋中线第5肋水平，在此水平可看到大圆肌、背阔肌和前锯肌，采用平面内进针法，穿刺针到达前锯肌深部和肋间肌或肋骨浅部时注入局麻药，此处为肋间神经外侧皮支刚穿出肋间外肌的部位[6]。有研究发现，20 ml局麻药可扩散到4个肋间水平，而40 ml局麻药可扩散到4～7个肋间水平，在第3肋水平注射时可扩散到腋窝和第1、2肋节段[13]。

1.2.3 改良的前锯肌平面阻滞 改良SAPB由Sanjit[14]在2016年提出，患者取侧卧位，首先将超声探头斜放在第2肋，向下外侧移动探头计数肋骨至腋后线第6肋水平，识别背阔肌和前锯肌，采用平面内进针法，当穿刺针到达背阔肌与前锯肌之间，回抽无血、气后先注射2 ml生理盐水观察平面扩散情况并确定针尖位置，然后注入局麻药20 ml，此处穿刺应注意避免损伤胸背动脉。

以上三种前锯肌平面阻滞方法各有利弊：有学者认为，浅层SAPB作用时间可持续12 h，DSAPB仅持续6 h[6]；而另一项研究发现，对乳房切除术后疼痛综合征(post mastectomy pain syndrome，PMPS)患者行DSAPB比SSAPB更有效；而改良的SAPB可更好地阻滞胸背神经[15]。

1.3 药物浓度和容量 Michiaki[16]将SSAPB用于乳腺癌手术患者，发现应用0.375%罗哌卡因40 ml组比20 ml组阻滞范围更广，在首次补救镇痛时间、不良反应和并发症上无差异。Jianping[17]对乳房手术患者行DSAPB，发现阻滞节段随容量增加而增加，镇痛方面20 ml和30 ml组镇痛效果相近，均优于10 ml组。我们认为DSAPB用于乳腺手术20 ml局麻药组更有优势。一项研究表明，SAPB阻滞范围与药物容量成正比，40 ml容量比20 ml扩散面积加倍，且更易向前胸壁及头尾侧扩散。在第3肋水平注射时可扩散至腋窝[13]。

Kejian[18]在超声引导下使用不同浓度罗哌卡因对60例乳腺手术患者行SAPB，结果发现0.5%和0.75%罗哌卡因组比较，术后镇痛效果相当，均优于0.375%罗哌卡因组，而且较高浓度的罗哌卡因SAPB阻滞时间延长，证明大容量、高浓度局麻药可使SAPB阻滞范围增加、时间延长，但最佳药物浓度和容量仍需更多大样本、多中心研究来证实。同时需注意局麻药使用极量，防止药物中毒以提高安全性。

2 在胸部疼痛的应用

2.1 乳腺手术 Didier[19]对4例乳房切除术后PMPS患者实施超声引导下SSAPB治疗，3例治疗后疼痛充分缓解。Qian等[20]对198例18～65岁接受乳腺癌改良根治术患者进行分析，结果表明术前行SAPB可显著降低术后急性疼痛评分及术后慢性疼痛发生率。Jianping[17]在超声引导下为60例乳腺癌手术患者行不同药物容量DSAPB，镇痛效果满意，并认为注射0.5%罗哌卡因的20 ml是最佳剂量。Sanjit[14]将改良SAPB(腋后线第6肋间水平)用于行背阔肌皮瓣乳房重建手术的患者也得到了良好效果。Jajur和Manickam[21]报道1例70岁老年女性因乳腺癌行腋窝淋巴结清扫术，且合并主动脉瓣置换及冠脉搭桥术后严重肺部疾病的患者，采取腋中线第3肋水平实施SSAPB(1%利多卡因10 ml与0.75%罗哌卡因10 ml混合液)取得满意麻醉镇痛效果并成功完成手术。表明超声引导下SAPB用于乳腺手术患者，不但镇痛效果显著，还可减少阿片类镇痛药物引起的并发症，特别对合并严重基础疾病的危重患者安全有效。

2.2 开胸及胸腔镜手术 有学者进行了一项对超声引导下SAPB应用于心胸手术的回顾性分析，通过检索多个数据库分析了51项相关研究发现，单次SAPB可有效降低心胸外科和胸部创伤术后疼痛评分和止痛药物使用量，其作用时间为6～12h，长于肋间神经阻滞(intercostal nerve block，ICNB)的时间，但较胸椎旁神经阻滞(TPVB)作用时间短[22]。持续留置导管可延长阻滞时间，镇痛效果与胸段硬膜外阻滞(thoracic epidural block，TEA)相当，且血流动力学波动和并发症发生率更小。Patel等[23]比较了50例开胸肺部手术患者，随机分为2组分别行TPVB和连续置管SAPB，结果显示两组在术后静息及运动疼痛评分、术后慢性疼痛发生率基本一致，但超声引导下SAPB操作简单易行，对于使用抗凝药或肥胖患者，TEA、TPVB穿刺禁忌或困难时，SAPB效果良好且安全性高。Ciara 等[24]的一项研究对腔镜辅助胸外科手术患者行连续置管TPVB和连续置管SAPB进行比较，发现两组疼痛评分、阿片类药物不良反应、住院时间和患者满意度方面无差异，但连续置管SAPB对患者意识状态、呼吸循环影响更小，对于高危患者SAPB同样安全有效，值得更大范围的临床研究和推广。

2.3 肋骨骨折 肋骨骨折患者因骨折产生的剧烈疼痛可导致患者肋骨移动受限、潮气量减小、咳嗽不充分，致肺不张和黏液清除异常[25，26]。Wca[26]报道1例高处坠落伤致多发肋骨骨折患者，超声引导下在第4～5肋间腋中线注射0.25%罗哌卡因40 ml行SSAPB并置管，给予0.2%布比卡因10 ml/h至术后第4天。患者在SAPB置管后呼吸疼痛明显缓解，疼痛评分由7分降至0分。Cristiano[27]报道了1例肋骨骨折行DSAPB并置管患者，取仰卧位，超声引导下在第4肋水平采用平面内进针法，0.375%左旋布比卡30 ml行DSAPB并向头侧置入导管，并连续泵注0.125%左旋布比卡因5 ml/h。15 min后，针刺试验观察到T2-T8出现麻醉感觉，随后在第4肋处行胸腔闭式引流呼吸症状好转，疼痛缓解；10 d后停用局麻药，未使用非甾体类或阿片类镇痛药物，持续镇痛效果良好。

肋骨骨折患者发生肺炎、呼吸衰竭和死亡的风险增加，病死率为4%～20%。使用阿片类药物治疗此类疼痛，尤其在老年人群中，可导致谵妄和呼吸抑制。TEA和TPVB镇痛效果确切，但需患者取坐位、侧卧或俯卧位，操作不便且可能会因体位变动给患者带来二次伤害。超声引导SAPB可用于仰卧位患者，且不受限于肥胖和使用抗凝剂，操作简单、快捷，可作为肋骨骨折镇痛的良好选择。

2.4 胸部烧伤 Nagdev[28]为1例72岁前胸壁局部深度烧伤男性患者在超声引导下行第3肋水平双侧SSAPB，每侧注射1%罗哌卡因+1%利多卡因+肾上腺素的混合液15 ml，5 min后疼痛缓解，20 min后可舒适入睡，镇痛持续时间达15～18 h，并且静脉镇痛药物用量较少。

2.5 带状疱疹 有学者报道了1例男性66岁合并高血压、高脂血症的带状疱疹患者，急诊室用传统止痛方法无效，选择行超声引导下SSAPB，患者疼痛评分在20 min内从10分降至2分，镇痛效果良好且未再复合其他治疗[29]。Lin等[30]报告了1例合并糖尿病和高血压的78岁女性带状疱疹患者，在T5-T8皮节分布区的外侧胸部疼痛剧烈，疼痛评分10分，超声引导下采用0.5%布比卡因与60 mg甲泼尼龙混合液20 ml行SSAPB后，疼痛明显缓解，未用其他止痛药。出院后，继续服用加巴喷丁100 mg,3次/d，未再复诊。

3 展 望

胸部疼痛是疾病、创伤、手术等给患者带来的严重危害，可导致患者呼吸、心血管系统并发症和慢性疼痛的发生，增加康复周期和医疗费用。目前，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)发展日益成熟，良好的围术期镇痛更多的被临床医师重视。这些理念延伸到急诊室，使得患者在入院后即得到良好的疼痛控制，减少了并发症，提高了患者的临床获益。超声等可视化技术不断进步，使得SAPB等区域神经阻滞技术更加简单易行、学习曲线短且并发症少，在患者胸部疼痛的管理中具有较大应用价值。超声引导下SAPB的最佳入路、药物浓度、容量选择、镇痛效果评价及潜在并发症分析仍需更多大样本前瞻性随机对照研究。