基于心神理论认识心律失常的中医药治疗※

李 旭，程 刚，李国臣，郑金红

（1.湖北中医药高等专科学校，湖北 荆州 434020；2.湖北省十堰市中西医结合医院，湖北 十堰 442011）

心律失常是临床常见病证，大致分为两类，一类是心源性心律失常，多由心血管器质性病变引起；另一类为非心源性心律失常，由心脏之外的其他全身性疾病引起。心律失常可归于中医“心悸”范畴，但各有其特点。中医认为，一部分的心悸与精神心理因素有关，并非实质意义上的心律失常，即仅有心慌、乏力症状，而无心电图异常表现。心律失常除了心悸，甚至怔忡外，还有不寐、眩晕、喘促、汗出等不适，或以之为首发症状，或以之为伴随症状出现。近年来，中医对心律失常的认识有一定进展，治疗优势突出，今基于心神理论重新梳理与简述心律失常的中医药治疗方法，希望对临床有所帮助。

1 病因病机

中医所谓的“神”，包括先天之神（元神藏于脑神）和后天之神（识神藏于五脏）。“心神”为后天之识神，藏于心，为五脏神之一，且占据主导地位，又可分为生理之神和心理之神两大类[1]。心律失常相当于中医“心悸”“眩晕”“不寐”等病证，病位在心，包括神志之心与血脉之心，与脑腑及肝、脾、肺、肾相关。心主血脉、主神志，各种邪气导致血脉不通，或心血不足导致心神失养，均可出现心悸、怔忡，严重者出现汗出、喘脱等危象。中医认为，心悸病因病机大致为外感六淫、内生五邪及七情内伤导致的心脉失通（不通）和心神失养（不荣）[2]。心（血）脉不畅多因实邪，即与外邪、血瘀、气滞、痰湿、火热有关[3]；心神失养多责之于虚，无外乎气血阴阳之不足，尤以阴血虚损为主。此外，阳（气）虚导致的实邪（气虚邪恋、气虚气滞、气虚血瘀[4]、阳虚水泛），即虚中夹实、虚实并存，也为常见病机。

2 基本证型

从阴阳属性和八纲辨证角度看，心悸涵盖以下8个独立类型，即邪毒犯心[5]、水气凌心、瘀阻心脉、痰火扰心、心虚胆怯、心血不足、阴虚火旺、心阳不振。在这8个证型中，有表证（邪毒犯心）、里证，寒证（水气凌心、心阳不振）、热证（痰火扰心、邪毒犯心），虚证、实证，燥证、湿证。从燥湿层面上讲，阴虚火旺、痰火扰心偏于燥，水气凌心、心阳不振偏于湿[6]。此8个证型中涵盖表里、寒热、虚实和燥湿之八纲属性，而临证大多兼证常见，纯粹的单一证型少见。

3 脉象评述

心律失常的脉象多见于二十八脉中的结脉、代脉、促脉、涩脉和散脉。迟而不齐为结脉，数而不齐为促脉，规律停顿为代脉，脉流不畅为涩脉（涩脉可见脉律不齐，有人认为涩脉类似于缓慢型房颤脉[7]），杂乱无章为散脉（危重阳脱时可见）。从脉之胃、根、神角度讲，上述5种脉象可称为失神或无神之脉，即脉象一往一来失去常态，或有来无往，或有往无来，乃元神（气）亏虚所致。从更大视野范围看，上述5种脉象仅指脉律异常，而迟脉、数脉所代表之脉率异常，也应涵盖在脉失神的范畴之内[8]。因此，中医认识心律失常的落脚点仍在于治神，涵盖调心神与养心神两个方面。

4 方药纵横

关于治疗心悸所涉及的方剂，既可选用炙甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、甘麦大枣汤、麻黄附子细辛汤等经方[9]，也可选择归脾汤、柏子养心丸、天王补心丹、安神定志丸、黄连温胆汤等名方。这里重点介绍一下《伤寒论》的炙甘草汤。《伤寒论》言：“伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤组成：“甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（擘）。”用法：“以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”本方具有滋阴养血、益气温阳、复脉定惊之功。方中炙甘草、大枣、生地黄共为君药，具有益气助阳、滋补阴血、阴阳并补之功。阿胶、麦冬、麻子仁滋心阴、养心血，人参补心气，上述药物共为臣药。桂枝、生姜、清酒为佐使药，温通复脉。目前可以效仿天王补心丹、柏子养心丸之意，用太子参、芍药、酸枣仁、柏子仁、山茱萸、五味子等药替代阿胶。本方含有桂枝甘草汤之意，同时甘草本身也有温阳之功[10]。本方与归脾汤相比较，滋阴养血之功突出，后者益气安神之力更佳。炙甘草汤治疗心悸侧重于心神失养，即不荣层面，临床若有郁滞、痰湿、血瘀、火热所致心脉不通之时，可配伍行气、祛湿、活血、清心等相应药物。阴虚明显者，或伴随不寐者，可参照不寐论治，如用黄连阿胶汤以安神定惊；气虚伴汗出者，予以甘麦大枣汤；缓慢型心律失常者，可配伍桂枝甘草汤或麻黄附子细辛汤治疗。《伤寒论》言柴胡加龙骨牡蛎汤：“伤寒八九日，下之，胸满，烦，惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之，柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏二合半，大黄二两，牡蛎一两半，大枣六枚。”本方功效主要为和解少阳，通畅三焦，镇静安神，通腑降浊。与炙甘草汤比较，本方偏于重镇泻实以治标，后者养血以治本。

5 治疗拓展

依据炙甘草汤治疗心悸的脉络，结合大多数医家的临床经验，研究发现其中有一定规律，今将用于治疗心悸的中药大致分为“参”“草”“枣”“子”“仁”五大类，此归类不仅涵盖全面而且便于记忆。其中，“参”有丹参、人参、党参、太子参和苦参之属；“草”为甘草，证属热者生用、虚者炙用；“枣”为大枣；“子”有五味子、山茱萸、枸杞子、莲子和桑椹等；“仁”有柏子仁、酸枣仁、益智仁、苦杏仁和桃仁之属。气虚者可选用人参、党参、太子参及莲子、甘草、大枣等益气补虚，阴虚者用麦冬、五味子、枸杞子与桑椹、酸枣仁、柏子仁滋补津血，血瘀者可选用牡丹皮、丹参、桃仁、当归、延胡索和赤芍等活血，痰湿者用绞股蓝、甘松、山楂和郁金之属健脾化湿。心率偏快者（多气阴双虚）选用莲子心、五味子、黄连及苦参、麦冬、玉竹之属益气养阴，心动过缓者（多阳气不足）选用附子、麻黄、桂枝、甘草、细辛和益智之类温阳散寒。陈子茵等[11]挖掘国医大师治疗心悸经验发现，丹参、黄芪、炙甘草、麦冬等中药应用频次最高，主要以益气通阳、养阴补血、化痰祛瘀为组方规律，标本并治。顾平等[12]分析文献发现，治疗心悸的方剂中出现频次较高的中药主要为炙甘草、桂枝、丹参、麦冬、黄芪、茯苓、党参等，治疗原则以益气养血为主，辅以宁心安神、清热解毒、活血化瘀。以上研究所归纳的药物与上述笔者总结的5类中药基本一致，治疗上也以益气活血通其脉（实则不通）、滋阴补血养其神（虚则不荣）为主。相关研究表明，上述所提及的中药如人参、丹参、苦参、酸枣仁、甘草、五味子和大枣等在不同层面、不同环节上发挥着不同程度的抗心律失常作用[13-14]。

6 神病说略

中医认为，疾病从轻重程度、新病久病、急症缓症、单一复合等角度可分为3个阶段。第1阶段，从生命无形的部分（精神、信息层次）开始出问题，即神病；第2阶段，到气的部分，能量格局和运行规律发生紊乱，即气病；第3阶段到有形的疾病层面，即精（形）病。也就是说，一个人得了很重的病，绝不是由某一单一因素引起的，还有时间的积累，沿着精神-能量-形体的次序扩展、固化，最后所有层次都出现问题[15]。关于神病，可归纳为神散到神乱（失常或反常）、神弱（少神）到失神（无神）两类，神散、神乱偏实，神弱、失神多虚，神散、神弱较轻，神乱、无神较重。至于心悸，属于神病范畴，可分为单一的神病（较轻、新病、缓症）和形神并病（偏重、久病、急症）两类。实际上，心悸的病机是心神不宁，或血脉不通，或血虚失养；轻者单纯心悸，重者形神并病，呈现怔忡、心悸，或在此基础上合并眩晕、不寐等病证，甚至神乱导致汗出、喘脱，危及生命。杜雪翠等[16]也认为，作为五脏之君，心不单是一个具体的器官，也是一个“形神合一”的系统，心脏诸疾尤其是心悸的发病与形神失常密切相关。李令康[17]研究认为，双心疾病是人体脏腑气血功能失常在“心主血脉””和“心藏神”两个方面的反映，发病过程符合由表及里、由浅入深的规律。在治法上，双心疾病初期应注重调和营卫；发展期注重解郁疏机，固护中焦；深入期一方面注重扶助真阳、交通心肾，另一方面注重扶正祛邪，利水、活血、化痰，以恢复神明之职，通畅经脉。

7 小结

心律失常可归于“心悸”范畴，病位在心，病因病机不外乎内外之邪，或邪毒、痰火、水饮、血瘀等扰乱心神，或阴阳气血不足而导致心神失养，心神不宁。早期以血脉不通为主，中后期以虚为主，虚中夹实为常见证型。该病的治疗重点在于调心神和养心神。所用方剂不离炙甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等经方，以及天王补心丹、柏子养心丸等名方。常用中药多选“参”“草”“枣”“子”“仁”类，“参”“草”“枣”类药多选党参、人参、甘草、大枣等，以加强补气之功；“子”“仁”类药多用于滋补津血且为治疗的基础与重心。加减用药方面，若夹瘀者，加牡丹皮、丹参、桃仁之属；痰湿明显者，加郁金、甘松、绞股蓝之属；若心慌伴烦躁、不寐等症状者，辅以龙骨、牡蛎镇静，黄连、苦参清心。总之，不荣者补之，不通者疏之，以调养元神、识神为目的。