基于平调阴阳法论治绝经综合征经验※

2023-04-05崔芳榕李善霞蒙艳村黄孆婵

中国民间疗法 2023年1期

崔芳榕，李善霞，蒙艳村，黄孆婵

（1.广西中医药大学，广西南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023）

绝经综合征，又称为“经断前后诸证”或“绝经前后诸证”，是指女性“七七”之年，天癸渐竭，月经将断至绝经这一时期出现以烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、失眠健忘等为主要症状的一系列症候群，西医学称之为围绝经期综合征。中医认为，该病以情志改变为主要表现，可归于“脏躁”“百合病”等范畴。西医认为，该病主要由该时期的女性卵巢功能减退、体内激素水平紊乱等原因引发，表现为潮热、汗出、失眠等症状，临床多采用激素替代疗法缓解这些症状，但长期使用激素类药物会增加心血管疾病和癌症的患病风险。中医治疗该病独具特色，无论是中药内服，还是针灸等外治，均能相应地缓解更年期女性的一系列的不适症状。本文基于“平调阴阳”法阐述绝经综合征的辨治经验。

1 绝经综合征的病因病机

中医认为，女子的生理特性与肝、脾、肾的生理功能关系密切。在《黄帝内经》中也明确指出女子“二七”是肾气充足、天癸满盈的阶段，此时任脉通畅，太冲脉充盛，则月事按时而至；女子“七七”之时，肾气亏虚，天癸枯竭，则任脉、太冲脉虚衰，“形坏而无子”。《傅青主女科》认为“经水出诸肾”，经水的潮止与肾气的盛衰密切相关。因此，诸多医家认为，绝经的发生主要由太冲脉衰少、天癸竭、肾脏衰所致，这也是女性生命过程中必须经历的生理过程。在绝经期这个阶段，肾-天癸-冲任-胞宫轴随之发生改变，肾气不充，天癸将竭，冲任虚衰，肝肾相生，精血同源，精血无以化生，肝藏血无源，以致阴虚无以敛阳，阴阳失调，脏腑失调，故以心、肝辨治，兼顾他证，须分清主次。

此外，古代诸多医家以肾虚为本治疗该病。笔者认为，古代女性在当时社会环境中，多于身体发育阶段就结婚产子，彼时肾气不充，冲任未固，加之体力劳作较多，且营养较差，不能及时固护后天之本，故肾虚多见。现代生活节奏较快，女性体力工作减少，以脑力工作多见，过劳也以耗伤心神为主，心神受损，加之经、带、胎、产的影响，易导致心血不足，从而神不安，心神失常，而见精神恍惚、心悸等症状。此外，当代女性更易受到工作、家庭等诸多因素所带来的精神压力的困扰，从而引起情绪变化，导致肝气不畅，故而生郁。因而，笔者以平调心肝之阴阳为法论治绝经综合征。

心为君主之官，主藏神，主神志。《灵枢 · 邪客》言：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心为藏神之脏，心神协同五脏主宰着人体一系列复杂的精神活动。若情志受伤，必定首伤心神。心主血脉，肝主疏泄。肝疏泄正常，则气机畅达，气行则血行；气血和调，又可调畅情志。因而，有“血脉和利，精神乃居”之说。若情志失常，肝失条达而疏泄不利，气血运行受阻，则可加重肝气郁结或亢逆的表现，并进一步损伤心神，出现胸闷心悸、烦躁易怒的现象，因此绝经综合征女性更容易出现情志改变的相关症状。心在液为汗，心气、心血为汗液化生之源。女子以肝为先天，以血为本。“肝藏血，心行之”，若经、带、胎、产耗伤精血，肝血亏虚，心阴受损，不能制约心阳，心阳不潜，虚热内生，热偏盛则迫津妄行，阴液外泄而见烘热汗出。汗液属阴液，阴液外泄日久，津液亏虚，心气阴两虚，心神失养，更见心悸惊惕、短气烦倦。这一系列的不适症状引发的情绪变化，除损伤心神以致心悸、惊惕等症状外，还可引起肝气郁结、肝失疏泄或升泄太过以致汗液外泄。因此，绝经综合征女性常见烘热、汗出等症状，以及急躁易怒等相关情志改变。除此之外，绝经综合征女性阴阳失调，常因心烦而不得卧。人在入睡之时，阳伏于阴，气藏于血。若夜晚阴血虚于里、下，阳气难以伏藏而浮扬于表、上，且上焦津液亏虚，不足以抵抗阳气非时之扰，则不得卧，即失眠。正如《灵枢 · 邪客》言：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《景岳全书》言：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”心血亏虚，心神失养，神不守舍也会导致不寐。《金匮要略心典 · 血痹虚劳病脉证并治》言：“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不藏故不得眠。”《灵枢 · 本神》云：“肝藏血，血舍魂。”肝血不足则不藏魂，魂不入肝，则虚烦不寐。此外，绝经综合征女性肝血亏虚，肝气不足，疏泄功能失常，血气虚衰，阴虚阳亢，阳不入阴，则魂不得藏，可见失眠。夜间难卧又致血不归肝，进而肝血更加亏虚，如此循环，以致病情反复、加重，恐难转圜。因此，处于“七七”之年的女性，天癸将绝，精血匮乏，冲任空虚，阴阳失衡，易引起脏腑功能紊乱，从而产生一系列的不适症状，故治疗时可从心、肝二脏入手，调其阴阳，除其不适。

2 治疗要点

2.1 方义辨析，药症相应基于“有是证，用是方”这一基本原则，笔者以肝血亏虚、心神失养、阴阳失衡为绝经综合征的病机，以酸枣牡蛎汤调心、肝二脏。酸枣牡蛎汤以和阴阳为法，方中以酸枣仁汤养阴泻火、宁心安神为主，以牡蛎散收敛止汗、潜阳敛阴为辅，两方合用可达到养血补肝、宁心安神、平调阴阳之功。古籍中，酸枣仁汤常用于治疗虚烦不得眠、盗汗、久病虚劳等杂病，如《金匮要略》指出“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，《中华医典 · 内科通论 · 大方脉 · 杂病心法要诀》指出“盗汗属阴，睡则汗出，醒则汗止，当分别心虚、心火治之。心虚不固，宜补心，其症惊悸盗汗，虚烦不眠……服酸枣仁汤”，《金匮要略广注· 血痹虚劳病脉证治第六》指出“虚烦不得眠者，血虚生内热，而阴气不敛也”，清 · 吴谦《订正仲景全书金匮要略注 · 卷二》指出“《内经》曰气行于阳，阳气满，不得入于阴，阴气虚，故目不得瞑。酸枣汤养血虚而敛阴气也”，都体现了酸枣仁汤养阴泻火以平调阴阳、宁心安神的功效。现代药理学研究表明，酸枣仁汤的主要成分以皂苷类物质为主，其中酸枣仁皂苷A有较好的镇静催眠作用[1]；川芎的主要成分是挥发油、酚酸类、三萜类，具有增加脑部供血的药理作用，可促进神经元恢复而镇静催眠[2]；茯苓的主要成分是多糖类，具有镇静作用[3]。酸枣仁汤加减可通过调节促肾上腺素A和下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）稳态对失眠模型小鼠的促睡眠作用[4]。左文彪等[5]认为酸枣仁汤可能通过降低对氯苯丙氨酸（PCPA）所致失眠大鼠大脑内5-羟色胺（5-HT）含量，从而提高大脑皮质中mGluR1、mGluR2的表达量，起到治疗失眠的作用。史琴等[6]认为酸枣仁汤治疗失眠的机制与其参与调控Bcl-2、Bax表达，从而调节Na+/K+-ATPase及Ca2+/Mg2+-ATPase活性，抑制神经胶质细胞激活相关。《圣济总录》言：“治产后汗出不止，腠理虚疏，粉汗。牡蛎散方。”《世医得效方》运用牡蛎散治“诸虚不足，及新病暴虚，津液不固，体常自汗，夜卧即甚”。可知牡蛎散基于益气实卫、固表止汗，从而达到调和阴阳的作用。现代研究表明，牡蛎散具有调节免疫、促进造血功能、调节血糖、改善内分泌功能等作用[7]。酸枣牡蛎汤将酸枣仁汤与牡蛎散合用，既可通过酸枣仁汤养血滋阴，宁心安神，使阳伏于阴，气藏于血，宁心安魂，以助眠；又可通过牡蛎散益气固表，敛阴止汗，使气阴得复，汗出自止。

酸枣牡蛎汤由炒酸枣仁、川芎、知母、朱茯神、煅牡蛎、麻黄根、糯稻根、浮小麦、黄芪、钩藤、党参、珍珠母、白术、首乌藤组成。酸枣仁、首乌藤均味甘、性平，归心、肝经，主治失眠，两者相配伍可加强宁心安神之功。此外，酸枣仁味酸，补肝敛气，能使肝气上行入心包，熟用可治疗胆虚而不眠。如《本草纲目》言：“其仁甘而润，故熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证。”现代药理学研究表明，酸枣仁中皂苷类、黄酮类及生物碱类成分可影响大脑中睡眠相关神经递质，发挥镇静催眠的作用[8]。知母清热滋阴，川芎行气除痰。牡蛎煅用功专收敛固涩，潜纳心阳；黄芪生用，以益气实卫，补虚益损，固表止汗。煅牡蛎、生黄芪合用，标本同治，使肺气充盛而卫外密固，营阴内守而汗出可止，汗止而心阴不复受损。佐以麻黄根收涩止汗。浮小麦甘凉，糯稻根甘平，两者相配伍益气养阴，能清心除烦。珍珠母、钩藤皆为平肝潜阳之品。朱茯神宁心安神，白术健脾，党参益气养阴。诸药相合，共奏养血补肝、宁心安神、平调阴阳之功。

2.2 随症加减，活用经方临床上，笔者在辨证之际采用辨病、辨体相结合，谨遵“衡”法，主张平调平治，且根据具体症状，灵活加减。在活用经方的同时，不拘泥于经方，而是在经方的基础上结合临床经验，临证加减，灵活变通。临证时，阴虚潮热明显者，可适当加地骨皮、牡丹皮等清虚热之品，加强滋阴除热止汗之功；失眠多梦较甚者，可加远志、合欢皮、煅龙骨等安神之品，解郁除烦，重镇安神；腰膝酸软者，可加淫羊藿、五味子、盐杜仲等补肾之品。

3 验案举隅

患者，女，49岁，已婚，2020年11月21日初诊。主诉：月经失调半年余。患者平素多思、易忧郁，近半年来月经周期延长，时间长短不一，经量减少。末次月经：2020年8月上旬，量少，2 d即净。行经4～5 d，周期30 d，无痛经等不适。刻下症：停经3个月余，时感心悸心烦，胸闷心慌，烘热汗出，夜寐不安，时有头痛，二便调，舌淡红，脉弦细。尿妊娠试验：阴性。妇科B超：子宫内膜0.6 cm，宫体及双附件未见异常。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断为绝经综合征。证属肝血亏虚、心神失养。治拟养血补肝，宁心安神，平调阴阳。方选用酸枣牡蛎汤。方药组成：炒酸枣仁10 g，川芎10 g，知母10 g，朱茯神3 g，黄芪20 g，煅牡蛎30 g（先煎），浮小麦10 g，钩藤10 g（后下），糯稻根10 g，麻黄根10 g，党参片20 g，珍珠母30 g（先煎），白术10 g，首乌藤10 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分两次温服。

2020年11月28日二诊：月经尚未来潮，胸闷心慌较前缓解，仍时感烘热汗出，手足心汗出，心悸心烦，夜寐不宁，时有头痛，大便稀，舌质红，舌边有齿痕，脉弦细。处方守原方，临证加黄芩片10 g。14剂，嘱患者多外出活动，与他人积极交流，调节情绪。服药后无明显不适，月经仍未行。

2020年12月12日三诊：患者服药后诸症明显缓解，伴有腰膝酸软，无潮热汗出、胸闷心慌等不适，大便黏，舌红，苔白腻，有齿痕，脉弦细。二诊方中去浮小麦、糯稻根、麻黄根、黄芩，加麸炒薏苡仁20 g，黄柏、淫羊藿各10 g。14剂，煎服法基本同前。

服药14剂药后，患者腰膝酸软、寐差、大便黏等不适症状基本缓解。后守方14剂加以巩固，嘱患者调摄心情。6个月后随访，患者虽然月经仍未行，但已无明显不适症状。

按语：本案中患者正值“七七”之年，绝经之际，中医诊断为绝经综合征，证属肝血亏虚、心神失养。虽说彼时月经3个月未行，已是肾气不足、肾精亏虚之征，但根据患者平素多思、易郁、情志不舒的特点，考虑患者病机为肝气疏泄不畅，久而久之导致肝郁；肝气郁滞，郁而易化火，火热伤阴，以致阴阳失衡，阴虚生内热，症见烘热汗出；汗出过多，心阴受损，不能制约心阳，心阳浮越，故心烦失眠。烘热汗出、心烦失眠、胸闷心慌、焦虑不安等诸症皆由阴阳失调、肝郁心损所致。治疗需以养血补肝、宁心安神、平调阴阳为要。初诊拟疏肝养阴，佐以敛汗、安神，服药疗程较短，未见成效。二诊时，患者服药后大便稀，舌象稍有改变，均为脾虚湿阻的征象；肝气不畅，郁而化火，肝火乘脾，脾土虚弱不能健运水湿，二者相交而生湿热，故加黄芩以清热燥湿。此外，脾主升，肝主降，肝脾为中焦气机升降之枢纽，在疏肝养阴、敛汗安神的同时，稍加清热燥湿之品，并配伍白术、党参以助脾运。阴得养，汗得敛，神得安，则肝平心安，诸症缓解。三诊时，患者出现腰膝酸软，临绝经之际，冲任空虚，肾精亏损，而“腰为肾之府”，肾虚不能濡养腰府，气化功能衰退而出现腰膝酸软，故去浮小麦、糯稻根、麻黄根、黄芩，加黄柏滋阴降火以清虚热，淫羊藿补肾壮阳，麸炒薏苡仁增强健脾祛湿之功。三诊守方14剂配合自我情绪调节，巩固疗效。