肉轮形色变化在小儿望诊中的临床意义※

2023-04-05孙文静

中国民间疗法 2023年1期

孙文静，陈鲁

（1.山东中医药大学，山东济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

望诊在儿科疾患的诊疗中有着重要地位。清 · 汪宏在《望诊遵经》中言：“尝谓诊视明堂，察其气色，分其部位，则脏腑之病著，症候之变明。”[1]小儿因其生理特殊性，年幼言语表达不利，病情描述不清，加之家长代诉病情带有些许主观性，故小儿疾病的诊断较为困难。《幼科铁镜》曰：“望闻问切，固医家之不可少一者也，在大方脉则然，而小儿科，则唯以望为主。”[2]现代医家论述望诊多为全面望诊，局部望诊涉及较少。笔者结合相关临床经验，总结小儿肉轮形色变化与小儿疾病的关系，根据小儿肉轮形色变化以明确小儿疾病诊断、治疗与预后，为后来的研究提供些许启发。

1 历代医家对肉轮的认识

肉轮，又名土轮，包括气池、风池，西医解剖位置为双侧上下眼周皮肤。孙思邈在《银海精微 · 五轮八廓总论》言：“五轮，肝属木，曰风轮，在眼为乌睛；心属火，曰血轮，在眼为二眦；脾属土，曰肉轮，在眼为上下胞睑；肺属金，曰气轮，在眼为白仁；肾属水，曰水轮，在眼为瞳仁。”[3]胞睑为肉轮，属脾土。《望诊遵经 · 眼目形容提纲》云：“以目睑言之，上睑属脾，下睑属胃。”[1]近年来，黄建业教授通过临床观察小儿眼眶下皮肤，认为肉轮异常与小儿肺、脾系疾病关系密切[4]。李建超等[5]建立中医眼科专科证素辨证体系，在原有五轮辨证基础上，将肉轮归于脾、胃病位证素。

2 观察肉轮色泽变化

正常生理状态下，小儿肉轮色泽应与面色一致，红黄隐隐，明润含蓄，富有光泽[6]，也可随着四时、起居、情志、饮食等变化而稍有改变。

2.1 肉轮颜色变化小儿最常见的病理性的面色包括青、赤、黄、白、黑5种，而肉轮颜色也大致可分为上述5种。《厘正按摩要术 · 察眼》云：“下胞属胃，色青者，胃有风也。”“眼眶青，主生惊厥。”[7]肉轮色青，常见于肝病，如小儿暴受惊吓、疼痛、寒冷刺激，则下胞淡青，青甚者肝热甚，淡青者多为肝虚。肉轮色赤，常见于心病，如小儿心神不宁，烦躁哭闹，面赤口干，口角生疮，则下胞淡红，红赤甚至溃烂者为心实热证，淡红者多为心虚热证。肉轮色黄，常见于脾病，如小儿纳食不佳，脾失健运，生化不足，或升降失司，湿阻中焦，则见下胞萎黄，萎黄甚者多为脾热，淡黄者多为脾虚。肉轮色白，常见于肺病，如小儿肺常不足，易受六淫邪气侵扰，而出现反复喘嗽，日久易伤津耗气，或平素气血不足，则见肉轮㿠白。肉轮色黑，常见于肾病，“眼眶黑，主内有痰饮”[7]，“眼胞上下如烟煤者，寒痰”[8]，如小儿先天不足，肺脾气虚，日久气血衰败，肾精亏虚，症候危重，或血瘀，或水饮内停，泛溢于上，则见下胞黧黑、水肿，状似“熊猫眼”。

2.2 肉轮光泽变化《赤水玄珠》言足阳明经：“其脉起于鼻额，上头额，终于目，循于面，行身之前，终于足也。”[9]《望诊遵经》言：“色以润泽为本。盖润泽者，血气之荣光明者。”[1]脾为后天之本，气血生化之源，脾胃运化升降正常，机体气血调和，阴阳平衡，则肉轮光明润泽，富有光彩。《幼科铁镜 · 看病秘诀》言：“面上之颜色苗窍，乃脏腑气血发出来的，颜色之红黄青白，乃寒热虚实献出来的。”[2]小儿脾常不足，加之家长喂养不当，脾胃运化失司，难以纳盛水谷精微，则气血乏源，不能上荣于面，则面色晦暗，肉轮光泽变化尤为明显。肾为先天之本，主藏精，精化气，肾气乃人生气之源，肾气充足，元阳充盈，才可促进脾胃之腐化，水精四布，阴阳和合。若小儿先天胎怯，肾精不足，肾气亏虚，命门之火难以向上温煦脾阳，脾胃难以运化精微物质，则气血不足，无法上荣肉轮，则见肉轮晦暗，缺少光泽。《望诊遵经》言：“光明润泽者，气也；青赤黄白黑者，色也。有气不患无色，有色不可无气也。”[1]故肉轮光泽变化与脾、胃、肾三脏关系密切，且光泽在肉轮望诊中占有重要地位，在一定程度上反映气血充盈、正气盛衰及脉络通利的情况。

2.3 肉轮斑块大小变化临床上若小儿出现反复感冒、哮喘、厌食、吐泻、惊厥等症状，病程较长者，肉轮可见大小不等两侧对称的各色斑块，多为青色、青紫。黄建业教授将小儿下眼睑线划分为4个等份，即紫斑在下眼睑线1/3内为“微小紫斑”，在1/2内为“小紫斑”，超过1/2为“中紫斑”，超过2/3为“大紫斑”，以此估计肉轮斑块面积，结果发现微小紫斑和小紫斑者较多，约占58.8%，可能与病情长短有关[10]。阎兆君教授通过观察气池的色泽及范围程度以辨别疾病的预后，其根据气池的范围划分，即气池不超过瞳孔为Ⅰ度，气池超过瞳孔为Ⅱ度，气池布满整个眼下眶为Ⅲ度[11]。气池的分度不同代表疾病预后不同，Ⅰ度表示预后较好，及时用药及注意饮食护理则病程较短；Ⅱ度表示预后中等，病程相对偏长；Ⅲ度表示预后较差，病情较长且容易反复，饮食需要严格控制。

2.4 肉轮水肿《四诊抉微 · 察目部》言：“肉轮赤肿，火乘脾也。”“黄白及面，眼胞上下，皆觉肿者，指为谷疸。”[12]《素问 · 评热论》云：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”《赤水玄珠》曰：“上下睑肿者，脾气热也……脾虚则睑肿。”[9]《望诊遵经》言：“以目睑言之，上睑属脾，下睑属胃……上睑气壅者，脾衰于内，下睑微肿者，水聚于中。目胞肿痛者邪气实，目眶陷下者正气虚，此目睑质变，虚实之辨也。”《景岳全书 · 肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，放其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”[13]治疗水肿应以肾为本、以肺为标、以脾为制水之脏为治疗原则，肉轮水肿亦是如此。小儿肉轮水肿，兼咳嗽、气喘，恶风、发热，舌红，苔薄白，为风邪袭肺证，肺气不能宣降，通调水道的功能失常，以致水液停聚，风邪善上行，风水相搏，故而水肿始从肉轮而起；小儿肉轮水肿，兼目赤，发热，口气臭秽，大便秘结，舌红，苔厚腻，为湿郁化热证，脾胃升清降浊受阻，水道不通，则目赤而肿；小儿肉轮水肿，兼面色白，精神不振，乏力，身矮体瘦，纳呆，周身水肿，舌淡，苔白，为肾阳虚衰证，肾阳不能温补脾土，脾肾俱虚，水道通调失职，聚为水肿。

3 肉轮色泽调治

近年来，张梅芳教授在诊治胞睑疾病时主张从脾论治，认为胞睑属肉轮，以益气健脾、活血通络为基本治则[14]。阎兆君教授将气池疾病分为脾气虚弱型、肾虚痰饮型、肝郁化火型、气滞血瘀型，分别治以健脾益气、温肾助阳、疏肝解郁清热、活血化瘀[11]。肉轮能反映多个脏腑功能情况，因此治疗多以五脏论治。

3.1 疏肝理气，调和肝脾《黄帝内经》云：“青黑为痛，夫青者，肝胆之色，亦风木之色也。”《望诊遵经》言：“目下色青者，肝风也。”[1]肝为风木之脏，主藏血和疏泄，畅达全身气机，继而促进全身气血津液运行。小儿脾常不足，肝常有余，精神怯弱，土虚木乘，则肝风内动，治以疏肝理气，调和肝脾。《笔花医镜》言：“肝之实，气与内风充之也。”[15]小儿肝实，症见眼胞青紫，不思饮食，烦躁易怒，或腹痛，或咳嗽，或泄泻，或呕吐。辨证化裁：胁痛甚者，肝气不和也，代表方剂为柴胡疏肝散；腹痛甚者，肝木乘脾也，代表方剂为芍药甘草汤；咳剧者，木火刑金也，代表方剂为止嗽散，可加柴胡、枳壳等；泄泻者，木旺克土也，代表方剂为四君子汤，可加柴胡、木香等；呕吐者，木火凌胃也，代表方剂为二陈汤，可加黄连等。

3.2 清心除烦，养阴安神《笔花医镜》言：“心之热，火迫之也。”[15]小儿火热偏盛，症见眼胞深红，目赤肿痛，口干眠差，或烦躁，或谵语。辨证化裁：目赤肿痛者，心火亢盛也，代表方剂为导赤散加连翘、菊花、蝉蜕等；烦躁不安者，心火扰神也，代表方剂为泻心丸，可加淡竹叶、焦栀子等；谵语者，邪热攻心也，代表方剂为泻心丸。《笔花医镜》言：“心之虚，血不足也。”[15]小儿心血不足，症见惊悸、睡卧不安。辨证化裁：惊悸者，神失守也，代表方剂为七福饮；睡卧不安，神不藏也，代表方剂为归脾汤。

3.3 健脾和胃，化生气血《笔花医镜 · 脾部》言：“脾属土，中央黄色，后天之木也……位中焦，眼胞、鼻准及四肢，皆其分野。”[15]《望诊遵经》云：“夫黄者，脾胃之色，亦湿土之色也。”“风气二池如黄土者，脾伤也。”[1]《景岳全书 · 论治脾胃》言：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气。”[13]小儿脾气虚弱，水谷不充，上不荣面，则见眼胞萎黄，或呕吐，或泄泻，或久痢，或饮食积滞。辨证化裁：呕吐甚者，胃气上逆也，代表方剂为六君子汤，可加竹茹、半夏、旋覆花等；泄泻者，土不胜湿也，代表方剂为异功散，可加车前子、麸炒苍术等；久痢者，气虚下陷也，代表方剂为补中益气汤；饮食积滞，消化无力，代表方剂为六君子汤，可加焦三仙等。

3.4 清热生津，固卫补肺肺主一身之气，司呼吸。《千金翼方》言：“肺风之症，视目下鼻上两边，下行至口，色白者，尚可治，若色黄者，为肺已伤，不可治也。风懿病，眼下及鼻人中左右白者，可治。”[16]小儿腠理不固，外邪易袭于肌表，或热，或咳嗽，或气喘。辨证化裁：发热者，腠理闭塞，代表方剂为香苏散；咳嗽者，肺气失宣，代表方剂为止嗽散；气喘者，肺气上逆，代表方剂为定喘汤。邪气入里久则肺气亏虚，耗伤津液，或自汗，或久咳，或咯血，或肺痿。辨证化裁：自汗者，气虚卫表不固，代表方剂为八珍汤，可加黄芪、麦冬等；久咳者，肺虚不宁，代表方剂为沙参麦冬汤；咯血者，阴虚动火，代表方剂为百合固金汤；肺痿者，火刑金而肺叶焦，代表方剂为麦门冬汤合清燥救肺汤。

3.5 补肾填精，益气固本肾，先天之本也，其体常虚。《素问 · 上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《望诊遵经》言：“色黑目窠下微肿者，水病也。眼下如烟煤者，痰饮也。”[1]小儿稚阳未充，稚阴未长，肾常虚，若先天禀赋不足，或后天脾胃运化失调，水精难以输布，不能濡养全身，肾精亏虚，气不化津，导致水液停聚，则眼胞水肿、青黑，或耳鸣、耳聋，或潮热、盗汗，或健忘，或腰酸腿软，或小便不利。辨证化裁：耳鸣、耳聋者，血虚火旺也，代表方剂为六味地黄丸；潮热、盗汗者，阴虚火旺也，代表方剂为四物汤，可加牡丹皮、地骨皮、青蒿等；健忘者，心肾不交也，代表方剂为归脾汤；腰酸腿软者，血不养筋也，代表方剂为十全大补汤；小便不利，肾气不固也，代表方剂为菟丝子散。

4 验案举隅

4.1 夜啼案患儿，男，3岁4个月龄，2021年4月6日初次就诊。家长代诉：患儿近半年眼下发红，青筋暴露，夜间哭闹不止，烦躁易醒，汗出较多，晨起口臭，予以小儿推拿辅助治疗，效不佳。刻下症：肉轮淡红，略水肿，中紫斑，夜啼，约3：00—4：00时哭闹，汗多，口气重，精神烦躁，纳差，纳食不香，每日食用奶粉3次，每次200 m L，腹胀，无恶心、呕吐，大便秘结，2～3 d大便1次，小便调。舌脉：舌红，苔黄厚，脉滑数。西医诊断：消化不良。中医诊断：夜啼（脾胃积热证）。治则治法：清心导赤，健脾消食。处方：导赤散加减。方药组成：生地黄9 g，淡竹叶9 g，麸炒枳实9 g，厚朴9 g，醋鸡内金12 g，炒莱菔子9 g，焦山楂6 g，炒麦芽9 g，蝉蜕6 g，钩藤9 g（后下），煅龙骨12 g（先煎），煅牡蛎12 g（先煎），甘草片3 g。7剂，水煎200 m L，每日1剂，少量多次温服。2021年4月14日二诊：患儿（家长代诉）服药后肉轮颜色稍淡，无水肿，微小斑，夜间哭闹减轻，晨起无口臭，汗出减少，食量稍增，仍腹胀，大便干，排便困难，小便调。舌脉：舌红，苔黄，脉数。遵法继调，上方加豆蔻6 g（后下），炒酸枣仁12 g。7剂，煎法同上。嘱家长渐减奶量及次数，睡前2 h不加餐，不吃夜奶。

按语：小儿脾胃运化功能虚弱，加之家长喂养不当，过食肥甘滋腻之品，脾胃运化失常，乳食积滞，燥热内结，内郁化火，上扰心神，心火上炎，则见眼胞红赤，青筋显露，斑块较大。心主神明，主火属阳，心火亢盛，上扰心神，阴不潜阳，则见夜啼。乳食积滞不消，则见口气酸臭、大便秘结。《素问 · 逆调论》云：“胃不和则卧不安。”因此，治疗夜啼应以清心安神、消食化积为原则，生地黄、淡竹叶清心泻火，解热除烦；麸炒枳实、厚朴行气消积；醋鸡内金、炒莱菔子、焦山楂、炒麦芽健脾消食，行气导滞；蝉蜕、钩藤、煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神，平肝潜阳；甘草益气补中。二诊时加豆蔻行气消谷，炒酸枣仁宁心安神。诸药合用共奏消食导滞、清泻心火、镇惊安神之功，故颇有疗效。

4.2 小儿泄泻案患儿，女，3岁7个月龄，2021年4月23日初诊。家长代诉：患儿近1年出现眼周萎黄，凹陷，进食生冷食品后腹泻，大便每日5～6次，持续两周以上，纳食不香，体质量减轻1.5 kg，身高未增加。多次就诊于当地医院，诊断为“腹泻”，予以静脉营养治疗，效欠佳。为求进一步中西医结合治疗，遂来就诊。刻下症：肉轮萎黄，轻微凹陷，腹泻，无恶心、呕吐，无腹痛，面色无华，少气懒言，乏力多汗，纳差，食欲不振，眠安，小便调。舌脉：舌淡，苔白，脉沉细。西医诊断：腹泻。中医诊断：小儿泄泻（脾气虚证）。治则治法：补气健脾，涩肠止泻。处方：参苓白术散加减。方药组成：麸炒白术12 g，太子参6 g，茯苓12 g，盐车前子9 g（包煎），炒白扁豆9 g，陈皮6 g，山药12 g，莲子9 g，麸炒薏苡仁9 g，石榴皮6 g，甘草片3 g。7剂，水煎150 m L，每日1剂，少量多次温服。嘱患儿食用清淡、易消化食物，少吃零食、喝饮料，按时进餐。2021年5月8日二诊：患儿（家长代诉）服上药后肉轮淡黄，无凹陷，无腹泻，大便每日1～2次，量少质可，无酸臭，无完谷不化，面色少华，精神可，纳食较前增加约1/2。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉细。遵法继调：黄芪12 g，盐补骨脂12 g。14剂，煎法同上。

按语：《证治准绳 · 杂病》言：“肉轮者，目睥是也，中央戊己、辰戌丑未之土，脾主肉，故曰肉轮。”[17]肉轮属脾胃，患儿素体脾胃虚弱，加之饮食不当，运化失常，不能濡养周身气血，则出现肉轮萎黄，暗淡无华；脾气虚，食物腐熟功能失职，水分和精微难以输布周身，清阳难升，合污而下，则见泄泻。治疗应以益气补脾、涩肠止泻为治疗原则。太子参补肺健脾，麸炒白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿、健脾助运，共为君药；山药补脾益肾，莲子、石榴皮涩肠止泻，共为臣药；佐以盐车前子渗湿止泻，炒白扁豆补脾和中，陈皮理气健脾，麸炒薏苡仁利水渗湿，甘草益气补中。诸药合用，共奏补脾之气、利水止泻之功，疗效显著。二诊时加黄芪、补骨脂扶助正气，巩固疗效。

4.3 小儿哮喘案患儿，男，6岁10个月龄，2021年1月3日初诊。家长代诉：患儿自两岁以来频繁感冒，病后出现咳嗽，伴喘息，夜间发作较多，可闻及哮鸣音，约每月发作两次，多次就诊于当地医院，诊断为“支气管哮喘（急性发作期）”，予以抗生素、雾化吸入剂和“孟鲁司特钠、西替利嗪”等药物治疗，效一般，停药后症状未改善。为求进一步中西医结合治疗，就诊于山东省中医院儿科门诊。刻下症：无咳嗽、喘息、气促，双眼睑下青黑水肿，面色㿠白，乏力，夜间盗汗，少气懒言，食少纳呆，大便溏薄。舌脉：舌淡，苔白，脉细无力。西医诊断：支气管哮喘（慢性持续期）。中医诊断：哮喘（脾肾两虚证）。治则治法：温补脾阳，健脾益气。处方：金匮肾气丸合理中丸加减。方药组成：熟地黄9 g，山药15 g，茯苓12 g，桂枝6 g，泽泻6 g，炮附片3 g（先煎），党参片12 g，黄芪12 g，麸炒白术12 g，巴戟天9 g，防风12 g，甘草片6 g。7剂，水煎300 m L，每日1剂，早晚分次温服。嘱服药期间少食牛羊肉、海鲜、甜食，以及油腻、辛辣的食物。2021年1月11日二诊：患儿（家长代述）服上药期间无喘息发作，双眼睑水肿减轻，大便成形。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉细。遵法继调，上方加炒白果仁9 g，诃子肉9 g，醋五味子6 g，盐补骨脂9 g。14剂，煎法同上。

按语：《证治汇补》言：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”[18]哮喘本质为本虚标实之证，病位涉及肺、脾、肾三脏。伏痰的生成与肺、脾、肾三脏密切相关。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本。脾失健运，脾气输布津液失常，水饮停聚于肺，痰饮乃生；肺气宣发肃降失司，津液输布障碍，水饮内停，发为痰饮；肾气亏虚，机体津液代谢失于调控，则水饮停聚而成痰饮。熟地黄补肾填精，山药、麸炒白术健脾补肾，桂枝温经通脉，茯苓、泽泻健脾渗湿，附子、巴戟天补肾助阳，党参、黄芪补肺益气，防风祛风解表，甘草益气补中。二诊时加炒白果仁、诃子肉、五味子下气止咳，敛肺定喘。诸药共奏健脾益气、补肾助阳、止咳平喘之功，效尚可。