赵建军治疗缺血性中风学术思想与经验

吴大龙，孙 梅，赵婧彤，付 强，任吉祥，徐云龙，赵建军*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117；3.长春市中心医院，长春 130041）

中风分为缺血性中风和出血性中风两类。中医缺血性中风临床以突然昏仆、半身不遂、口眼㖞斜、语言謇涩或不语、偏身麻木为主症[1]，并具有起病急，变化快的特点。西医称为脑梗死。脑梗死是指脑血液循环障碍导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注下降进而缺血缺氧导致脑血管供血区的脑组织死亡[2]。脑梗死是脑卒中最常见的类型，约占脑卒中的69.6%～70.85%[3]，预后差，1年后致死致残率为33.4%～33.8%[4]。其发病率、致死率、致残率均较高，近几年其发病率在我国呈年轻化趋势，并且逐年上升。严重影响了患者的生活质量，给患者及其家庭带来负担，对患者身心健康造成极大威胁[5]。赵建军为第六、七批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会脑病分会第一届委员会副主任委员，中华中医药学会内科学会常委，从事中医脑病临床诊疗工作40余年，临床经验丰富。在治疗缺血性中风过程中，赵建军教授主张以辨证论治为基础，指导临床遣方用药。笔者是第七批全国老中医药专家学术经验继承人，跟诊学习老师的学术思想与临床经验，现将赵建军诊治缺血性中风临床经验归纳整理以资佐证。

1 病因病机分析

1.1 从风论治

从古至今，各位医家从不同方面论述“风”邪致病，认为缺血性中风的病理因素之风可分为外风和内风[6]。唐宋之前多数医家治疗缺血性中风以“外风邪气之说”立论，医家张仲景明确提出和论述了本病是由于外受风邪，络脉空虚而发病。金元时期多数医家治疗缺血性中风以内风立论，认为内风为缺血性中风发病的主要因素。所谓“诸风掉眩，皆属于肝”，且肝肾同源，故内风多责之于肝肾，肝肾阴虚引起肝风内动，使气血运行逆乱，上扰清窍，引发缺血性中风[7]，表现为肢体麻木、面红目赤、颈项强直抽搐，甚则角弓反张、躁扰不宁等症。叶天士认为，“虚在精血”，精血耗伤，水不涵木，肝阳上亢，引动内风。现代医家也认同肝风致病，提倡以平肝熄风为治则。

1.2 从火论治

火热之邪可导致缺血性中风的发生，一方面，热极为火，火性炎上，易伤津灼液，出现口干口苦之症；火热灼伤脉道，耗伤气血，致阴血亏少，脑神失养出现神志失常的现象；另一方面，肝火旺盛易致气血逆乱，气血逆乱对脑的损害比较突出。如《素问》云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。大怒气逆，上而化火，火性炎上，致气血逆乱，并走于上，扰乱脑神，蒙蔽清窍，见头晕目眩，面红目赤，甚至昏厥卒仆、偏身不遂、口眼歪斜。

1.3 从痰论治

痰浊是脏腑功能失调的重要病理产物[8]，百病多由痰作祟，痰浊内阻是缺血性中风发病的重要病机。《医学正传》提出：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。当今社会人民生活水平普遍提高，生活习惯、饮食习惯随之改变，大多数人偏嗜肥甘厚味之物，且缺乏身体锻炼，导致脾胃虚弱，运化失司，升清降浊功能失调，津液不能输布，水湿内生，湿聚成痰化热，痰热互结生风上扰，符合《丹溪心法》提出：“湿生痰，痰生热，热生风”理论。痰的表现形式多种多样，《丹溪心法》云：“痰之为物，随气升降，无处不到”，若痰浊上蒙清窍，则脑神失司，常发眩晕、昏仆之症，痰火扰神则性情急躁易怒，痰阻经络则口眼歪斜，肢体偏身不遂。

1.4 从瘀论治

血瘀在缺血性中风中起关键作用，瘀血形成后新血不生，脑髓失养，出现一系列病理变化。一方面，瘀血阻滞，气血津液不得畅行而外渗，稀者为饮，浊者为痰，如《赤水玄珠全集》云：“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞，则凝聚而为痰。”另一方面，血瘀常常与气虚、气滞有关。明《医学纲目·中风》谓：“中风皆因脉道不利，血气闭塞也”；王清任认为，“瘀血致中”，《医林改错》云：“所人过半百元气已虚，气虚无力推动血行，使之瘀血偏滞于体，乃罹患偏瘫”；医家杨仁斋《直指方》云：“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞，气温则血温，气寒则血寒，气有一息不运，则血有一息不行”。说明气血具有相互依存的关系，同时提出治疗瘀血必兼理气的原则。从现代医学的角度来看，理气活血化瘀之法能够清除颅内的瘀血，缓解对脑组织的压迫，用之妥当对神经功能的恢复起到积极的作用。

1.5 从虚论治

《杂病源流犀烛》云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病，少壮无是也”。临床上，中老年患病率更高，因为人到了五六十岁，身体各项机能减退，各脏器易出现问题，导致气血虚衰，脑髓失养。正如《景岳全书·非风》云：“盖气虚则麻，血虚则木，麻木不已，则偏枯痿废渐至日增”，脾运化失调，气血生化乏源，导致气血虚衰，不能濡养全身，出现肢体麻木，面色苍白，气短乏力，口角流涎等症状。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，指出缺血性中风因气虚不能生血，气虚不能推动血液运行，使脑部贫血，无以养其脑髓神经，进而导致脑血管闭塞，亦可至昏厥[9]。有学者认为，缺血性中风发生的根本乃是肝肾亏虚，脑髓是由肾精化生而成，肝肾同源，需要补肾生髓，精足则髓足，髓满则脑充。肝肾亏虚，筋脉失濡养，导致虚风内动出现头晕耳鸣，手足震颤、蠕动，肢体抽搐麻木等症。

2 用药特色

赵建军在治疗缺血性中风的过程中，坚持整体思想，辨证论治，根据本病的病因病机，疾病的发展规律，观察其病理变化，根据患者不同年龄，性别，体质等进行专方加减，制定个体化的治疗方案[10]。胡彩云基于数据挖掘系统研究的中药关联，分析总结出赵建军治疗缺血性中风的用药以平肝药为主，活血药位居其次，再者为通络药[11]。平肝药善用天麻、钩藤、珍珠母等行平肝熄风，补益肝肾，清热活血之效，头痛眩晕严重者酌加珍珠母、石决明等药物以增强平肝潜阳之力；而肝为将军之官，最为刚强，故在平肝潜阳的同时，稍加柔肝之当归、白芍、赤芍等药物敛阴柔肝；所谓肝得肾水滋养则肝气平和，故配伍生龙骨、生牡蛎；活血通络善用虫类药，当患者肢体症状明显，如有肢体麻木、刺痛感等，常用全蝎、僵蚕、水蛭等虫类药，其性善走窜攻伐，可起通达内外，祛风通络之效，配伍豨莶草、鸡血藤、鹿衔草等可增强活血通络的功效，黄元御的《玉楸药解》亦云：“止麻木，伸拘挛，通利关节”。均为治疗此病不可或缺的药物[12]。临床治疗疾病还须辨证论治，若患者痰多，应先分辨属于热痰还是寒痰，热痰加入瓜蒌、胆南星清热化痰；寒痰加入半夏、白术健脾化痰；若热象明显，出现面红目赤、心烦、急躁易怒等症，加入柴胡、栀子、郁金等疏肝清肝之药；热盛神昏谵语者加入水牛角清热镇惊。

3 病案举例

范某，女，62岁，2021年6月24日初诊。主诉：阵发性头晕伴左上肢麻木5天。现病史：患者自诉5天前无明显诱因突发头晕伴左上肢麻木不适，无视物模糊，无天旋地转感。现症：头晕，左上肢麻木不适，偶有头痛，眼干眼涩，口干口苦，痰多黏腻，胸闷气短，心烦，急躁易怒，纳可，二便可，寐可。舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦。既往史：高血压病史5年，最高达160/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），长期口服药物治疗（具体药物不详）。否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认脑梗死及脑出血病史。今日于本院行头部核磁检查，报告提示：腔隙性脑梗死。赵建军结合患者病史、舌脉及头核磁检查结果，初步诊断为缺血性中风（风痰瘀阻证）。西医诊断：脑梗死。方药组成：天麻20 g，钩藤30 g，珍珠母30 g，石决明25 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，葛根30 g，鹿衔草25 g，川芎25 g，水牛角25 g，瓜蒌30 g，当归15 g，白芍15 g，延胡索15 g，全蝎7 g，僵蚕10 g，丹参20 g，赤芍15 g，鸡血藤30 g，豨莶草25 g，烫水蛭5 g，7剂，水煎服。

2021年7月1日2诊，患者自诉头晕减轻，头痛缓解，左上肢仍有麻木不适感，心烦、急躁易怒，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦。上方加柴胡15 g，郁金20 g，栀子15 g，7剂，水煎服。

2021年7月8日3诊，患者自诉头痛、头晕好转，左上肢麻木不适感，心烦减轻，舌质淡暗，苔白，脉沉弦。继续上方治疗方案。

2021年7月15日4诊，患者自诉偶有乏力，舌质淡红，苔少，脉沉细无力。上方加黄芪25 g，7剂，水煎服。后电话随访，患者所有症状均好转。

按语：该患以阵发性头晕伴左上肢麻木5天为主诉前来就诊，伴眼干眼涩，口干口苦，痰多黏腻，胸闷气短、心烦、急躁易怒的症状，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦。结合患者的症状、舌脉以及头部核磁检查结果，中医辨病为缺血性中风（风痰瘀阻证），西医辨病为脑梗死。病例中既可见肝风内动之象，又可见气虚血瘀、痰浊内蕴之象。因此，赵建军以多年临床经验为基础，采取平肝熄风、益气活血通络、佐以清热祛痰为治则。方中将镇肝熄风汤和天麻钩藤饮相结合加减，使用天麻配伍钩藤，平肝熄风，补益肝肾，清热活血，加入珍珠母、石决明、生龙骨、生牡蛎以增强平肝潜阳熄风之力。因血气闭塞，不通则痛，活血化瘀通络是为当务之急。用烫水蛭、全蝎、僵蚕等虫类药，取其性善走窜攻伐，通达内外，搜风通络之力。水蛭素具有[13]抗凝血、溶血栓的双重作用，破瘀血而不伤新血；全蝎“走窜之力最速”；僵蚕息风止痉，化痰散结，三药合用，增强活血通络之效。方中葛根素[14]发挥抗炎作用，通经活络，可有效治疗脑缺血，改善神经功能症状，同时配伍豨莶草、鹿衔草、鸡血藤缓和脉络拘急，使脉道通畅，恢复其行气血、荣脑髓之功，改善缺血性中风症状。方中丹参、赤芍、白芍、当归配伍使用，既可以活血散瘀，又可养血敛阴，柔肝止痛。川芎具有“上行头目，下行血海”之功，药性辛散，可引血上行，主要成分为川芎挥发油，对脑神经具有保护作用[15]，与延胡索配伍增加其活血、行气、止痛的功效。患者自诉有痰多黏腻，胸闷气短的症状，结合患者舌脉，用瓜蒌配伍僵蚕化痰散结、宽胸理气。二诊时加入柴胡、郁金、栀子。《素问·五脏生成》云：“故人卧血归于肝”肝藏血，主疏泄，通过调畅气机，促进血液运行输布至大脑，而濡养脑髓，柴胡疏肝理气，调畅气机，增强肝的疏泄功能。情绪活动异常也可影响肝的疏泄功能，“郁怒伤肝”，怒可以导致肝气上逆、肝风内动，也可以导致气郁、气滞，故加入郁金、栀子清肝解郁降火，缓解患者心烦、急躁易怒的症状。四诊时患者不适症状均有缓解，出现乏力，加入黄芪以缓解症状。此时处于缺血性中风恢复期，疾病日久，最易气血亏虚，所谓气为血之帅，血为气之母，气血之间相互依存，黄芪性甘温，归脾、肺两经，可大补肺脾之气，帮助生成血液，方中当归、白芍补血活血，补而不滞。

4 结语

赵建军认为，风、火、痰、瘀、虚是缺血性中风病主要的证候要素，临床中常两两组合，或者三者兼有，需根据患者的症状辨证论治。按中医理论：“急则治其标，缓则治其本”。治疗时[16]，缺血性中风急性期多以风、火、痰、瘀等实邪为主，治疗以祛邪为主，采用平肝熄风，清热化痰，活血祛瘀，通腑泄热等治法。恢复期及后遗症期，由实转虚，虚实夹杂，演变为气虚、血虚、阴虚或兼有痰、瘀，治疗宜扶正祛邪，育阴熄风，益气活血法为主，兼顾化痰祛瘀，攻补兼施。及早治疗缺血性中风患者是降低病死率、病残率的关键。由于缺血性中风病因病机复杂，证候演变迅速，赵建军采取个体化的综合治疗方案，随时注意证候的动态变化，根据病程发展的不同时点，通过望、闻、问、切四诊合参，分辨出相应的证候要素及其组合特征，以此方法指导临床遣方用药，并判断预后。随着大数据时代的到来，学习和总结名老中医专家的学术经验是中医传承工作的主要方式[17]，总结赵建军的经验，旨在更好地指导临床治疗疾病。