荧光导航联合3D模型打印完全腹腔镜下肝门部胆管癌根治术护理配合

华依琪 袁琳琳 洪敏 喻晓芬

肝门部胆管癌是胆道系统恶性肿瘤之一，因生长部位特殊和呈浸润性生长方式，根治性切除手术难度大，对外科医师及手术护士具有一定挑战性［1］。随着腹腔镜肝切除、淋巴结清扫及吻合技术的不断提高［2］，部分大型外科中心开始开展腹腔镜下肝门部胆管癌根治术［3］；同时，随着术中荧光导航、腹腔B超和腔镜超声吸引装置（CUSA）等外科手术辅助技术的应用，腹腔镜肝门部胆管癌根治术的精细程度和安全性不断提高。本文回顾性分析2021年4月至2021年9月本院10例接受荧光导航联合3D模型打印完全腹腔镜下肝门部胆管癌根治术患者的临床资料，总结相关护理经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组10例患者，男4例，女6例；年龄56～78（67.11±10.18）岁。术前查肝功能、肿瘤标志物CA199、肝胆增强MR检查考虑肝门部胆管恶性肿瘤，术后病理证实为肝门部胆管癌，其中Ⅱ型1例，Ⅲa型3例，Ⅲb型6例。4例患者术前行经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）。通过术前减退黄疸、白蛋白输注及利尿等支持对症治疗，将患者术前肝功能调整为Child-Pugh A-B级。

1.2 手术方式 腹腔镜肝门部胆管癌根治术手术切除范围需根据肝门部胆管癌的具体分型决定。Ⅰ型，肿瘤位于肝总管，未累及汇合部和左右肝管，需切除肝外胆管及区域淋巴结清扫；Ⅱ型，肿瘤已侵犯肝总管和左右肝管汇合部，未累及左右肝管，需进行肝外胆管切除、尾状叶切除及区域淋巴结清扫；Ⅲ型，肿瘤侵犯肝总管、肝管汇合部和右肝管 （Ⅲa）或左肝管 （Ⅲb），Ⅲa型患者需行肝外胆管切除右半肝联合尾状叶切除及区域淋巴结清扫，Ⅲb型需进行肝外胆管切除、左半肝联合尾状叶切除切及区域淋巴结清扫；Ⅳ型，肿瘤侵犯肝总管、肝管汇合部以及左右肝管，此类型一般不采取腹腔镜手术方式。术前根据3D模型判断肿瘤位置、大小及肝脏各段体积，提前规划手术切除范围；术中根据荧光导航及3D模型确定肝脏切除边界及切除过程中管道结构识别。

1.3 疗效及随访 10例患者手术时间（341.11±101.67） min，术中出血量（266.68±150.00）mL。术中患者输浓缩红细胞0～1.5 U，血浆0～600 mL，未出现压疮及术中低体温等情况，未发生因术中护理不当而出现的并发症。术后随访1个月，患者均第2天下床活动，术后第4天逐步恢复流质及半流质饮食，1例患者术后出现胆漏，其余无严重并发症（腹腔出血、肝功能衰竭、肺部感染、腹腔感染）发生。

2 手术配合

2.1 术前护理配合 （1）术前健康宣教：为提高患者对手术方式的理解，减少患者对手术的焦虑情绪，由病房高年资护士对患者及其家属进行小组式术前宣教，告知相关手术方式，评估患者心理状况，增加社会支持。告知患者做好腹部皮肤清洁准备，落实患者术前的禁饮禁食情况。术前宣教过程可利用三维重建模型，更直观向患者或家属展示肿瘤部位、大小、肝脏各段体积等内容。（2）术前仪器设备、物品及药品准备：①常规仪器设备及物品准备：30°荧光镜及机组设备、B超机、腹腔镜B超探头、腹腔镜超声吸引（CUSA）设备、超声刀、单双极电凝设备、腔镜器械、腹腔镜直线切割闭合器及对应各型号钉仓、腹腔镜阻断钳、各类腔镜止血夹（hem-o-lock夹、AP402夹）、可吸收缝线及血管滑线、8号单腔导尿管1根、血管彩带、吸引器皮管1根、短电刀、洁净袋、电钩线及冲洗管、纱布、纱条、11号及23号刀片各1个、止血材料等。术前1天检查各类仪器设备，使其功能保持完好。②荧光腹腔镜及药品准备：提前检查4K极清荧光导航腹腔镜机组系统（Optomedic）各设备完好，包括摄像系统（OPTO-CAM214k）、冷光源（OPTO-LED214k）、医用显示器、荧光腹腔镜、设备专用车（MTR-S100），荧光导航腹腔镜系统术中共有四种模式：高清白光模式、标准荧光模式、彩色荧光模式和多模荧光模式。荧光导航腹腔镜在手术过程中先在白光模式下对肝脏进行游离暴露，静脉推注吲哚箐绿（ICG）溶液后使用标准荧光模式确定肿瘤范围和切除区域，洗手护士需知晓如何通过调节荧光腹腔镜上的”M”按钮切换常规白光模式与绿色荧光模式；提前熟悉ICG使用方法：于术前1 d患者前臂掌侧皮内注射0.1 mL吲哚箐绿（ICG）皮试液，5～10 min观察皮试周围皮肤有无红晕，患者有无口麻、气短胸闷等过敏反应，进行皮试前询问患者有无过敏史，碘过敏者禁用，过敏体质者慎用；注射前用ICG附带的灭菌注射用水将药液完全溶解，不完全溶解会导致患者出现发热、休克等不良反应；药物须现配现用，遮光保存于阴凉处，保存不超过4 h；注射后观察患者有无ICG过敏情况，麻醉状态下注意观察患者生命体征是否平稳，有无眼结膜充血、浮肿等症状。术前应预先准备抗休克急救药及抢救车，一旦发现患者出现过敏性休克症状应立即启动应急预案流程，停止注射ICG，更换输液器，保持静脉通路并大量补液，遵医嘱与给予升压药、强心剂、副肾皮质激素等，出现心脏骤停时，立即进行CPR等抢救措施，密切观察患者情况并做好记录。（3）手术护士术前准备：对荧光导航联合3D模型打印完全腹腔镜下肝门部胆管癌根治术，手术护士术前需根据3D打印模型提前了解是否存在变异血管、胆管及有无肿瘤侵犯情况，提高术中配合效率和质量，增加手术安全性；术前需提取准备荧光镜机组、CUSA及腹腔镜超声，协助医师准确连接上述装置。其余术前准备按照传统腹腔镜肝门部胆管癌根治术的准备原则进行。

2.2 术中配合 （1）巡回护士准备要点：①术前：为保证手术环境，巡回护士应控制入室人员，减少感染发生的几率。提前准备好术中医师所需仪器设备，既要满足主刀医师习惯，又要保证患者安全和无菌操作，严格核查患者身份信息。询问患者有无过敏史，核对有无ICG皮试结果，根据手术时间及患者皮肤情况采取合适的皮肤保护措施，避免发生压力性损伤，规范仪器操作，安置患者平卧位进行约束，防止发生坠床。协助洗手护士上台，与洗手护士共同清点手术物品，做好开腹准备及应急准备。②术中：做好保温措施，术中密切监测患者体温。将气腹压力维持在12～14 mmHg，避免气腹压力变化过大。③术中巡回护士于外周静脉缓慢注射ICG（0.25 mg/ml）1～2 mL，注射时间约5～10 s，术中荧光导航下可更清晰显示左右肝区交接带，帮助主刀医师更好判断切除范围［4］，术中可同时结合术前3D打印模型，判断切除范围是否与术前规划一致，协助主刀术中使用腔镜B超定位肝静脉、门静脉位置及走形［5］。CUSA主要具有超声粉碎、灌注冲洗和乳化吸出三个功能，除肝硬化严重的患者振幅需调至75～90 μm，一般情况下振幅参数设置为50～75μm。术中进行肝门阻断时进行计时，巡回护士需告知医师阻断时间，肝门阻断每15 min松开5 min，及时关注患者生命体征变化。（2）洗手护士准备要点：①术前：需提前了解手术流程及主刀医师习惯，熟悉并备齐术中所需物品，提前30 min洗手上台，常规检查器械数量及完整性，与巡回护士共同清点术中所需的器械、敷料及杂项物品。协助医师完成消毒铺巾及各仪器设备的连接。②术中：采用五孔法腹腔镜下肝门部胆管癌切除术，进腹后洗手护士递超声刀及无损伤抓钳给主刀医师进行镰状韧带离断，超声刀配合分离钳清扫胰腺上缘淋巴结。进一步打开肝总动脉鞘，准备长约10 cm的血管彩带，悬吊肝动脉显露后方门静脉，清扫淋巴结，准备5mm hem-lock夹闭胆总管后离断，取出胆管切缘标本后洗手护士应及时提醒并告知巡回护士标本情况并送术中冷冻。洗手护士递超声刀和分离钳，游离待切除侧肝脏动静脉分支后，洗手护士准备长约10 cm的2号丝线，再递AP402夹和10 mm hem-lock夹进行夹毕，递电钩在肝脏表面描绘出中肝静脉走形线，后递超声刀和CUSA对肝实质进行离断。洗手护士在主刀使用CUSA前注意检查前端完整性，使用后应及时用生理盐水冲洗管腔，避免堵塞，避免CUSA前端触碰金属物质。离断待保留侧肝脏胆管处，递腔镜剪刀取胆管切缘。使用超声刀完整切除半肝及尾状叶，肝实质离断尤其是尾状叶离断时，易发生出血，应做好止血准备。在进行胆管残端吻合及空肠远断与胆管残端行端侧吻合时，一般选用5-0可吸收缝线（J433）进行残端吻合，可有效避免胆管狭窄，并有效减少术后并发症及发生胆管结石的概率［6］。近端空肠在距离空肠袢50 cm处行空肠-空肠侧侧吻合，3-0 V-LOCL倒刺线连续缝合，前壁用4-0可吸收线（J310）加固。

3 讨论

肝门部胆管癌根治术是普外科具有挑战性的手术之一，需要在腔镜下完成肝门部管道结构解剖、肝切除、淋巴结清扫及各类吻合技术［7］。同时，术前3D打印、术中超声、CUSA、荧光导航等技术的应用［4，8］，让该手术相较普通腹腔镜手术具有一定特殊性，对洗手及巡回护士提出更高要求。

手术室护士如何利用术前3D打印模型进行术前准备，熟悉术中荧光导航、腹腔镜B超和CUSA等先进技术设备，对于提高术中配合效率或质量，增加手术安全性有重要意义。3D打印技术，可以帮助护士更直接了解病灶部位、血管、胆管走形及变异情况。术中使用荧光镜代替普通腹腔镜并配合术中超声可以更清楚确定肝脏切除范围及边界，肝切除过程中CUSA的使用可有效降低肝实质离断过程中的出血量，术前护士需准备好相应荧光镜机组、术中超声及CUSA并熟悉使用方法，以保证手术顺利安全进行。

全腹腔镜下肝门部胆管癌根治术手术时间长且患者年龄偏大，因此手术护士熟悉肝门部胆管癌的手术策略，掌握肝门部胆管癌根治术的手术步骤及术中配合要点，熟悉各种最新手术仪器设备的使用方法，可有效缩短手术时间，增加手术术中安全性，提高手术效率，促进术后快速康复。