生物制剂及小分子抑制剂治疗重症药疹研究进展

许素玲 汪梦梦 朱小霞 周琼艳

重症药疹（severe drug eruption，SDE）是指药物进入人体后出现泛发皮损、明显全身中毒症状、多系统脏器受累的严重药物不良反应，包括重型多形性红斑（stevens-Johnson syndrome，SJS）/中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）、伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹（drug rash with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）、药物引起的迟发性多脏器过敏综合征（drug-induced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome，DIDMOHS）及急性泛发性发疹性脓疱病（acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）等。国内外对于重症药疹尚无统一治疗指南，传统治疗药物较局限，以大剂量糖皮质激素、免疫球蛋白、环孢素等为主，存在副作用大、减药易复发等缺陷。近年来，随着对重症药疹发病机制研究逐步深入，生物制剂及小分子抑制剂在重症药疹中的应用疗效确切，副作用小。本文就重症药疹生物制剂和小分子靶向抑制剂研究进展进行综述。

1 生物制剂

1.1 TNF-α拮抗剂 肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）由特异性T细胞分泌，是一种参与急性期全身炎症反应的信号蛋白，可通过穿孔素、颗粒溶素、诱导型一氧化氮/一氧化氮/FasL途径、皮肤T细胞趋化因子27（CCL27）和调节性T细胞（Tregs）直接或间接诱导上皮细胞凋亡［1-4］。细胞型FLICE抑制蛋白（cFLIP）作为外源性细胞死亡抑制剂，在皮肤中急性丢失后可导致严重的炎症性皮肤病，如由角质形成细胞凋亡大量增加造成的TEN。CFLIP缺陷型角质形成细胞的凋亡依赖于该蛋白缺失所触发的自分泌TNF环，而通过TNF-R2-Fc可以抑制自分泌的TNF信号，减少cFLIP缺陷型角质形成细胞的凋亡、抑制半胱氨酸天冬氨酸氨基转移酶-3（caspase-3）激活并改善皮肤病表现［5］。这些研究表明TNF-α依赖的表皮细胞凋亡在SJS/TEN发病过程中发挥重要作用。TNF-α高表达被认为是SDE患者表皮广泛坏死的原因，针对TNF-α的靶向治疗可用于SJS/TEN［6］。常用的TNF-α抑制剂包括依那西普（etanercept）、英夫利昔单抗（infliximab）等。

依那西普是一种人源化TNF-α受体-抗体融合蛋白，可与细胞外液中的可溶性TNF-α以及细胞膜表面的TNF-α高亲和结合，抑制其活性，起到控制炎症、阻断病情进展的作用。一项针对SJS/TEN患者的随机对照试验表明，依那西普降低患者基于SCORTEN的预测死亡率。与糖皮质激素相比，依那西普缩短了中重度SJS/TEN患者的皮肤愈合时间，且使胃肠道出血的发生率更低。依那西普降低SJS/TEN患者血浆和水疱液中颗粒溶素和TNF-α的水平，并增加细胞毒性T淋巴细胞介导（CTL介导）的严重皮肤不良反应（SCARs）患者的Treg数量［7］。IDI-IRCCS皮肤病研究所对收治的17例成人TEN患者进行单剂量（50 mg）依那西普治疗，表现出以下优势：①耐受性良好，极少引起不良反应，且患者对治疗敏感；②给药次数较静脉注射免疫球蛋白和皮质类固醇少，只需1～2次；③与环孢素相比，依那西普能立即遏制表皮坏死松解，明显缩短住院时间［8］。因此，依那西普是治疗细胞毒性T淋巴细胞介导的严重药物不良反应的有效方法。

英夫利昔单抗作为一种纯化的、重组DNA衍生的嵌合单克隆抗体蛋白，可通过增加单核细胞表面TNF-α受体2（TNFR2）的表达、释放，提高其中和TNF-α的能力［9］。FISCHER等［10］报道首例成功接受单剂量英夫利昔单抗5 mg/kg治疗的TEN患者。1例56岁女性使用抗生素后出现全身广泛皮损及水疱、口腔黏膜大面积糜烂、结膜炎症，给予英夫利昔单抗单针治疗后患者病情得到迅速控制，随后予补充电解质、局部湿敷及止痛等对症治疗，患者于4周内痊愈出院。英夫利昔单抗的成功应用，使这一TNF-α抑制剂成为治疗重症药疹有效药物。

1.2 IL-5抑制剂 白细胞介素5（IL-5）通过结合其特异性受体IL-5R的α链发挥作用，调节嗜酸性粒细胞迁移、成熟和存活。IL-5受体β亚单位是一种受体活化的激酶组成部分，可与50～80 kD的酪氨酸磷酸化系列蛋白发生免疫沉淀反应。嗜酸性粒细胞未受刺激时，与IL-5受体β亚单位发生免疫反应的Lyn较少，当受到IL-5刺激后Lyn迅速向受体聚集，且呈现一种时间依赖性升高趋势，这表明Lyn和IL-5受体β亚单位存在联系，且在暴露于IL-5时能活化；而Lyn表达受到抑制时，IL-5抗嗜酸性粒细胞凋亡能力也会受到抑制，表明IL-5可以通过调节激活酪氨酸激酶从而调节嗜酸性粒细胞的凋亡。IL-5还可通过增强嗜酸性粒细胞bcl-2蛋白表达及增加bcl-2 mRNA的含量抑制其凋亡。部分DRESS患者体内存在解毒酶基因缺陷，导致药物代谢物在体内蓄积，代谢产物与细胞大分子共价结合，从而诱导细胞死亡或者诱导次级免疫反应；药物特异性T细胞释放的IL-5激活嗜酸性粒细胞，诱导嗜酸性粒细胞活化迁移到外周血和组织，使其脱颗粒并释放具有抗菌作用的细胞毒素，如嗜酸性阳离子蛋白、主要碱性蛋白和嗜酸性粒细胞过氧化物酶，从而对周围细胞和组织造成损害，是DRESS的发病机制之一［11］。而IL-5抑制剂通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）诱导NK细胞介导的靶细胞凋亡来减少嗜酸性粒细胞的产生和存活。

瑞替珠单抗（reslizumab）是一种重组人源化的抗IL-5的IgG4单抗，能与循环中的细胞因子结合，抑制其诱导嗜酸性粒细胞成熟和增殖的能力。一项对中重度哮喘控制不佳患者的随机、双盲、安慰剂对照试验［12］表明，与安慰剂相比，接受瑞替珠单抗治疗的患者全身皮质类固醇的用量明显减少，瑞替珠单抗在哮喘患者中的成功应用，使其应用在其他过敏性疾病成为可能。1例62岁女性因转移性胃肠道间质瘤接受伊马替尼治疗后出现面部水肿和全身皮疹，诊断为伊马替尼诱导的DRESS综合征，多次脱敏治疗后上述症状反复出现，外周嗜酸性粒细胞增多仍持续存在，PARK等［13］给予100 mg瑞替珠单抗静脉注射治疗，实验室检查提示患者嗜酸性粒细胞绝对值计数在使用瑞替珠单抗后迅速下降，临床症状逐渐好转。2周后，患者再次出现轻度全身皮疹，但嗜酸性粒细胞绝对值计数维持在正常范围，再次给予瑞替珠单抗200 mg，症状完全消失，在未停用致敏药物前提下，对症治疗后重症药疹症状缓解并消失，这一发现为药疹治疗提供新思路。

贝那利珠单抗（benralizumab）是一种人源化的、果糖基化的单克隆抗体，与白细胞介素5受体α（抗IL-5Rα）结合，通过增强抗体依赖细胞介导的细胞毒作用直接且快速地消除嗜酸性粒细胞［14］。嗜酸性粒细胞增多为DRESS综合征的诊断标准之一［15］。基于这一理论，SCHMID-GRENDELMEIER［16］及FARAH-MESLI等［17］尝试将贝那利珠单抗应用于3例DRESS综合征患者。3例患者感染新型冠状病毒，治疗过程中出现广泛的斑丘性皮肤损害、面部肿胀、严重嗜酸性粒细胞增多和多器官功能障碍，诊断为DRESS综合征，在接受大剂量糖皮质激素治疗后，临床症状均未得到改善且有加重趋势。使用贝那利珠单抗30 mg皮下注射治疗后发现患者血液中的嗜酸性粒细胞明显下降，器官功能障碍和皮肤损害均得到显著改善。这意味着阻断IL-5Rα，即使用贝那利珠单抗可作为新冠时期针对危及生命的DRESS的治疗方案。

美泊利单抗（mepolizumab）在临床上主要用于治疗嗜酸性疾病，如高嗜酸性综合征、严重的嗜酸性哮喘，以及嗜酸性肉芽肿伴多血管炎。药物特异性T细胞分泌IL-5在嗜酸性粒细胞募集和随后的组织损伤中发挥重要作用，而美泊利单抗阻断IL-5途径有助于控制疾病。ANGE等［18］对服用大剂量泼尼松及静脉滴注免疫球蛋白的情况下，皮疹仍反复出现1例DRESS综合征患者，给予美泊利单抗100 mg皮下注射治疗，第1次给药后3 d内，嗜酸性粒细胞计数下降，1周内皮疹明显好转。美泊利单抗对于DRESS综合征的并发症也存在治疗价值，如难治性嗜酸性粒细胞性心肌炎和急性呼吸衰竭，但仍需更多临床研究来证实其是否适用于所有受这种疾病影响的患者群体，并且确定理想治疗剂量［19-20］。

1.3 IL-6抑制剂 白细胞介素6（IL-6）是一种多效性细胞因子，是急性期反应的关键介质，促进炎症反应［21］。IL-6与膜结合蛋白受体（IL-6R）形成复合体后，激活Janus激酶 1（JAK1）。JAK1磷酸化gp130细胞质部分内的酪氨酸残基，这些磷酸酪氨酸基序是信号传导及转录激活蛋白（STAT），细胞因子信号转导抑制因子3（SOCS3）和衔接蛋白和磷酸酶SHP2的募集位点。SHP2连接到丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）级联，使Gab1磷酸化，磷酸化的Gab1转移到质膜上，协调正在进行的MAPK和人磷脂酰肌醇三羟基激酶（PI3K）活化，从而介导急性期蛋白基因的表达，在DRESS/DIHS、SJS/TEN发病中发挥作用［22-23］。

STOLL等［24］回顾研究144例因癌症相关治疗引起严重皮肤不良反应（severe cutaneous adverse reactions，SCARs）的患者，包括30例重症药疹患者，其IL-6、IL-10和TNF-α等血清学指标均升高，这与癌症患者的生存率降低相关。靶向抗癌疗法和免疫疗法导致的SCARs往往因其表现不典型难以识别，而IL-6的升高可能先于药疹的暴发，为监测和诊断提供参考指标［25］。托珠单抗（tocilizumab）与IL-6竞争结合IL-6受体亚基α（IL-6Rα），通过形成复合物 IL-6R/gp130来阻止信号转导［26］。MAXIMOVA等［27］报道1例接受抗BRAF治疗后诱发DRESS综合征的女性患者，给予单剂量托珠单抗后，该患者心脏泵血功能和肾功能在几小时内得到改善，证实IL-6抑制剂对DRESS综合征具有治疗价值。

1.4 IL-17抑制剂 辅助性T细胞17（Th17）细胞分泌多种细胞因子，包括白细胞介素17A（IL-17A）、白细胞介素17F（IL-17F）等，是参与较多慢性免疫介导疾病发病机制的主要炎性细胞因子。IL-17A是IL-17家族中作用最强的亚型，在生理条件下，IL-17A在黏膜皮肤防御细胞外病原体中发挥重要作用［28］。IL-17的激活诱导促炎细胞因子、炎症介质、趋化因子、金属蛋白酶和抗菌肽的表达［29］。AGEP是一种中性粒细胞和药物特异性T细胞共同参与的疾病，表皮内中性粒细胞浸润是其标志之一，AGEP患者外周血中Th17细胞、IL-17和白细胞介素22（IL-22）水平升高，IL-17和IL-22协同刺激角质形成细胞产生白细胞介素8（IL-8），角质形成细胞来源的IL-8有助于中性粒细胞在损伤表皮中的聚集，IL-8在角质形成细胞和浸润性单核细胞中的表达升高［30］。IL-17、IL-22以及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）在产生C-X-C基序趋化因子配体8（CXCL8）和防止中性粒细胞凋亡方面也存在协同作用。CXCL8是一种强大的中性粒细胞因子，诱导中性粒细胞趋化成小疱，小疱进一步转化为无菌脓疱，从而导致角质层下脓疱或表皮内海绵状脓疱形成。司库奇尤单抗（secukinumab）是IgG1/u类单克隆抗体，可与IL-17A特异性结合，阻止其与白细胞介素-17受体A亚基（IL-17RA）及白细胞介素-17受体C亚基（IL-17RC）受体结合，抑制其促炎作用。司库奇尤单抗是首个特异性靶向IL-17A抑制剂，主要用于治疗银屑病关节炎、斑块型银屑病、强直性脊柱炎以及中轴型脊柱关节炎。中性粒细胞被T细胞激活并作为AGEP的效应细胞发挥核心作用，而IL-17是中性粒细胞活化的重要促炎因子。GUALTIERI等［31］使用司库奇尤单抗对1例AGEP患者进行治疗，单次皮下给药300 mg，24 h内皮疹明显改善，无新发脓疱，出现广泛脱屑，全身情况明显好转，口服糖皮质激素治疗逐渐减量，3 d后完全停药。对比使用前后病变皮肤活检的免疫组织化学染色显示，最初非常明显的中性粒细胞浸润几乎完全消失。司库奇尤单抗在AGEP患者中成功使用且耐受性良好，表明靶向阻断促进炎症细胞如中性粒细胞活化的IL-17对AGEP的炎症反应具有显著影响，是一种非常具有治疗潜力的药物。

依奇珠单抗（ixekizumab）是一种人源化IgG4单克隆抗体，可选择性与IL-17A结合并抑制其与IL-17受体的相互作用，除斑块状银屑病外，被批准用于脓疱型和红皮病型银屑病［32］。MUNSHI等［33］对1例羟氯喹诱导的非典型且病程较长的AGEP患者进行IL-17A的免疫组织学染色，结果显示真皮-表皮交界处炎性细胞浸润及脓疱液中IL-17A表达增加。在局部和全身糖皮质激素治疗无效后，选择依奇珠单抗160 mg单剂量进行治疗，5 d内，患者皮肤状态明显改善，白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白等指标均下降。在后期随访中，未观察到复发迹象，这表明依奇珠单抗或可成为顽固性AGEP的治疗选择。

1.5 抗IgE单克隆抗体 免疫球蛋白E（lgE）是正常人体血清中含量最少的免疫球蛋白，IgE通过与变应原诱导的肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的FcεRI结合，诱导受体聚集和细胞内信号传导，介导脂质介质和细胞因子合成和分泌［34］。奥马珠单抗（Omalizumab）是重组人源化IgG单克隆抗体，与体内IgE高亲和力结合，阻断IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞上的受体结合，从而避免过敏反应的发生。临床上，奥马珠单抗已广泛用于治疗过敏性哮喘及慢性荨麻疹。UZUN等［35］报道首例SJS/TEN患者使用泼尼松龙联合奥马珠单抗成功治疗的案例，在病程第6天，给予单剂量奥马珠单抗300 mg，次日临床症状即有改善。奥马珠单抗较少发生严重过敏反应，副作用多以注射部位的皮肤反应为主，通常为红、肿、热、瘀青或类似荨麻疹的皮肤表现，常可自行缓解。

2 小分子靶向抑制剂

小分子靶向抑制剂通过阻断信号转导通路间接抑制细胞因子，从而有效控制疾病。JAK抑制剂是近年来在皮肤病中应用适应证逐渐增加的小分子靶向抑制剂。JAK/STAT信号转导通路是由Janus激酶及其直接底物STAT共同构成，该通路的激活调控基因转录，对于多种细胞因子、生长因子等发挥免疫调节功能有重要作用，JAK/STAT抑制剂在特应性皮炎、斑秃、银屑病等皮肤病应用上已取得明显疗效。JAK/STAT通路负责协调大量细胞因子和生长因子传递的信息，IL-5作用于嗜酸性粒细胞前体，诱导其增殖和分化为成熟的嗜酸性粒细胞，STAT5a和 STAT5b是IL-5诱导嗜酸性粒细胞生成所必需的。IL-6是JAK/STAT信号传导的主要激活剂之一，发挥促炎和抗炎活性，如参与刺激B细胞、T细胞分化和肝脏中急性期蛋白的表达。KIM等［36］报道1例因磺胺甲恶唑和甲氧苄啶诱发的DRESS，在大剂量激素使用减量过程中患者病情反复，发展为TEN，使用依那西普及静脉注射免疫球蛋白，缓解不明显，转变为红皮病型，续而加用环孢素及霉酚酸酯，皮疹未见好转，且出现顽固性肾性高血压等危及生命的并发症。在转录组学靶向分析指导下发现表达JAK3和STAT1的T淋巴细胞增加，细胞因子介导的信号传导和T细胞活化途径上调，选择JAK1和JAK3抑制剂托法替尼（tofacitinib）2周后，T淋巴细胞显著减少，抑制致敏药物所导致的T细胞增殖和JAK/STAT通路相关基因异常表达，皮疹逐渐好转，激素成功减量，并及时停用环孢素及霉酚酸酯。

3 小结

重症药疹是一类严重的皮肤疾病，具有较高的病死率。随着新药不断出现、用药人群增多，药疹发生率达23.5%，从SJS、重叠型的SJS-TEN到TEN，随着皮肤松解面积的扩大，病死率也逐步上升，分别约为5%～10%、30%、50%，DRESS的病死率也可达10%，控制病情及加强护理对改善预后相当重要［37-38］。传统的糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗仍是重症药疹的一线疗法，但部分患者对传统治疗出现治疗抵抗，并在治疗药物减量过程中容易出现病情反复。随着对重症药疹发病机制研究的深入，新治疗方法如生物制剂及小分子靶向抑制剂也应运而生。更加精准的靶向治疗不仅可以提高重症患者生存率，减少患者躯体损伤，缩短住院时间，而且相较于传统治疗药物，新治疗方法的禁忌证及不良反应明显减少，对重症药疹相关并发症也有一定的治疗作用。未来，生物制剂及小分子靶向抑制剂能否替代传统治疗方法或仅作为辅助治疗，有待进一步探讨，药物的最佳应用时机、剂量等方面问题亦需要更多的临床证据支持。期待更多的临床研究，帮助重症药疹患者寻求最佳治疗方案。