手法治疗肩周炎的研究进展

伏玉龙，郭珈宜，，李峰，张亦可，曹坤燕，冯亦冉

肩周炎是肌肉骨骼系统引起的无菌性炎症，起病隐匿，以肩关节周围进行性疼痛，主动与被动活动受限为主要临床表现。多发于40～70岁，女性多于男性，全球患病率为3%～5%[1]，中国城市人口肩周炎患者占8%，其中3/4为女性患者[2]，给个人和社会带来巨大经济负担。目前西医多采用非甾体药物、物理药物治疗、关节腔注射及手术治疗[3]，中医采用中药内服、外用、针灸、手法、小针刀及功能锻炼等方法，对本病治疗具有独特优势。而手法作为保守治疗中的重要组成成分，可纠正关节紊乱与错位、恢复局部力学平衡，有效调节“筋出槽、骨错缝”的病理状态[4]。近年来研究表明，手法治疗肩周炎可显著改善患者的临床症状，从而提高生活质量。

1 手法治疗肩周炎的作用机制

目前肩周炎的发病机制尚不明确，人们普遍认为关节囊的炎症和纤维化是肩周炎疼痛和活动受限的主要来源，其早期出现血管滑膜增生，最终导致滑膜下层和关节囊纤维化[5-6]。炎症细胞因子的过度表达在肩周炎的发病机制中具有重要作用，其中白细胞介素-6(interleukin-1，IL-6)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)是公认的促炎细胞因子，在免疫介导的关节炎症发病机制中起主要作用。而手法可以降低IL-6 和TNF-α，对炎症有治疗作用，更快地降低炎症细胞因子的水平[7]。此外，手法可以使身体释放β-内啡肽来抑制患处的疼痛，增加SOD含量，提高疼痛阈值[8-9]。在肩周炎纤维化过程中转化生长因子-β(TGF-β)和基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)之间的平衡紊乱起非常重要的作用[10]。有研究发现手法可以调节TGF-β和MMP的含量，可能与延缓组织退变有关[11]，通过刺激局部组织，调整经络系统，缓解肌肉痉挛，松解粘连，促进肌力恢复，调节气血运行，加快积液吸收，改善关节活动度，加强局部稳定性。

2 单纯手法治疗

手法作为肩周炎的优选治疗方式，通过“推而行气血，拿而舒其筋，按而调其经，摩而顺其气，点而理其络，揉而活其血”等各种手法所产生的物理作用，改变肩周炎的病理状态，从而起到防病、治病之作用。崔述生教授以拨筋、摇拔牵抖手法为主，调节组织间的张力，松解关节，改善活动，并在治疗中强调用重手法点、拨天宗穴，使得气感深透并扩散至周围肌群，促进疾病康复[12]。陈明杨等[13]应用经穴疏导加痛点揉拨手法治疗，刺激腧穴，调节气血，松解粘连，治疗总有效率90.0%。林雅俪等[14]采用推拿结合关节松动手法治疗，通过对压痛点刺激，阻断疼痛神经传导，改善血流动力，发挥消炎镇痛的功效，总有效率96.15%。

3 各家流派手法治疗

当代各家流派在肩周炎手法的治疗上承古拓新，平乐郭氏正骨手法以《医宗金鉴·正骨心法要旨》中所载八法为原则，结合其他各家先医的经验及平乐正骨经验而成[15]，并根据现代力学原理，将正骨手法分为骨折复位和关节复位法，以筋骨平衡为基础，以动静平衡、形神平衡为指导，总结出揉摩法、捏拿法、推按法、弹拨法等理筋法；伸屈法、旋转法、牵抖法、收展法、侧屈法、拔伸法等活筋法[16]。

赵明宇等[17]认为肩周炎属于“筋滞骨错”的病变，通过整体与局部辨证相结合，先以治筋手法使“出槽之筋”归位、“拘急之筋”复柔，再以治骨手法引导错位之骨复旧，提高远期疗效，减少复发。

石氏伤科手法融传统武术整骨手法与中医内治调理法，主张“稳而有力、柔而灵活”，以“拨、伸、捺、正、拽、搦、端、提、按、揉、摇、抖”十二字为用，在肩周炎治疗上“以气为主、以血为先”为指导思想[18]，手摸心会，法从手出，进行按揉、摇转、拔伸、抖动等手法，以松解粘连、疏通经络[19]。

韦氏手法由第三届国医大师韦贵康教授创立，源于平乐郭氏正骨，成长于广西[20]，手法遵循“顺生理、反病理”和“力平衡”原则，重视“反应点”的治疗，“定位、定向、定量”操作，强调手法的“规范性、轻巧性与灵活性”，辨证施术[18]。在肩周炎治疗上以行气活血、祛风散寒入手，通过手法促进气血运行，起到消肿止痛、活血化瘀、解除痉挛的效果，恢复关节功能[21]。

4 现代医学指导下手法治疗

随着现代医学的飞速发展，中西医文化的相互交融，传统手法与现代医学的有机结合，形成一些新型手法，在肩周炎的治疗中可以改善关节活动，减轻疼痛。Mulligan动态关节松动术是20世纪七八十年代，由物理治疗师Brian R Mulligan及其同事研究提出，主要治疗关节运动的一种治疗方法。高俊虎等[22]研究表明Mulligan手法结合电针能够降低炎症因子IL-6和TNF-α，减轻疼痛，改善临床症状。动态关节松动术除了显著的镇痛作用外，在改善关节活动范围也具有优势。Doner等[23]采用Mulligan手法对比被动拉伸运动治疗肩周炎，结果发现在治疗后和第3个月的随访时，与伸展运动相比，动态关节松动术在疼痛、活动范围、肩部评分以及患者和物理治疗师的满意度方面都有更好的改善。Satpute等[24]的荟萃分析表示，与单独运动疗法、电疗或其他类型的手法治疗相比，Mulligan手法单独使用或与运动疗法、电疗相结合在改善肩部功能障碍患者的疼痛、活动范围和残疾方面具有优势，且对活动范围的改善可能与神经生理学影响有关，而不是对关节囊和韧带伸展性的机械影响。

澳氏关节松动术即Maitland手法，作为一种现代康复手法，已普遍应用于肩周炎的治疗。Do等[25]研究发现应用Maitland手法后肩关节疼痛减轻，外旋和内旋活动范围增加。覃小东等[26]研究表明，放散状体外冲击波结合Maitland手法治疗肩周炎在减轻疼痛与关节活动度疗效显著，单独使用Maitland手法在关节活动度的改善方面疗效欠佳。吴日科等[27]采用Maitland手法结合易罐，比较治疗前后Constant-Murley肩关节评分，发现两者结合，相辅相成，可有效改善关节活动度，缓解疼痛，提高患者的生活质量。笔者通过搜索大量文章发现单独使用Maitland手法较少，临床上更多需结合其他疗法方能取得满意疗效。

5 手法结合其他疗法治疗

5.1 手法结合中药治疗 中医以整体观念与辨证论治为基本特色，而中药作为中医治疗疾病的重要组成部分，具有调理阴阳，温经散寒，补益肝肾，活血化瘀，恢复机体平衡的功效。夏凯等[28]采用平乐治筋手法结合桂枝汤加减，以温通经脉，舒筋止痛，治疗肩周炎急性期，通过观察肩关节功能，疼痛程度，生化指标评估疗效，发现此法可以改善关节功能，缓解疼痛，降低血浆P物质(SP)、TNF-α、血沉(ESR)等生化指标。张颖娟等[29]在回医理筋手法的基础上联合黄芪桂枝五物汤，以和血通痹，益气温经，临床总有效率为92.68%，两者结合具有协同作用。陈达等[30]指出在手法的基础上配合加味葛根汤，两者结合具有发散风寒，舒筋通络，祛瘀止痛之效，总有效率95.00%，疗效显著。

5.2 手法结合针灸治疗 针灸作为我国特色的医疗方法，在肩周炎减轻疼痛，改善功能方面具有独特优势，且无副作用，易于被患者接受，与手法结合两者相得益彰。张春健等[31]应用舒筋通络手法结合肩三针治疗肩周炎，通过观察治疗前后VAS评分、肩关节功能量表及实验室指标，发现该疗法可以缓解疼痛，降低血清SP、前列腺素E2(PGE2)、5- 羟色胺(5-HT)水平，改善关节功能，从而促进疾病康复。张军等[32]研究先采用“金钩钓鱼”针法治疗30 min后，再给予手法治疗，结果发现VAS评分降低，关节活动度及日常生活活动能力量表评分升高，联合使用提高疗效，缩短病程。Liu等[8]研究表明手法结合针灸可以促进β- 内啡肽的释放，有效缓解患者疼痛，降低血管细胞黏附分子1(VCAM-1)和细胞间黏附分子1(ICAM-1)的水平，促进神经功能的恢复，有助于更好地恢复肌力。

5.3 手法结合运动疗法治疗 在慢性病与骨伤科疾病中，运动疗法被认为与药物治疗一样，在肩周炎的治疗中发挥着重要作用。文菊等[33]的一项临床观察，样本量102例，对照组给予常规护理治疗，实验组在对照组基础上采用功能锻炼联合自我推拿手法，比较VAS及肩关节功能评分，结果发现实验组对疼痛及活动度的改善更为明显。李正祥等[34]应用松解三法联合功能锻炼治疗，可明显减轻疼痛，促进关节功能恢复，总有效率为95.55%，治愈率为51.11%。王建平等[35]的一项随机对照试验，发现浙北伤科牵张手法联合肩周操，可以降低VAS评分，升高肩关节功能评分，提高日常生活能力，增强生活质量。

6 小结

《医宗金鉴·正骨心法要旨·手法总论》云：“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。手法治疗肩周炎操作性强，安全有效，损伤小，起效迅速，通过降低炎症因子IL-6和TNF-α，释放β- 内啡肽，抑制疼痛，刺激局部组织，改善微循环，解除挛缩，改善功能，恢复局部力学平衡，达到骨正筋柔，气血以流。随着各家流派及现代医学的发展，手法在肩周炎的治疗中也取得了一定得进展，且在发展过程中去芜存菁。然而手法的基础及机制研究文献较少，作用机制在纤维化及神经内环境层面并不明确，缺乏深入解剖手法治疗肩周炎的机制；手法的标准化、规范化问题及高质量循证医学证据的不足，给其推广及临床应用带来了困难，有碍于走向国际化。因此，今后手法治疗肩周炎应重视基础研究，规范手法操作，简化流程，加强推广，进一步开展高质量，多中心随机对照试验提高循证医学证据，以证实其疗效及安全性，更好地提供临床治疗效果。