基于推拿教材分析腰椎坐位定位旋转扳法的发展脉络

林昊泓， 黄颖欣， 魏燊， 谢艺， 雷骏轩， 骆一娜， 李倩思， 王继红

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学中药学院，广东广州 510006；3.广东省第二中医院黄埔医院，广东广州 510530）

腰椎坐位定位旋转扳法又称腰椎旋转法、腰椎旋转复位法，常用于治疗腰椎间盘突出、关节错位等腰部疾病，具有舒筋通络、松解粘连等作用。腰椎坐位定位旋转扳法涵盖了该手法的基本操作要点。在当今信息化时代，人们长期伏案工作，生活和工作压力逐渐增大，肌群劳损或患有脊椎疾病人群的比例持续攀升。推拿作为治疗脊椎疾患等现代疾病的优势学科，对于当前时代具有较大意义。教材作为能够面向学生群体、面向大众的标准规范化的参考书，是众多专家学者通过对古籍的研读以及多年临床经验的总结和感悟，从而归纳整理出的知识成果。其经过了数代的更迭改进，形成的医学理论也在无限趋于成熟化，是中医生规范化的标准。在推拿教材中，研究腰椎坐位定位旋转扳法的发展脉络较为符合当前社会的需求且具有一定的科学性。随着现代科技的高速发展，应用于医疗行业中的新科技更是层出不穷，得到的海量医学数据往往无法保证其准确度和真实性。基于教材而进行分析的方法跨越了时空的限制，能够更加直观地接收到真实的数据和规范化的理论，避免了口头调查所带来的不确定性，对于学习时系统性地理解以及临床治疗具有一定的参考价值。1974 年至今，对腰椎坐位定位旋转扳法的阐述在各版本推拿教材中不尽相同。为了对比及分析关于腰椎坐位定位旋转扳法的发展脉络，进而梳理其操作过程和适应证，我们对1960年至2021年之间的36本《推拿学》教材进行了查阅及整理，并对教材中关于腰椎坐位定位旋转扳法的历史沿革、归类定义、操作要领和临床适应证的描述进行了全方位系统性的收集整理和总结分析，现将研究结果报道如下。

1 腰椎坐位定位旋转扳法在推拿教材中的历史沿革

随着推拿教材的更新和演进，腰椎坐位定位旋转扳法的归类、定义、操作、作用及适应证也随之完善。在一开始的教材版本中，如1960 年版的《推拿学》[1]和1961 年版的《中医推拿学讲义》[2]中，并没有提及扳法的概念。直至1974 年，由上海中医学院主编的《推拿学》[3]中才第1次提出关于扳法的概念，并最早提出了腰部扳法的概念；1975 年，由上海中医学院主编的《推拿学》[4]中提到的俯仰和回旋扳法为该手法的前身。2013 年由赵毅、季远主编的《推拿手法学》[5]中明确提出了腰椎坐位定位旋转扳法的概念，并较为详细地记载了其操作过程。

2 腰椎坐位定位旋转扳法的归类及定义

历版教材根据该手法的操作特点、目的、受术对象等，主要将腰椎坐位定位旋转扳法归为运动关节类手法、成人推拿手法和整复运动类手法。将其归为运动关节类手法是因为其操作过程包括关节的旋转、内收、运动及牵拉；将其归为成人推拿手法是因为其受术对象大多为成人，能够与受术对象为儿童的小儿推拿手法作出区分；将其归于整复运动类手法是因为其操作目的是为了纠正关节解剖位置的失常。

在大多数教材中，腰椎坐位定位旋转扳法被归为运动关节类手法。但在管政主编的《推拿学》[6]、王之虹和于天源主编的《推拿学》[7]、李义凯和翟伟主编的《推拿学》[8]、房敏和宋柏林主编的《推拿学》[9]以及房敏和王金贵主编的《推拿学》[10]中，将该手法归类为成人推拿手法。周信文主编的《推拿手法学》[11]（2000年版）、于天源主编的《按摩推拿学》[12]（2012年版）中将其归类为整复运动类手法。除此以外，还有如扳法类手法、关节扳动类手法、整脊手法以及正脊骨法等其他不同的归类方法，但在历版教材中较为少见。

对于腰椎坐位定位旋转扳法的定义，王国才编著的《推拿手法学》[13]里解释道，“受术者取坐位并弯腰的姿势下，沿腰椎的矢状轴与垂直轴，向侧屈并左旋或右旋方向，在扳动区位之间做定位扳动腰椎的手法为腰椎坐位定位旋转扳法”。其余多数教材都没有提及腰椎坐位定位旋转扳法的定义，只有关于扳法的定义，如2013 年版的《推拿手法学》[5]，将“以‘寸劲’作用于关节，使其一瞬间突然受力，从而产生被动的旋转、屈伸、展收等关节运动的手法”，称为扳法。

3 腰椎坐位定位旋转扳法的操作要领

通过整理分析各教材对于腰椎坐位定位旋转扳法的操作描述，其操作要点主要分为以下5 点。①坐位：骑马式腰椎定位旋转扳法（即单人式），受术者骑跨于治疗床或者窄桌之上，以使骨盆相对稳定，两手自然下垂或者相扣抱于颈后；双人式腰椎定位旋转扳法，受术者取坐位，全身放松，助手用双膝部夹住受术者的下肢，以固定骨盆，两手分别扶住其腿部，以协助施术者做腰椎旋转扳法。②前屈：施术者站在受术者身后，一手拇指顶按在腰椎偏歪的棘突侧方，另一只手从受术者腋下穿过，手掌放置于受术者颈项部，辅助受术者向前弯腰至施术者拇指下感到棘突活动，棘突间隙张开。③侧屈：向患侧侧屈至最大限度。④旋转：向患侧旋转至最大限度。⑤扳动：施术者双手协调，做一个突发的，有控制的“巧力寸劲”，使得旋转幅度轻微扩大，同时拇指向棘突偏歪的对侧推顶，此时施术者可以感觉到拇指下椎体轻微的位移，通常会伴有“咔哒”声，表明复位成功。

在各版本的推拿教材中，虽然对于该手法的操作步骤的描述相对统一，但是仍有较多细节上的差异。

3.1 坐位

坐位分为单人的骑马式腰椎旋转扳法和双人腰椎旋转扳法。

在1975 ～1995年，由俞大方[4]、戴俭国[14]、李业甫[15]、管政[6]等编著的推拿教材中对于腰椎定位旋转扳法的操作描述中，多数属于双人腰椎旋转扳法。

1992 年由曹仁发主编的《中医推拿学》[16]中则提及：若无助手协助，医者也可单人操作，使患者呈骑坐式。

1996 年周信文主编的《推拿手法学》[17]首次将腰椎定位旋转扳法分为骑马式（单人）和双人式。2009 年吕明主编的《中医整脊学》[18]中，分为腰部旋转复位扳法一（双人）和腰部旋转复位扳法（单人）。其余医家编著教材时，并没有明确将该手法分为骑马式和双人式，但在操作描述上均提及单人及双人的操作注意事项。不论是单人骑马式还是双人式，其目的都是为了固定患者下肢及骨盆从而更好地进行手法后续的操作。

3.2 定位

3.2.1 前屈

前屈是实施扳法前的定位操作之一。在各版本教材中，前屈的操作方法基本一致，但在前屈的程度上有较大差异。

俞大方主编的《推拿学》[19]、李业甫主编的《中国推拿手法学》[15]、李明磊主编的《推拿学》[20]仅提出“腰前屈到某一需要角度后”，并没有具体的角度。

戴俭国主编的《推拿学》[14]、管政主编的《推拿学》[6]和王国才主编的《推拿手法学》[13]中，皆使患者弯腰（或俯身）至最大限度。

2012 年李义凯和翟伟主编的《推拿学》[8]中首次提出了前屈的角度“使身体前屈60°～70°（或略小）”。

除此之外的教材并没有指出前屈的角度，但都将“按于受术者颈后的手掌缓缓下压，配合受术者做腰部前屈动作，至施术者的拇指下感到棘突活动，棘突间隙张开时则前屈停止”作为前屈幅度的标准。

3.2.2 侧屈

关于侧屈的幅度及是否侧屈，各版本教材之间说法不一。

俞 大 方[19]、 李 业 甫[15]、 赵 毅[21]、 房 敏[22]、 赵毅[5]、韦以宗[23]、周运峰[24]等编著的教材中无明确指出需要侧屈。

于天源[12]、李义凯[8]、房敏[9]、王继红[25]等编著的教材里没有单独提出侧屈的角度，而是提出“侧屈及旋转至最大限度”。

李义凯等主编的《推拿学》[8]中首次提到了侧屈的角度“使身体前屈后，再继续侧弯（尽量大于45°）”。

其余大多教材中写道，前屈之后仍需侧屈一定幅度，使病变节段在脊柱曲线的顶点处，这样能够保证最后做扳法时病变节段被扳动。

3.3 旋转

在完成前屈，侧屈之后的操作重点是旋转。

上海中医学院主编的《推拿学》[4]提及了旋转操作，但并未对其详细说明。

俞大方编著的《推拿学》[19]中有对旋转操作的具体说明：施术者一手拇指按住需要扳动的腰椎棘突旁，另一手穿过患者的腋下勾住患者项背部，使其背部在前屈位置上做最大程度的旋转，再做扳法。

上海中医学院编著的《中医推拿学》[26]对旋转操作有了更加具体的说明。在旋转时，施术者一手按住受术者颈项部同时手掌下压，肘部上抬，另一只手拇指用力顶推需扳动的腰椎棘突；助手则推压对侧肩部，使受术者腰椎作最大幅度的旋转。

曹仁发主编的《中医推拿学》[16]（1992 年版）指出腰椎旋转复位法可由单人操作和双人操作。单人操作在做旋转动作时，医者可用头部右侧顶压患者上背部的左侧，以加强旋转的力量。

王之虹主编的《推拿手法学》[27]在旋转操作过程中指出在旋转时的发力方式。右手缓慢施力，左手顶住支点位置。支点为偏歪的腰椎棘突。双手用力使腰椎前屈之后再做最大幅度的右旋。

王国才主编的《推拿手法学》[13]在旋转操作中将腰椎旋转到可以进行扳动的位置称为“扳机点”。

韦以宗主编的《中医整脊学》[23]中并无指出旋转操作，仅提及摇动患者腰部以让患者放松，再行扳法。

随着教材版本的更新，旋转操作在许多方面进行了完善和补充，但是各版教材内容也有些许差异。多数教材认为，需要将患者旋转至最大限度后再做扳法，也有些教材认为旋转腰部让患者放松再行扳法。在旋转操作时不同教材对手掌操作的受力部位不尽相同，主要有三个部位：项背部，肩部，颈项部。总之，旋转定位需要注重配合前屈、侧屈操作，将腰椎旋转至合适的扳机点。

3.4 扳动

扳法是整个腰椎坐位定位旋转扳法的关键，其主要特点是瞬时发力，以达到治疗的目的。针对这一操作，不同医家有不同的看法，在教材上的描述也存在有差异。

上海中医学院编著的《中医推拿学》[26]中首次提出本法操作时将出现的弹响声。操作此法时，经常可以听到“咔哒”声和拇指下感受到棘突跳动。

管政主编的《推拿学》[6]中对本法操作有了更加具体的说明：施术者右手顺势用力快速扳压、右肘臂同时向左上方推顶，形成急剧扭转力，与此同时，左手拇指用力向左上方推按棘突，此时可听到“咔哒”声或拇指下有棘突滑动感，表示手法成功。

周信文主编的《推拿手法学》[17]（1996 年版）对本法的扳动力度和方式进行了详细的描述，“稍增大幅度的、有控制力的，两手协同的突发性扳动”，并指出在操作本法的同时拇指用力顶推棘突。

王之虹主编的《推拿手法学》[27]中首次提出了“巧力寸劲”，并且描述此扳动操作为增大幅度的快速扳动。

于天源主编的《按摩推拿学》[12]（2012 年版）提出本法的操作要领。第一：用力力度方面，即稳、准、轻巧，要“做一个有动的、控制的、稍增大幅度的、瞬间的旋转扳动”；第二：用力时机选择方面，本法应在旋转至最大限度时用力。

赵毅、王诗忠主编的《推拿手法学》[21]中首次提出了扳动角度，为3°～5°。

吕明主编《推拿学》[28]中也提及“巧力寸劲”，并且对此做出解释。“巧力”是指手法的技巧力，是与蛮力、暴力相对而言，要经过反复练习才能获得。“寸劲”是指发力短促可控，做到中病即止。另外，教材强调发力的时机要准，力度要适当。

虽然，各版本推拿教材对于扳动的描述不尽相同，但其在实际操作上并无明显差异。

关于扳动时的弹响声，不同医家有不同的见解。曹仁发主编的《中医推拿学》[16]中提到临床医生特别重视弹响声，将其认为是复位的标志。管政[6]、周信文[11，17]、于天源[12]、吕明[18]、王继红[25]等医家认为听到“咔哒”的响声和或指下有棘突的跳动感表示手法复位成功。然而，在教材中并未找到明确指出复位成功的标志。于天源主编的《按摩推拿学》[12]、吕明主编《推拿学》[28]、刘明军等主编的《推拿手法学》[29]中均指出不可强求关节弹响声。

4 腰椎坐位定位旋转扳法的作用及适应证

4.1 作用

针对腰椎坐位定位旋转扳法的治疗作用，从历代几版教材中，我们可以总结归纳出以下3个较为主要的方面，分别是舒筋通络、整复关节紊乱和调整脊椎生理曲度。

俞大方[19]等首次在教材中以“腰椎旋转扳法”的名称介绍了该手法在临床上的应用，其中包括舒筋通络、滑利关节、纠正解剖位置的失常等；戴俭国[14]等则在原有的滑利关节基础上，从更为具体的解剖角度出发，提出该手法可以用于整复小关节间的错缝脱位，放松的同时可以解除粘连以达到矫正临床上出现的脊椎畸形，从而能够恢复肢体正常生理功能。以上这两种观点认同度较高，后续编写的教材中大多数都沿用这两种观点。

赵毅、王诗忠主编的《推拿手法学》[21]和周运峰主编的《推拿手法学》[24]总结了该手法可以调节全腰段的椎骨错缝；吕明[18]认为，它还可以调节腰椎后关节紊乱。按照时间顺序排列，本研究发现在吕明编著的《推拿学》[28]、《中医整脊学》[18]，严隽陶主编的《推拿学》[30]，王国才编著的《推拿手法学》[13]以及房敏和王金贵编著的《推拿学》[10]中，没有重点描述该手法的作用，只是概括性地提到了腰椎扳法的临床应用。

关于腰椎坐位定位旋转扳法在临床上的治疗作用以及近几十年来的发展脉络，在后代教材中，均有不同程度上的沿用或增减。上述提到的舒筋通络，整复关节紊乱以及调整脊椎生理曲度是基本在每版教材中均有保留并沿用至今的。其中：第一点，舒筋通络指的是，通过疏通患处紧张肌群的经脉气血，可以放松粘连的肌肉组织，使关节的运动得以顺畅流利地进行；第二点，整复关节紊乱指的是，通过使用该手法，纠正错缝脱位的腰椎间小关节，从而缓解错位的腰椎对周围组织如神经、脊髓、血管的刺激或压迫；第三点，调整脊椎生理曲度则是指通过该手法的合理运用，调整腰椎的生理曲度，矫正畸形，从而恢复肢体正常的生理功能。

4.2 适应证

俞大方[19]最早提出将该手法与其他推拿手法配合运用，相辅相成，可针对性治疗临床上较常出现的关节错位和关节功能障碍；后来俞大方、曹仁发和吴金榜[26]在此基础上又新增了腰椎间盘突出、后关节紊乱以及腰部扭伤等证；管政[6]认为，该手法可以治疗急性腰扭伤、增生性脊柱炎；王国才[13]提出该手法更多的适应证，例如：滑膜嵌顿、腰椎失稳症、腰部软组织扭伤、痉挛等。在近期的教材中，吕明[18]认为，该手法可以治疗急慢性腰肌劳损。在后来的教材中得到沿用的观点总结起来主要有关节错位、关节功能障碍、腰椎间盘突出、腰部软组织扭伤和急慢性腰肌劳损。

以李业甫编著的《中国推拿手法学》[15]为代表的教材中提到的“弯腰旋转扳法”以及以曹仁发编著的《中医推拿学》[16]为代表的教材中提到的“腰椎旋转复位法”，它们的临床适应证都与前文所提到的腰椎坐位定位旋转扳法的适应证基本相同。

在不同的教材中，因为历史的演变，该手法的名称也历经了数次转变，但通过我们的总结归纳，发现它们虽然名称不一，但操作手法与临床应用大体相同，只是后世教材在沿用的基础上加以新增并完善，给原来的手法名称加以总结概括，是以“腰椎坐位定位旋转扳法”产生。

5 其他

5.1 练习方法

不同教材中提到的关于腰椎坐位定位旋转扳法的练习方法侧重点不一。

曹仁发[16]认为，扳法需要以在人体上进行手法操作训练为基础，在练习基本要领和动作技巧之外还要练习多种手法在人体不同部位的配合应用。赵毅等[21]认为，坐位腰椎旋转定位扳法在操作时，应该嘱咐受术者令其腰椎相配合，前屈先于旋转，这是锁定需要施加手法节段的要点。

腰椎坐位定位旋转扳法的练习要点其一是动作，其二是定位。出于该手法不能持续作用于人体的特点，要求我们的练习者务必要掌握好练习姿势和定位这两个要点。

5.2 相关研究

关于腰椎定位旋转扳法的现代研究，在房敏等编著的《推拿学》[9]（2016 版）教材中有所提到。即在尸体上模拟该手法，动态测量手法过程中髓核内压的变化，通过模拟脊柱屈伸手法来观察腰部骨性结构动力学变化，探究屈曲后伸运动的安全底线。通过实验，可以发现单纯旋转复位手法，会导致髓核内压升高，所以，理论上单纯旋转复位手法是不能将突出的髓核回纳的。此外，笔者尚未在其他教材中找到有关于腰部扳法其他现代研究的内容。

除了关于该手法现代研究的内容之外，我们还查阅并总结了其他学者在相关领域上的研究现状，其中，包括张晨晨等[31]探究了腰椎斜扳法的发展进程，对腰椎斜扳法的临床应用和不良反应等研究进程进行了综述。本文在其研究的基础上，完善了对腰椎扳法历史沿革、操作要领等方面的研究。笔者基于教材内容出发，对腰椎坐位定位旋转扳法的历史沿革、归类定义、操作要领和临床适应证等方面进行了研究。教材作为标准规范化的教学参考书，有着较为成熟化的医学理论，其内容较为具有科学性和权威性，具有一定的研究价值，有利于手法的统一性与规范化。

而相比于同样基于教材出发的相关文献研究中，贾文端等[32]分析了定位旋转扳法在颈椎领域的演变和发展，而吕桃桃等[33]和李易真等[34]则分别阐述了颈椎拔伸法和按法在教材中的变化历程。阅读大量文献综述后，我们发现，学者们通过对教材的梳理，研究了许多推拿手法，但关于腰椎坐位定位扳法的研究尚有不足。笔者认为，在当今腰椎疾患频发的社会背景下，关于腰椎复位手法的研究应该得到足够且广泛的重视。

6 结语

随着人们生活方式和生活习惯的改变，肌群劳损或患有脊椎疾病人群的比例持续攀升。推拿作为治疗脊椎疾患等现代常见疾病的优势学科，不断地吸引广泛的学者前来深入地学习和研究，因此，势必会得到一个前所未有的发展机遇。而教材作为教学用书，兼具规范化和专业化，故规范统一教材的操作，将最新的、最优的操作方法公之于众显得尤为必要。

在对教材进行梳理的过程中，我们发现，腰椎坐位定位旋转扳法操作在各版本教材中的侧重点各不相同，但均能很好地发挥治疗腰部疾患的作用。在几十年的发展过程中，腰椎坐位定位旋转扳法的操作发生了许多变化，而这些变化在于累积了各家的经验学说，使得该手法更趋于完善和细致，也为推拿医生在临床实践上提供了更为清晰的标准。笔者汇总各版本教材中对该扳法的描述，分析整理该手法的特点和发展过程，发现手法操作变化的重点在于定位、旋转、发力技巧以及“弹响声”。

（1）关于定位，在前屈的幅度，是否侧屈以及侧屈的角度等问题上，各家观点不一。笔者认为，在前屈时，要根据患者的情况而定，前屈幅度不应过大或取某一特定值，而是要在一定范围内，以医者拇指端对于病变节段的感知为主，这将对医者的临床经验有一定的要求。前屈时取一特定的角度作为标准，这在各版本教材中的描述寥寥无几，可见这一说法并未得到广泛的认可。侧屈的需要与否，以及侧屈的角度等问题，各版本教材中并未有规范化的统一。

（2）关于旋转，在定位之后，还需要进行旋转这一操作，最终才可以实施扳法。定位时前屈至感受到拇指下棘突活动，向患侧侧屈至最大限度，定位完成之后的操作是旋转，需要旋转至最大限度，并感受到阻力为度。各版本中对于旋转的观点较为统一，且旋转是扳动前必不可少的一个操作步骤，可见其重要性。

（3）关于扳动，扳动是腰椎定位坐位旋转扳法的最关键的步骤，定位和旋转的准确操作也是为了该步骤的成功实施做好铺垫。各家在此操作要点上的观点较为统一，皆要进行精准的定位操作后再施以扳动。扳动的发力要求“巧力寸劲”，强调发力的时机要准，力度要适当。

（4）关于弹响声，扳法在操作的过程中常伴有弹响声，旧版本教材较为注重弹响声，认为弹响声是复位成功的标志，但是，近几年的版本认为，操作过程中并不需要刻意追求弹响声，手法复位成功的标志亦可判断指下是否有棘突的跳动感。在与弹响声的相关研究中，陈牮阁等[35]指出，推拿手法中无论是否产生“咔哒”声响，均与临床即时疗效无特定关系，反而棘突错动感在临床操作中起着更加重要的作用，因此，不必强求所谓的“咔嗒”声。

作为治疗肌群劳损或脊椎疾病的优势学科，推拿势必会在当前时代得到一个前所未有的快速发展，而我们所研究的腰椎坐位定位旋转扳法，更是会经常运用于临床上以治疗脊柱疾患。但在查找教材的过程中我们发现，该手法学科基础还是较为薄弱，很多操作手法的要点不甚明晰，一些理论存在缺乏相应数据支撑的问题，经过汇总整理，我们大致总结出以下三点。

首先是关于前屈的问题，在定位的时候，对于前屈幅度的把握，是否侧屈以及侧屈的角度等问题，各家并未有规范化的统一。李义凯和翟伟主编的《推拿学》[8]中提到的前屈特定角度这一说法并未得到学者的广泛认可。笔者认为，前屈幅度不应过大或取一特定值，要以医者拇指端对于病变节段的感知为主，这将对医者的临床经验有一定的要求。笔者希望在不久的将来，关于前屈的幅度以及侧屈与否的问题可以得到更多的关注及研究，可以有科学化、规范化的统一。

其次是缺乏现代信息技术的量化分析，如：利用多点薄膜压力测试系统研究手法力学的特点，若通过现代信息技术量化分析，将教材中的理论知识和临床实践结合起来，可以帮助医者更好地学习、掌握该手法，亦可加速推拿手法的现代化研究进程。

最后是安全性。推拿手法，尤其是涉及到脊椎部的扳法，在具有良好临床疗效的同时也存在着一定的危险性，例如：腰椎间盘突出症推拿治疗后，可导致马尾神经损伤以及反复重度手法按摩治疗腰椎间盘突出症后出现硬膜囊粘连广泛、神经根水肿异常等不良反应症[36]。这就要求教材的编写不仅需要描述该手法的操作方法和临床应用，提示手法操作时的注意事项，更应该着重强调一些临床上失治误治的现象，以及更为专业、具体的练习方法，规范化地进行安全有效的手法操作，并以此来警示初学者多加重视，避免发生不可挽回的悲剧。

由此我们认为，应该鼓励开展更多关于该手法的临床研究，将最新的、最具有参考价值的推拿学现代研究成果纳入推拿教材的编写当中；同时，我们也要根据临床结果选择出具有最优疗效的操作方法，更新并完善教材相关内容，也便于更好地应用于患者。