基于“肝肾同源”探讨围绝经期黄褐斑的证治

郭孝雨， 眭道顺， 谢佳芯， 冼丽柠， 汪梦情， 杨泽琳， 崔钰桐

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

黄褐斑以面颊部淡褐色或深褐色斑片为主要表现，中医称之为“黧黑斑”“面尘”。该病易复发，难治愈，影响患者美观，给患者的社交、生活和心理健康带来较大影响。黄褐斑的病因较为复杂，目前普遍认为其发病与遗传易感性、日光照射、激素水平变化、皮肤屏障受损等有关[1]。黄褐斑好发于中青年女性，在妊娠期与围绝经期女性中较为多见。黄褐斑的出现除了紫外线照射外，还与女性体内性激素水平的变化密切相关。内分泌失调是围绝经期女性黄褐斑发生的主要原因。围绝经期女性体内雌激素与孕激素水平失衡，月经周期紊乱，黑色素细胞分布不均，易导致面部色斑的形成。

中医认为，情志内伤致肝气郁结，脾胃受损而失于健运，以及肾阴不足而虚火熏蒸于面，均会导致黄褐斑的形成。围绝经期女性通常肝肾不足，精血亏虚，遭遇情志抑郁、痰饮、劳倦后更易导致气血失和，造成颜面肌肤不荣，黄褐斑由此而生。

中医治疗黄褐斑以补益肝肾为治疗总则，肝肾同治是该病的治疗要点。以下基于“肝肾同源”探讨围绝经期黄褐斑的证治。

1 围绝经期黄褐斑的病因病机特点

围绝经期是指妇女绝经前后的一段时期，通常指女性40 ～50 岁左右这段时期。围绝经期女性由于卵巢功能的减退，体内激素水平发生显著改变，出现月经紊乱、情绪不宁、皮肤微生态失衡、睡眠质量下降等情况。雌激素能够刺激黑素细胞的增殖和酪氨酸酶的活性[2]，孕激素可促进黑素小体的传导和扩散，围绝经期女性雌激素与孕激素处于失衡状态，故容易导致色斑形成[3]。

中医认为，黄褐斑因肝、脾、肾三脏功能失调，气机不畅，气血失和，气血不能上荣于面所致[4]。《诸病源候论》[5]认为，黄褐斑因“阴精亏虚，肝肾不足，头面失荣，或阴不制阳，虚火上炎，熏灼面部”所致，提示黄褐斑与肝肾不足，颜面失荣有关。肝肾阴虚，阴不制阳，虚火上炎，导致颜面生斑。围绝经期女性多为40 ～50 岁的女性，此阶段的女性肾精已衰，肾气不足，天癸将绝，冲任空虚，精血不足，加之前期经历过的经、带、胎、产，导致气血耗伤严重。围绝经期女性本已肝肾不足，一旦情志内伤，易肝郁气滞，若再感受风邪，停滞面部，气机受阻，血液停聚，则生色斑。可见，围绝经期女性黄褐斑的病机在脏因肝肾不足，肝、脾、肾功能失调，在气血则因气血亏虚，无以濡养，或血行滞涩，瘀阻肌肤。情志失调、外感风邪、内生痰饮及其他原因，均可引起气血失和，气滞血瘀，甚至气血失养，致气、血、精不能上荣颜面，变生黄褐斑。故黄褐斑的治疗总体以疏肝健脾补肾、理气活血化瘀为原则[6]。

2 基于“肝肾同源”理论探讨围绝经期黄褐斑的证治

2.1 “肝肾同源”理论 “肝肾同源”理论源于《黄帝内经·素问》[7]“五运行大论篇”中有关“肾生骨髓，髓生肝”的论述，之后由明代医家李中梓提出，是中医脏象经典理论之一，又称“乙癸同源”。“肝肾同源”包括精血同源、肝肾藏泻互用、阴阳互资互生3个方面的内容。

肾藏精，肝藏血，肝与肾在物质上同宗同源。五行之中，肝属木，肾属水，水为木之母，水生木，精亦可生血。精聚为髓，精髓化生为血。肾为先天之本，主藏精，主生髓，肾之精入心，赤化为血，储藏于肝；血液乃水谷之精，和调五脏，洒陈六腑，又可化生后天之精储藏于肾脏之中。精血均源于水谷精微，肝血滋养肾精，肾精化生肝血，精血互生互化[8]。肾精与肝血，相互资生，相互转化，故肝肾同源又称“精血同源”。

肾主闭藏，肝主疏泄，肝与肾在功能上相互协同为用。朱丹溪在《格致余论》[9]中指出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。肝调达气机，肾开阖有序，精、气、血、津液等物质得以储存与正常排泄；“肾者，精之处也”，肾受五脏六腑之精而藏之，五脏盛，乃能泻[10]。此即为肝肾藏泻互用。

肾水为命门气化所蒸，化气上升，肝先受其益[11]。肝属木，喜调达，肾中真阳温煦肝脏，肝气得升，肝木得荣；肝主藏血，有赖于肾阴的滋养，肾阴滋养肝木，血充则气畅。朱丹溪提出：“肝肾之阴，悉具相火”。肝木的升发和肝气的疏泄依赖于命门之火的温煦。肝主疏泄气机，属阳；肾主藏精，属阴。气机调达是精、血、津液等基础物质运动的前提，精、血、津液是气机变化的物质基础，肝肾二者的功能属阴阳互资互生关系。

肝与肾在生理上相互联系，病理上相互影响。肾精虚耗，血液化生无源，将导致肝血不充，肝阳上亢，甚至“水不涵木”；命门火衰，肝木失于温煦，升发无力，疏泄不及，气机不畅，可见津液停聚、经脉阻塞、气血失和；肝木郁而不发，气机失于调达，导致肾精失于封藏，出现遗精、滑泄、闭经等。总之，肝、肾一方失调，易导致肝肾同病。

2.2 基于“肝肾同源”探讨围绝经期黄褐斑的病症特点

2.2.1 肝郁肾虚，血瘀生斑 《难经》[12]提出了黄褐斑瘀血致病的观点，认为肝郁气滞是瘀血的主要诱因。肝气调达，则气机疏泄正常，血行通畅，情志内伤，肝气郁结，致颜面气血不和。正如《诸病源候论》所谓：“气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯”[5]。围绝经期女性情志波动较大，悲喜无常，肝气失司，气滞血瘀，络脉瘀滞，可引发黄褐斑；气郁化火，灼伤肾阴，风浊热灼之邪停滞于面，气血悖逆，上结于面，亦生色斑。临床上，此类黄褐斑皮疹主要分布在颧部，或者面颊、眼周，颜色呈青褐色。由于气机不畅，肾精难以上达头面，可见质地偏干，缺少光泽；肝气郁结，多伴情志抑郁、烦躁易怒、月经紊乱、经前乳房胀痛等不适；舌暗红，苔白，脉弦。

2.2.2 血虚精亏，颜面失荣 妇人面色黧黑乃劳损致精气不足，不能上荣于面所致。“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”[7]。阳明之经，多气多血，经肝气升发及肾阳的蒸腾作用，将气血输注至头面。女性约35 岁之后，阳明脉渐弱，气血渐亏。肝藏血，主升发，肝血亏虚，升发受限，不能上荣头面，易生黄褐斑。另一方面，肾精不足，无以滋生肝血，血虚难以濡养颜面肌腠，导致气血失和，血瘀生斑。肾藏精，肝藏血。精者，血之所成也；血者，精之所化。精血相互滋生，相互转化。肾精充足，肝血生化有源。肾精不足，肝血亏虚，肝肾不足，阴虚化火，灼伤阴液，不能上荣头面，颜面失养，易生色斑。由于气血亏虚，此类黄褐斑皮疹多颜色偏浅，分布松散；气血难以濡养颜面肌肤，肾精失于濡养，可见面色晦暗；气虚则易倦怠乏力，心血亏虚则失眠多梦，肝血虚则月经量少，经血色淡，经期推迟；舌淡，苔白，脉细，亦是血虚精亏之佐证。

2.2.3 肝肾阴虚，虚火上炎 围绝经期女性肾阴亏损，水不涵木，则肝失所养，易出现肝肾阴虚的表现。明代的陈实功在《外科正宗》[13]中将黧黑斑责之于“水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火热燥结成黑斑，色枯不泽”。陈实功认为，女性更年期黄褐斑多发，与肝肾不足、阴虚化火有密切关系。更年期女性经历了经、带、胎、产，本已精气亏损，荣血不足，加之“女子七七……天癸竭”[7]，肾精虚耗，无以滋生肝血，加重肝肾亏虚。在阴阳理论中，精与血皆属阴。血虚精少导致虚火上炎，熏蒸于面，易生黄褐斑。此类黄褐斑患者面部黑褐色斑片多分布于两颧、耳前和颞部，大小不等，形状不规则；肾精不足多伴有腰膝酸软、耳鸣眼涩；肝肾阴虚，不能制阳，肝阳上亢，可见头晕头痛；肝失疏泄可见月经不调，阴虚火旺可见五心烦热；舌红少苔，脉细数，亦是虚火上炎之象。

由此可见，围绝经期黄褐斑的发病具有本虚标实的特点，肝郁血虚，肾精不足，气血失和，津液亏损是发病之本；肝气郁结，气滞血瘀是其标。而肝肾同治，是围绝经期黄褐斑的治本之法。

2.3 “肝肾同治”的临床运用

2.3.1 疏肝理气，益肾活血 对于围绝经期肝郁肾虚型黄褐斑，治疗上应以疏肝理气、益肾活血为法，以逍遥散合二至丸为代表方剂，药物组成主要为柴胡、茯苓、白术、甘草、薄荷、当归、白芍、女贞子、墨旱莲等。方中的柴胡、当归、薄荷疏肝行气，白芍柔肝敛阴；白术、茯苓健脾益气，化生气血，使后天得以补充；女贞子、墨旱莲补肝肾之阴，滋生先天，使肾精化血有余，配合当归补血活血，使气血充足，血行调畅。在运用理气药、行气疏肝药时，要注意理气药辛香温燥易耗气伤阴，从而加重气血停滞的特性，故用药过程中应稍佐以养阴药以防止耗散太过。临证加减，血瘀明显者可加用川芎、赤芍，二者与当归合用，养血调血；脾虚明显者可加党参、黄芪补气健脾，因气虚亦可造成血行瘀滞，气行则血行；肝郁化火者加黄柏、栀子；挟湿者可去白芍加陈皮、薏苡仁、丝瓜络。肝气不舒，则津液停滞，易生湿邪，宜行气祛湿。陈明岭论治黄褐斑围绝经期患者肝郁气滞证，除了疏肝之外，还注重温补肾阳，认为肾阴之水遇阳则化，得温则行，化行则活，水活则能上走以濡养肌肤，临床可选用菟丝子、淫羊藿、杜仲、牛膝等药物以温阳化湿、行气利水，疗效显著[14]。

2.3.2 健脾养肝，生血调精 对于围绝经期血虚精亏型黄褐斑，治疗上应以健脾养肝、生血调精为法，以归脾汤加菟丝子、鹿角霜为代表方，药物组成主要为白术、党参、黄芪、当归、甘草、茯苓、酸枣仁、木香、远志、龙眼肉、菟丝子、鹿角霜等。方中的黄芪、白术、茯苓、党参益气健脾，益生血之源；当归、酸枣仁养血补肝，壮藏血之脏；木香行中焦之气，防止壅滞；龙眼肉、远志交通心神，缓解失眠焦虑；菟丝子补肾精，精可化血；鹿角霜温补肾阳，阳中求阴，壮水之主，使气血得以蒸腾至面部，濡养肌肤。菟丝子与鹿角霜配伍可使肾精得化，肝血得充。全方共奏健脾养肝、生血调精之效。临证时，若患者挟瘀可加川芎、鸡血藤以养血活血；腰膝酸软可加牛膝、杜仲以补肾益精。艾儒棣治疗血虚精亏型黄褐斑，以圣愈汤为主方，药用黄芪、南沙参、制何首乌、当归、川芎、白芍、菟丝子、泽泻等以益气养血、活血化瘀、滋补肝肾，益肾精以生肝血，临床疗效显著[15]。

2.3.3 补益肝肾，滋阴降火 对于肝肾阴虚型黄褐斑，应以补益肝肾、滋阴降火为法，以六味地黄丸为代表方，药物组成主要为山茱萸、山药、熟地黄、牡丹皮、泽泻、茯苓等。方中的熟地黄可补肾养肝，益精填髓；山药健脾益气固精；山茱萸味酸涩，滋补肝肾。熟地黄、山药、山茱萸三药相配，补肾之阴，填肾之精。泽泻性甘寒，泻肾利湿之余又防熟地黄滋腻太过；牡丹皮味苦辛性微寒，清泻肝火，同时制约山茱萸收敛之性；茯苓味甘淡，健脾渗湿，协助山药运化脾胃。牡丹皮、泽泻、茯苓三味药可泻肾浊，平其盛，为佐药。阴虚火旺者可加知母、黄柏。知母味苦甘性寒，清热泻火，滋阴润燥，与苦寒之黄柏相须为用，共同发挥滋肾阴、清相火的功用[16]。魏跃钢治疗黄褐斑患者属肝肾阴虚者，以六味地黄丸合二至丸为主方，药用生地黄、熟地黄、淮山药、山茱萸肉、泽兰、泽泻、茯苓、丹参、女贞子、旱莲草、菟丝子等益肾精、清虚火，加白芍、当归、鸡血藤、枸杞子、桑寄生、续断等滋阴血、养肝阴[17]。

3 病案举隅

患者熊某，女，47 岁，2021 年 10 月 22 日因“面部散在褐色斑疹5 年余”初诊。患者曾间断于外院就诊，予中药、氨甲环酸内服及激光疗法治疗后均未见明显好转。刻下症见：患者面颊、颧部、下颌部黄褐色斑片，以面颊部为主，色暗淡，无光泽，斑块局限无疼痛，境界欠清，未见瘙痒、脱屑等；情绪敏感低落，时有太息，平素神疲乏力，厌坐喜久卧，行经时腰膝酸软；食纳一般，眠可，时有盗汗；近两个月的月经未来潮，平素月经量少，色暗；舌淡红，苔少，脉弦细。西医诊断：黄褐斑；中医诊断：黧黑斑（肝郁肾虚证）。治疗以疏肝理气、益肾活血为法，方拟柴胡疏肝散合二至丸加减。具体用药如下：柴胡10 g，郁金15 g，枳壳10 g，陈皮10 g，合欢皮10 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，山茱萸15 g，赤芍10 g，薄树芝10 g，菟丝子15 g，桑椹15 g，甘草6 g。共14剂，每日1剂，水煎至200 mL，饭后温服。

2021 年11 月7 日二诊。患者的斑块稍淡，盗汗、腰膝酸软较前好转，仍有乏力，舌红，苔稍腻。用药于前方基础上去合欢皮，加白术、益母草以健脾祛湿。处方14剂，煎服法同前。

2021年11月22日患者三诊。下颌部斑块基本消退，遗留面颊部、颧部淡褐色斑，偶见失眠。用药以前方基础上加茯神10 g 安神助眠。处方14 剂，煎服法同前。

2022 年12 月7 日患者四诊。面部隐约见淡黄色斑，边界欠清，未见神疲乏力，月经色鲜红，质地正常，量可。继续予前方15 剂以巩固疗效，煎服法同前。

按：患者为47 岁中年女性，月经未来潮两个月，可知患者已处于围绝经期；黄褐斑诊断明确，病程缠绵。患者情绪敏感低落，肝气郁结，气机不畅，津液无法上行至面部，斑块色暗，无光泽；肾气不足，肾精亏虚则腰膝酸软、盗汗；肾精不足，无法化生血液，导致肝血亏虚，则月经量少，色暗；患者平素神疲乏力，可见兼有脾气不足。辨证为肝郁肾虚证，治以疏肝理气、益肾活血之法，用药以柴胡疏肝散合二至丸加减。方中柴胡、郁金、合欢皮疏肝理气，薄树芝、陈皮、枳壳健脾运气，补而不滞，赤芍疏肝养血，女贞子、墨旱莲、山茱萸、菟丝子、桑椹益肾养阴，甘草调和诸药。诸药合用，共奏疏肝理气、益肾活血之效。复诊时根据患者症状加减，酌加健脾益气之品，使肝和气顺，精充血足，肝肾同治，则黑斑不复。