大脑前动脉动脉瘤夹闭术后并发心室电风暴患者的急救与护理

高连莹,唐艳军 （首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 100020）

颅内动脉瘤为脑血管壁上的异常膨出，常发生于Wills环[1]。颅内动脉瘤夹闭术是治疗颅内动脉瘤的主要手段[2-3]。心室电风暴（ventricular electrical storm，VES）也称室速/心室纤颤（室颤）风暴，是指24h内发作≥3次室速或室颤[4]。近年来，随着植入性心律转复除颤器（ICD）的广泛应用，电风暴又被重新定义，现在指24小时内发作≥3次明确的室速或室颤，需要电除颤[抗心动过速起搏（ATP）或电击]治疗的临床综合征[5]。VES多发生于心肌梗死、心脏外科手术后、ICD术后等，在神经外科较少见。本科室于2021年9月8日收治一例大脑前动脉动脉瘤夹闭术后在9月10日10:02突发VES的患者，经反复30余次电复律／电除颤、有效的抢救治疗和护理后，自9月11日15:20未再发生VES等恶性心律失常，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，52岁，于入院前2天突发无明显诱因头痛，无恶心、呕吐，无视物不清，无四肢抽搐。入院后行颅脑CT检查提示：自发性蛛网膜下腔出血，脑室扩张。患者既往高血压病史2年，具体不详，未服用药物。行脑CTA检查提示前交通动脉、大脑前动脉动脉瘤。入院确定诊断为：蛛网膜下腔出血、大脑前动脉近侧段（A2）动脉瘤、交通性脑积水、高血压。患者于2021年9月8日在全麻下行左额颞开颅侧大脑前动脉动脉瘤夹闭术，术后收入神经外科监护病房，入科后查体：患者浅昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（1+T+4），颈抵抗阳性，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.5mm，对光反射均灵敏。四肢刺痛可见屈曲定位，肌张力正常。浅反射存在，双侧病理征未引出。术后遵医嘱予以特级护理，呼吸机辅助通气，持续心电监测，有创动脉压监测，予以脱水、缓解脑血管痉挛、抗癫痫、抗炎、降压、化痰、营养支持等药物治疗。2021年9月10日7:20突发心跳骤停，双侧瞳孔散大，直径约5mm，直接对光反射消失，心电监测显示室颤，立即予双向200J非同步电除颤后心电监护仪显示“一直线”，继续行胸外心脏按压，并给予肾上腺素、阿托品、多巴胺等抢救药物，约10分钟后患者窦性心律恢复，复苏成功，观察瞳孔双侧等大等圆，直径约3mm，直接对光反射存在，上肢血压112/61mmHg，颈动脉搏动恢复。9月10日10:02再次出现室颤，且频繁反复发作，又先后多次双向200J非同步电除颤后转为“窦性心律，频发室早”，请多学科会诊后考虑VES，治疗抢救期间共给予有效非同步电除颤30余次，应用盐酸胺碘酮注射液、盐酸利多卡因注射液、15%氯化钾注射液、硫酸镁注射液等抗心律失常药物，及冬眠一号镇痛镇静等药物治疗，自9月11日15:20后未再出现室性心律失常。

2 护理

2.1 神经专科疾病观察与护理 ①每小时观察患者神志及瞳孔变化。②患者术后经口气管插管接呼吸机辅助通气，保持气道通畅，监测患者经皮血氧饱和度、呼吸频率及节律，正确设置呼吸机报警上下限。③注意监测血压，避免诱发颅内压增高的因素：保持病室环境安静，避免吸痰时患者剧烈咳嗽，保持大小便通畅，改变体位时避免骨窗受压等。④使用尼莫地平注射液10mg/50ml以1mg/h的输注速度持续经右股静脉置管泵入。尼莫地平是第一代双氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，具有很高的脂溶性，容易透过血脑屏障，而且其对血管平滑肌细胞具有高度选择性，能够选择性扩张脑动脉，是目前公认的防治脑血管痉挛的药物之一[6-7]。但尼莫地平会引起再出血和低血压等副反应[8]，血压低于预定值时报告医生，询问是否需要调整药物输注速度。静脉给药时，使用配备的聚乙烯导管，注意避光。⑤应用20%甘露醇注射液脱水药物，甘露醇不仅可脱水、降低颅内压，还可增加脑血流量，保护脑组织。静脉滴注时要在20-30分钟滴完，以达到药物使用效果。使用时准确记录患者液体出入量变化，并观察肾功能、生化电解质变化。注意监测患者每小时尿量，警惕尿崩症发生。⑥体位管理：床头抬高15°-30°，有利于减轻脑水肿。⑦保持患者头部伤口敷料清洁干燥，若发生异常，须及时通知医生处理。

2.2 心室电风暴的急救与护理

2.2.1 快速识别与心脏电复律 ①患者9月11日10:02出现室颤，且频繁反复发作，使用飞利浦除颤仪m4735a电极板除颤一次后立即更换为一次性自动粘贴型除颤电极，更换后又先后多次双向200 J非同步电除颤。有研究显示[9]，使用一次性自动粘贴型除颤电极能更快速、高效除颤，其与皮肤紧密贴合，在电极和胸壁间充满导电膏而不留空隙，使电除颤更有效，且能减少皮肤损伤。②正确连接心电监测导联线，监护仪电极位置要避开除颤位置。③监测患者心电图、心肌酶、心肌肌钙蛋白等化验值，警惕VES发作。

2.2.2 保证急救药品、物品、人员及时到位 ①备齐急救药品。②除颤仪功能检测和系统检测完好，与一次性自动粘贴型除颤电极准确连接粘贴于患者除颤部位。简易呼吸器、负压吸引装置等急救物品处于备用状态。静脉容量泵及注射泵处于备用状态，以保证抢救时用药剂量的准确性。③正确设置抢救仪器的报警上下限及监护仪报警音量，使其保持高度的警觉性和敏感性，发现异常时及时通知医生，并尽快采取相应措施。

2.2.3 静脉通路的维护 患者术中留置双腔抗感染右股静脉置管，至少每8小时使用10ml及以上容量的注射器对每个管腔单手同时进行冲管、脉冲式及正压封管[10]，保持管路通畅，做好随时静脉给药的准备。正确控制输液速度及药量，及时纠正电解质紊乱。

2.2.4 抗心律失常药物的应用与观察 ①镇痛镇静，应用冬眠一号即氯丙嗪注射液50mg+异丙嗪注射液50mg+盐酸哌替啶注射液100mg+5%葡萄糖注射液250ml静脉点滴。使用镇静药可避免患者因紧张、焦虑造成交感神经兴奋，诱发VES。②应用0.9%氯化钠注射液30ml+盐酸艾司洛尔注射液0.2g以50-200μg/（kg·min）静脉泵入。应用5%葡萄糖注射液38ml+盐酸胺碘酮注射液0.6g以10-15μg/（kg·min）静脉泵入。一项Meta分析结果证明[11]，艾司洛尔注射液联合胺碘酮、电复律或电除颤等常规治疗，可提高终止有效率。③补充电解质钾，使患者血钾水平维持在4.5-5.0mmol/L；同时静脉应用膜稳定剂利多卡因注射液，也可减少钾离子外流。④应用硫酸镁，镁有抗心律失常的作用，能有效防止再灌注损伤。⑤应用垂体后叶素静脉泵入以控制患者液体出入量，使用时注意监测患者每小时尿量。在更换应用注射泵使用的药物时，使用泵对泵的方式更换，以保证患者用药不间断以及减少因短暂的停药而造成患者的病情变化。

2.3 高危风险评估 ①入院2小时内，医生对患者行外科血栓风险评估（Caprini模型），其结果为3分，属于高危风险，床旁静脉超声检查排除静脉血栓后，给予患者双下肢持续抗血栓压力泵使用。②患者压疮评估量表（Braden量表）评分12分，为高危，需保证患者营养热量的摄入，依据其皮肤状况进行翻身，持续使用防压疮气垫，保持肢体功能位。③导管相关血流感染的预防：患者留置动脉压监测导管及右股静脉置管，规范临床操作，严格执行无菌操作，降低导管感染风险。④呼吸机相关肺炎的预防：严格执行手卫生，切断外源性传播途径；医护配合定时行声门下分泌物的吸引；遵医嘱规范留取痰培养化验标本行细菌、真菌及药物敏感性监测，合理应用抗生素；每日三次复方氯己定口腔护理；严格气道管理，合理吸痰和雾化吸入；呼吸机管路内的冷凝水是高污染物质，为避免倒流入肺，呼吸机集水杯水量不得超过½。

3 讨论

心室电风暴是临床的一种急危重症，及早识别、及时有效的电除颤/电复律是抢救成功的关键。护士应熟练掌握抢救仪器设备的使用，根据患者生命体征准确设置报警上下限，提高报警的敏感性以便能及时发现病情变化。器械管理护士定期检测抢救车和除颤仪，使其处于备用状态。加强医护间心肺复苏技术的配合演练。本病例是一例大脑前动脉动脉瘤夹闭术后并发心室电风暴患者，其在神经专科疾病的观察与护理和心室电风暴发作期间均得到了护理人员及时有效的护理干预，保证了该患者的生命安全。