控制餐后高血糖，除药物治疗外，请关注自身饮食模式

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

近年来，糖尿病患者不仅关注自身空腹血糖水平，而且越来越关注餐后2小时血糖情况。餐后2小时血糖值在很大程度上决定了整体血糖水平，餐后高血糖是2型糖尿病（T2DM）早期代谢变化的常见表现，同时也是T2DM并发症（包括微血管和大血管）的独立危险因素。糖尿病患者如果发生餐后高血糖，通常采取的措施是严格控制饮食、增加活动量，并过多依赖降糖药物控制餐后高血糖。糖尿病患者餐后高血糖如果长期采取以上措施，则会降低患者依从性，导致治疗不持久，血糖波动大，而且易发生低血糖。在临床实践过程中，笔者发现大多数糖尿病患者对于餐后高血糖的防治，往往采取的是上述方法，却忽视了自身饮食模式。实践证明，糖尿病患者如果关注自身饮食模式，通过合理的饮食模式控制餐后血糖水平对，糖尿病的预防和治疗具有潜在益处。

病例

李先生，54岁，某公司经理，患糖尿病15年，一直服用二甲双胍、拜糖平治疗。由于李先生工作较忙，出差多、开会多、应酬也多，血糖控制不满意，以餐后血糖高为主，餐后血糖水平常常波动在13-15mmol/L，糖化血红蛋白8%-9%。几乎每次就诊后，医生都会建议其控制饮食、多活动。李先生表示，以往他仅重视餐前血糖的控制，而忽略检查餐后血糖水平，近年来，他才认识到餐后血糖的重要性。为了控制血糖，李先生已经养成了控制饮食及运动的好习惯，尽管近几年工作比较忙碌，他也抽空运动，因此体重保持稳定，但是餐后血糖一直控制不佳。目前李先生二甲双胍服用量增加至2g/日，拜糖平从50mg/次增加至100mg/次，一年前医生为其增加西格列汀10mg/日。李先生餐前血糖控制在7mmol/L左右，但是餐后血糖仍在13-15.8mmol/L之间波动，糖化血红蛋白8%-9.2%。医生考虑到李先生服用糖尿病药物较多，且剂量不小，建议其使用短期胰岛素治疗。但李先生考虑到自己的工作性质，不方便应用胰岛素治疗，因此医生在原有降糖药物基础上又给他增加了亚莫利2mg/日。服用上述药物半年以来，李先生餐后血糖水平维持在11-13mmol/L，餐前血糖水平4.8-7mmol/L，在此期间李先生曾多次发生心悸、心慌、出汗等低血糖症状，吃完糖果后这些症状便消失了。为此，李先生十分苦恼。

某天，李先生找笔者看病，他告诉笔者自从增加亚莫利后，餐前餐后血糖水平控制效果较佳，但是多次发生低血糖情况。为此，他咨询过一些医生，医生说亚莫利这个药物降糖效果好，但是与其他降糖药物一起服用易发生低血糖及增加体重。对此，李先生十分纠结，服用亚莫利后餐后血糖虽然能得以控制，但却增加了低血糖的发生风险，还会导致体重上升；如果不服用亚莫利，血糖则无法控制。他问笔者是否可以更换其他降糖药物。笔者详细询问他的饮食习惯、吃饭速度，以及蔬菜与主食的进食顺序等问题。对此，李先生十分奇怪，这与控制血糖之间有什么关系？笔者告诉他，近年来国内外学者十分重视饮食模式，如进餐快慢、食物的温度、进餐顺序等，如果能够合理调整这些饮食习惯，可以明显改善餐后高血糖。以食物温度及进餐时间为例，食物温度越高升糖速度越快，吃饭速度越快血糖升高越明显。有研究显示，一餐的进餐时间5分钟与20分钟相比，餐后血糖水平相差可达40%。李先生告诉笔者，他吃饭从来都是速战速决，每顿饭进餐时间极少超过5分钟，并且从来不考虑食物的温度，也不考虑进餐顺序。

针对李先生的进餐顺序与餐后血糖之间的关系问题，笔者表示，国内外研究证明进餐顺序能够明显影响餐后血糖，先吃菜，最后吃主食能够明显改善餐后高血糖。为了改善餐后高血糖也可以在餐前喝一杯乳清蛋白，同样能起到改善餐后高血糖的作用。英国纽卡斯尔大学一项研究发现：2型糖尿病患者三餐前10分钟饮用100毫升蛋白质饮品（含15克乳清蛋白），能明显改善患者餐后血糖、全天血糖以及减少每日高血糖时间。研究证明乳清蛋白可能是通过两种作用方式来改善血糖的，第一，减缓食物通过消化系统的速度；第二，刺激一些重要的激素，防止血糖的升高。李先生听后表示从未想过吃饭也大有学问，而且还与血糖的控制有关，这些吃饭细节，他以往从来没有听说过，也没有任何一个医生提起过。笔者告诉他，这些吃饭细节也是近年来国内外学者研究的成果。随后笔者针对李先生的病情给予建议，既然服用亚莫利期间餐后血糖水平不算太高，但是多次发生低血糖，就不要继续服用，保留其他降糖药物，先尝试合理的饮食模式、注意吃饭的细节。吃饭时要尽量保证食物不要过热或过凉，放慢进食速度，细嚼慢咽，合理调整进食顺序，先吃鱼、肉及蔬菜，最后吃主食，饭后45分钟再进行适当的运动。有研究表明，餐后45分钟左右开始运动，对餐后血糖的改善非常有帮助。

自听从笔者的建议，李先生更改以往的饮食习惯，遵循现代的饮食模式，一个月后，其餐后血糖控制在10-12mmol/L，体重下降1kg。三个月后餐前及餐后血糖水平均控制在正常范围内，糖化血红蛋白6.8%，体重下降了3kg。随后笔者将他的二甲双胍及拜糖平减量（二甲双胍剂量500mg/tid，拜糖平50mg/tid）,西格列汀剂量不变，李先生餐前及餐后血糖水平均可控制在正常范围内，无任何不适。一个月后笔者将其西格列汀减去，仅保留二甲双胍及拜糖平，餐前及餐后血糖及糖化血红蛋白仍保持在正常范围内。

糖尿病患者餐后血糖为什么会高？

健康人群的血糖波动会处于一个相对稳定的范围内；而糖尿病患者由于糖代谢调节机制受损，血糖波动范围会大幅增加。由于早期胰岛素分泌功能受损，胰岛素高峰延迟，糖尿病患者早期往往餐后血糖明显升高，如果合并有严重的胰岛素抵抗，餐后高血糖会持续很长时间。部分糖尿病患者往往重视餐前血糖的检测，而忽视餐后血糖检测。我国2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主，其漏诊率高，控制率低下。实际上，糖尿病患者血糖高分为三种情况：空腹血糖高而餐后血糖正常；空腹血糖正常而餐后血糖高；空腹血糖和餐后血糖都高。如果体检只查空腹血糖，那么第二种和第三种情况就不会被发现。所以在日常体检中检查血糖时，一定要监测空腹血糖和餐后2小时血糖。2007-2008年全国流行病学调查数据显示，我国2型糖尿病患者午餐后血糖升高比例占80%，其中单纯餐后血糖升高比例为46.6%；糖尿病前期患者中单纯餐后血糖升高患者的比例甚至高达70.7%。由此可见，若不采用餐后血糖诊断，我国近50%的2型糖尿病患者将漏诊。此外，有调查还发现，我国约80%的冠心病患者漏诊糖代谢异常。在临床实践过程中，医生发现餐后高血糖也与患者的饮食习惯有关。糖尿病患者的餐后血糖以早餐和午餐后升高较明显，这除了与早晨对抗胰岛素的激素分泌较多，肝脏产生大量的葡萄糖有关外，可能还与糖尿病患者早餐的食物类型有关，如早餐吃稀饭比吃干饭更容易升高餐后血糖。部分糖尿病患者餐后血糖升高还可能与用药不当有关。餐后2小时血糖能够反映患者进食的食物种类以及服药后的血糖控制情况，如果进食高热量食物，餐后2小时血糖就会升高，如果口服药服用的剂量不足，餐后2小时血糖也会升高。所以糖尿病患者可以根据餐后2小时血糖状况调节进食以及服药情况。

餐后高血糖的危害

随着研究的深入，人们对于餐后高血糖危害的认识也越来越深入、全面。餐后高血糖是2型糖尿病（T2DM）早期代谢变化的常见表现，同时也是T2DM并发症（包括微血管和大血管）的独立危险因素。餐后高血糖会通过活化氧化应激、引起血管内皮功能紊乱、激活凝血与炎性反应等多种途径参与糖尿病并发症的进展。研究发现，与空腹血糖相比，餐后2h血糖是CVD及全因死亡的预测因子。餐后血糖水平不仅预示着血糖控制的好坏，而且其数值升高也是心脑血管疾病发生的征兆。有数据显示，糖尿病患者患心血管疾病的可能性是普通人的2-4倍，并且那些患有糖尿病的人死于心血管疾病的危险是非糖尿病人的3倍。大规模研究还发现，随着餐后血糖的增高，冠心病发生率和致死性冠心病发生率均逐渐增高，并且发生心绞痛、心肌梗死和中风的风险也越大。一项针对美国全国健康和营养检查调查Ⅱ期（NHANES Ⅱ）数据进行分析的队列研究随访16年后发现，单纯餐后血糖升高的患者死亡风险增加60%，CVD风险增加40%。由此可见，餐后血糖是预测和影响大血管事件的独立危险因素，且与多个CVD的替代指标密切相关。餐后血糖越高，糖尿病微量蛋白尿和糖尿病视网膜病变的发生率越高，餐后高血糖较空腹血糖、HbA1c、糖化白蛋白、1,5-脱水葡萄糖醇可更好地预测糖尿病视网膜病变。快速升高的餐后血糖造成血糖波动，导致血清血管内皮生长因子和血小板源性生长因子-BB水平增高，从而参与糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等微血管病变的进展。

研究也表明，2型糖尿病患者的血糖波动与微血管病变具有明显相关性。餐后高血糖对肾脏和眼睛的损伤很大，它还会影响到认知功能，降低大脑对信息的处理能力，降低记忆力和注意力，餐后高血糖还可以导致情绪的改变，使人感到精力不足、抑郁等。不仅是糖尿病患者，健康人群OGTT 2h的血糖水平也与心血管疾病（CVD）及脑卒中风险有着密切关系。纵向研究显示，健康人群中OGTT 2h血糖水平超过97.5%百分位数上限的人群与其他人相比，在经过20年的随访后，CVD与脑血管疾病的风险明显升高。研究表明，糖尿病患者平均血糖波动幅度（MAGE）是独立于糖化血红蛋白（HbA1c）的冠状动脉疾病风险因素，其影响甚至比持续的高血糖状态更强。糖尿病餐后血糖管理指南明确指出，餐后血糖对于反映总体血糖控制水平的HbA1c的相对贡献率随着HbA1c水平的降低而增高。早期研究也发现，2型糖尿病患者在HbA1c＜7.3%时，餐后血糖对HbA1c的贡献达70%。Kang等人的研究也表明，如果以6.1mmo/L为基线值来评估餐后血糖和基线血糖对整体血糖的贡献度，当HbA1c≤7.0%时，餐后血糖对整体血糖的贡献度为77.23%。由此可见，如果要HbA1c达标则必须控制餐后高血糖，尤其对于以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者来说，重视餐后血糖控制是实现最佳血糖控制的关键。

监测餐后2小时血糖，有哪些注意事项？

①计时应从第一口饭开始。很多人对餐后2小时血糖的计时方式存在困惑，不明白计时要从什么时候开始。从第一口饭开始计时，这是一个标准，因为不同的人吃饭时间是不同的，有的人吃一顿饭只要10分钟，而有的人可能要40分钟。为了统一，要求患者计时都是从第一口饭开始。②正常用药后监测的餐后2小时血糖才准确。很多人觉得监测的是在自己不服药状态下的血糖,而实际上，糖尿病患者如果不用药，血糖很难控制好，正常状况下测量餐后血糖的目的是为了检测用药量以及饮食量对于病情控制是否适宜,再根据餐后2小时血糖水平来调整治疗方案。所以，对于餐后2小时血糖应该是在正常用药后、正常饮食后所监测的值才是准确的。

合理调整进餐顺序能够明显改善餐后血糖波动

无论是健康人还是糖尿病患者，人体对于不同食物的消化速度是存在差异的。多项研究表明，仅调整一下进食顺序——将碳水化合物放在最后进食就可以有效降低餐后血糖水平，这种方案简便、易行，可大大提高患者的依从性。研究表明：米饭前先吃肉、鱼或者蔬菜，能够将糖耐量正常者血糖峰值降低约50%，同时将峰值到来的时间推迟30-60分钟。对于糖耐量异常者，在碳水化合物前摄入蛋白质和蔬菜，可以使餐后血糖水平降低39%。对于已经确诊的2型糖尿病患者获益更明显。研究还显示：米饭前食用鱼、肉类食物，可显著降低餐后血糖水平，增加胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌，延长胃排空时间。研究发现，以饮食顺序为重点的干预措施促进了GLP-1的分泌，加之GLP-1具有抑制食欲的特性，长期来看可以预防或改善肥胖。GLP-1作为消化道分泌的两种肠促胰岛素分泌激素之一，会对各种营养物质（如碳水化合物、蛋白质和脂肪）的摄入作出反应，如刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；抑制胰腺α细胞分泌胰高血糖素并延迟胃排空，改善餐后血糖；通过传入迷走神经作用于下丘脑，从而抑制食欲。因此，膳食顺序饮食疗法可增加GLP-1的分泌，有助于控制餐后高血糖和体重，进而能够更好地预防和管理糖尿病和肥胖症。临床实践表明，糖尿病患者要控制餐后高血糖，除了采用合理的饮食模式外，还应该注意以下问题：①控制餐后高血糖要严格控制饮食，注意每餐的质、量和烹调方法，早餐坚持以吃干饭为主，以保持血糖的稳定；②坚持餐后适当运动，可消耗体内的热量辅助降低餐后高血糖，如每天餐后1小时进行运动，快走30-45分钟，建议不要做激烈的运动，否则可刺激交感神经兴奋，反而会升高血糖；③应重视餐后血糖的监测，在确诊患有2型糖尿病之后，不仅要经常测量空腹血糖水平，还要牢记监测餐后血糖水平。

进餐顺序影响餐后血糖及血糖波动

越来越多的证据表明，餐前摄入蛋白/脂肪或改变宏量营养素的进餐顺序可以显著降低糖耐量正常、糖耐量异常和糖尿病人群的餐后血糖水平，减少血糖波动；降糖机制与延缓胃排空、促进葡萄糖刺激的胰岛素分泌以及减少肝脏葡萄糖的清除有关；餐前摄入蛋白和脂肪的预负荷进餐模式或调整宏量营养素的进餐顺序有可能成为一种预防和管理糖尿病餐后高血糖的简单、有效、安全、廉价的新方法。