斜视与小儿眼科专业型硕士研究生综合能力培养的探讨

邱辉 薛绍飞 王春霞 李洪阳

由WHO 等多个国际组织发起众多国家积极参与的“视觉2020”行动，其中儿童盲的防治是重点工作之一[1]。儿童正处于视功能发育的关键时期，所有成人眼病均有可能在儿童期发生，但儿童并不是成人的缩小版，儿童眼病不同于成人，有其特殊之处。不同年龄阶段眼病的发生有其年龄特点，一些与发育有关的眼病如果未及时发现将错过最佳的治疗时期，可能导致终身的视功能障碍。例如斜视与弱视是儿童眼病的多发病，斜视弱视都能够导致视力受损甚至失明，但是通过早期积极的筛查与治疗是可以预防的。因此，儿童视力早期筛查、诊断及相关疾病的后续治疗是预防视力丧失的关键[2-3]。在儿童时期，有些眼病的及时治疗可以最大程度地挽救患儿的视觉功能，从而保证儿童的健康及以后的正常工作生活。随着国民素质的提高，人们对于儿童眼健康的关注越来越多，同时鉴于儿童眼病的特殊性，这种形势对小儿眼科专科医生是一种巨大的机遇和挑战。目前，我国仅有一些医科大学的附属医院、大型综合性的三甲医院以及一些眼科专科医院设有斜视与小儿眼科专业，相对眼科其他专业而言，此专业的从业人数并不多，小儿眼科的专科医生存在巨大的缺口。医学专业型硕士研究生的教育担负着培养高层次医学专业人才和发展医学科学的双重任务[4]，斜视与小儿眼科专业型硕士研究生是未来此领域的重要骨干力量。由于本专业的基础理论抽象难懂，实践操作复杂难学，更兼有小儿特殊的生理特点，因此研究生在读期间，如何更好地打下扎实的理论基础，培养熟练的实践操作，养成严谨的临床思维能力，建立科学的科研思维模式，都给教育工作者提出了困难和挑战。文章从基础理论的讲授，临床实践操作的培训以及科研能力培养等几个方面进行探讨，希望为该专业硕士研究生的培养提供参考。

1 专业基础理论的教授

基本眼科知识的掌握是所有临床医生所必需的，但是眼科医学教育在医学院课程中的边缘化导致全球各地区的眼科教学不达标，学生对于眼科知识认知薄弱[5]。在国内临床专业本科教育阶段，眼科学所占比重很小，授课时间短，临床实习课时少。因此，很多学生在进入研究生阶段时，对眼科知识掌握有限，而对于小儿眼科专业知识更是知之甚少，几乎为零。多数学生认为眼球解剖精细复杂，不能肉眼可见，概念抽象难以理解，而且部分内容还涉及光学、力学、胚胎发育学等多学科内容。因此，理论知识的学习难度很大，例如双眼视觉相关基础理论，斜视引起的视功能改变以及眼球运动理论等基础理论知识仅仅通过教师的简单讲解是很难掌握的，这就要求带教老师转变教学模式和教学手段。

斜视与小儿眼科专业的基础理论抽象复杂难以理解，而研究生阶段的眼科教科书这部分内容描述比较精简，仅仅依靠对于书本的知识点进行笼统地讲解学生很难理解。教师不能以简单的对知识点以传统的教学模式进行讲解，应根据实际情况扩大专业知识的范围，并结合多种教学模式，以便更好地和临床相衔接。例如FLASH 动画，三维模型和各种网络资料等，使得复杂晦涩、抽象难懂的知识点变得立体形象，简单直观便于理解和记忆[6]。基础理论的牢固掌握有助于更好地了解疾病的发病机制和培养学生的临床思维能力。例如，斜视部分的基础理论难点是眼外肌解剖及功能，每条眼外肌的收缩和舒张及其相应的眼球运动改变是难以想象的，其中包含了物理力学的理论知识。六条眼外肌在眼球上的位置是肉眼看不见也摸不到的，眼球运动也不单单是水平和垂直方向的改变，同时还伴有旋转。因此，仅用书上的示意图讲解，学生很难理解及掌握。这部分内容如果不掌握对于后续的眼球运动，各种斜视的类型以及相关疾病的诊治等内容就更难理解。鉴于这个难点，中国医科大学附属第四医院眼科医生采取了多种方式联合教学，首先，用眼球模型进行讲解，使学生有一个大体的直观印象。然后，采用自行编程制作的三维动画模拟眼外肌形态、位置及肌肉收缩舒张时引起的眼球运动状态。展示每条肌肉作用力方向不同而引起眼球运动方向的不同，使学生对眼外肌的解剖位置及功能有了形象化的认识。最后，播放临床斜视手术视频，使学生能看到眼球活体的肌肉状态，更直观地了解真实的眼外肌解剖结构及功能。这样加深了学生的印象并更贴合临床，对于一些难以理解的抽象概念及理论能更好地掌握，经实践证明这种授课方式学生反响很好。

在小儿斜视眼病的各论中，带教老师在理论讲授的同时更偏重一些与临床实际病例相关的讲解，采用大量在临床工作中累计的真实病例资料和图片以及病例的视频，手术录像等使学生们更好地理论联系实际，更好地掌握各种眼病的病因、诊断及治疗方法，更顺利地进入临床工作。

通过多种教学模式相结合的方式进行基础理论的讲授，既提高了学生们对本专业知识的学习兴趣和热情，又使得原本抽象枯燥难懂的理论变得形象、直观易于理解，大大地提高了教学质量和效果。在教学过程中，更多地利用临床上的一些真实病例的影像资料进行讲解，使学生更好地掌握书本上的知识点的同时更方便地向临床工作中过渡。

2 临床思维能力及临床实践技能的培养

教学实践活动的目的是帮助学生按时并且真正掌握眼病诊治的知识和实践技能的操作[6]，是医学生从学生到医生的转变。临床胜任力是专业学位研究生总体培养目标的基本要求。养成良好的临床思维能力提高逻辑分析能力是开展所有临床诊疗的基础[7]。

研究生期间临床实践操作是将书本上的理论知识转化为临床技能的起点，学生们开始接触患者，在实践中将所掌握的理论知识和实际病例相结合治疗疾病，为今后做一名合格的临床医生打下扎实的基础。

三年的研究生阶段学生的大部分时间都是在临床工作，其角色已经是一名住院医师，为了更好地帮助学生进入工作状态，专业的临床带教老师制定了一套方案。首先，统一对学生们进行入科教育，入科教育可以规范临床医生的行为，保证医疗安危[8]，这是一个必不可少的步骤。要让每位学生都明确医院及科室的规章制度，树立安全意识，保证患者利益。在临床工作中要细心、认真，既要保证学习效果也要保证医疗质量和安全。其次，重视病历书写的培训，目前进入临床轮转的研究生基本上承担了中国医科大学附属第四医院眼科住院医生的工作，病历书写基本由他们完成。学生们入科后，先由总住院进行病历书写的培训。让他们掌握病历书写的规范，正确的下医嘱，更重要的是写好专科病历。斜视与小儿眼科病历专科性比较强，例如斜视的病历书写，尤其是查体部分的记录有很强的专业性，都需要按规定讲授。中国医科大学附属第四医院眼科的带教老师都会从一个患者入院开始，带着学生一起问病史、查体，直到完成病历书写，这个过程基本上能做到一对一带教，这样使学生能更快地掌握本专业的特点。在整个接诊过程中，带教老师对包括病史的采集，有用病史的提炼，鉴别诊断的阴性体征等相关知识边看边教随时进行讲解，使学生们更能切身体会到如何做好本专业医生及如何更好地将理论和实际相结合，将所学的理论知识应用于临床。同时，这样一对一的全程带教，学生能够直观的体会带教老师在面对一个新患者时的思维方法，有利于学生临床思维能力的培养。第三，由于眼球是一个精细复杂的器官，对于眼病的检查和诊断，往往需要更多地依赖检查设备。比如：裂隙灯、眼底镜等基本的检查设备，在研究生入科前或者入科后的短期内必须教会他们正确使用这些设备。这些基本检查设备在研究生入科前中国医科大学附属第四医院眼科会有专人负责讲授并现场操作，之后对每位研究生一一考核，务必使每位学生都能够掌握这些设备的正确使用。而像同视机、三棱镜等专科操作在入科后再由带教老师与学生讲授。另外，眼科的操作及手术许多都是在显微镜下进行。非常不适合教学。而且由于小儿眼科的特殊性，面对的大多数是低龄儿童，配合程度很差，这也给学生们进行临床实践操作带来了很大困难。针对这一困难中国医科大学附属第四医院眼科采取了相应措施，给每台裂隙灯都配备了同步的图像采集系统，在检查时学生通过看显示器，可以和教师同步看到眼部的体征，同时，还可以拍照进行图像采集留存。手术时，手术显微镜同时有图像采集系统方便学生同步观看手术，并且可以录像回放。经过这样一系列的培训后，逐渐过渡到由带教老师指导做一些倒睫，睑板腺囊肿刮除等操作。手术时可作为助手与教师共同完成手术，经过这些方式的培养，学生们的实践操作能力大为提高。

3 医患沟通能力及医学伦理的培养

良好的医患沟通能力是构建和谐医患关系的基础[9]。斜视与小儿眼科医生面对的是一群特殊的患病群体，患病者中大部分是低龄儿童和婴幼儿，配合能力差，患儿家长对于年轻的医生常常持有不信任的态度，对于研究生更是如此。因此，医患沟通能力培养是研究生们进入临床工作的关键。美国、日本等国家目前开设了医患沟通技巧相关课程，而且有科学的、系统的医患沟通水平评估系统[10]。然而目 前国内各大教学医院对于这方面教育并没有设立相关课程，对医患沟通技巧教育相对欠缺，且缺乏客观 的教学效果评价系统 。研究生年轻，社会经验少，医疗风险意识不足，相对而言本专业的技术水平不高，难免会与患者及家长发生一些纠纷。有时就是因为沟通不足，沟通方式不合适，看待同一问题，医患双方的立场角度不一致而产生分歧，这给临床工作带来很多隐患。在中国医科大学附属第四医院眼科入科学习的研究生，不仅每周都有业务学习，而且经常会增加一些年资较高的医生分享自己的沟通经验，加强学习医疗法规和医疗风险的相关知识，在临床工作中需要和患者进行沟通时带教老师尽可能和学生一起完成，目前临床实践中临床实际案例更有助于实现医患沟通的教学，包括病史采集、首次病情评估、特殊操作谈话、术前谈话、药物使用[11]、危重病情的告知等都可以作为医患沟通的教学场景[12]，带教教师做到放手不放眼，在实际临床工作中逐步提高研究生们与患者的沟通能力。随着年级的升高，专硕研究生们抗压能力与知识经验积累成正相关，和患者的沟通能力逐步提高[13]。带教老师在日常工作中言传身教，给学生树立尊重患者，为患者着想的意识。对学生进行医学伦理学教育，保护患者隐私，不乱讲话、乱传话。由于本专业的特殊性，对待低龄幼儿态度要温柔，要更加耐心、细心、关心爱护患儿，了解患儿及家长的心理，避免不必要的矛盾发生。一旦发现有不满意的患者要及时向上级医生汇报，及时解决问题。在医学伦理及医患沟通能力培养方面，科室带教老师的自身素质很重要，学生们更习惯于观察，临摹教师的所作所为，所以中国医科大学附属第四医院眼科要求带教老师都要有较高的素养，在临床带教工作中，不仅要给学生教授专业知识，而且，还要潜移默化的引导学生，培养学生重视医学伦理方面的问题，不断提高自身的沟通能力，为今后成为一名合格的小儿眼科专业医生打下基础。

4 科研创新能力的培养

研究生科研能力的培养是研究生教育本质的体现，也是国家创新体系建设与提升的基础[14]在国务院学位委员会第十五次会议审议通过的《临床医学专业学位试行办法》中，对专业学位临床硕士做了科研能力方面的要求：“学习并掌握临床科学 研究的基本方法，完成一篇学位论文并通过答辩”[15]。目前国内对于医学研究生科研能力的培养模式有一定的研究与探索，但是临床教学医院单独开设科研能力培养课程的单位并不多[16-17]，尤其是专业学位研究生在医院里承担了大量的临床工作，多数学生表示各种临床工作，值班，出科轮转，考试等使得他们没有多余的时间和精力主动进行科研工作，搞科研的兴趣低，导致论文课题质量不高[18]。斜视与小儿眼科专业是起步相对较晚的专业，有许多发病机制还不清楚，教科书的更新速度并不能跟上临床新理论新技术的发展。因此，要引导学生自主学习，中国医科大学附属第四医院眼科每周都要进行一次研究生文献抄读，让学生查阅本专业的中外文献，了解本专业的最新进展和本领域最新的研究成果，对于提高研究生专业技术水平有重要的推动作用。通过对国内外论文的阅读，也培养了学生们的科研思维能力。

据调查显示学生在学习的过程中，大部分倾向于被动地接受和记忆现有的知识，很少主动思考、发现和解决问题，缺乏创新意识[19]。通过定期地组织研究生进行文献抄读，疑难病例讨论等方式培养学生科学的思维能力，包括查阅文献资料、实验设计、论文撰写等综合能力，帮助研究生开阔视野，引领学生在临床工作中多发现问题、多思考、提高创新意识。研究生入科后导师尽早帮助学生订立课题方向，从选题，开题，中期审查，结题，预答辩到最后论文的完成送审，科内均有严格的监督审查流程，并在整个过程中每个学生都有不同的考核评价体系，且由具有资格的多位不同的导师完成审核，严把科研论文的质量关。

眼科专业型硕士研究生不仅将成为临床诊疗的中坚力量，同时也担负了引领学科发展的重任[20]。像全社会都在关注的儿童近视问题，目前国内外研究课题很多，如近视的发病因素、如何更好地控制近视发展等热点问题仍在不断更新研究成果，类似这些本专业的热点问题还需要更多的专业人才、科研人才去继续探索，这也是未来小儿眼科专科医生需要关注的问题。因此重视研究生科研能力的培养有助于促进我国小儿眼科专业的发展。

习近平主席2018 年发表重要讲话，强调全社会都要行动起来，共同呵护好孩子的眼睛，让他们拥有一个光明的未来。这既是关系国家民族未来的大问题，也是对小儿眼科工作者的期待和鞭策。我国作为一个医疗大国，研究生的培养质量直接 关乎我国医疗事业的进步和发展[21]。临床医学专业硕士研究生是我国高层次医学人才的重要组成部分[22]。小儿眼科专业型硕士研究生将是未来本专业领域的骨干力量，高质量培养本专业研究生是学校、科室及带教老师的责任。斜视与小儿眼科专业型硕士研究生的培养，要将基础知识的教授，临床实践的培训，医患沟通能力及医学伦理方面的教育以及临床思维能力和科研能力的培养等多方面相结合，才能培养出更适合未来发展的专业人才。用人才培养促进学科发展，以科学创新推动临床诊疗水平提高，实现高等医学教育的目标。