凝血指标及纤溶活性指标在骨科术后DVT 中的诊断价值

梁海燕 王慧娟 邱忠鹏

( 新疆石河子大学医学院第一附属医院, 新疆 石河子 832000 )

骨科患者因创伤性因素,其凝血功能可能发生异常[1]。 有关研究认为,骨伤患者机体对创伤的应激反应使得D 二聚体(D -D)水平异常升高[2]。 国内学者对血糖水平和D-D 二聚体检测,发现影响纤溶指标活性发生异常改变,会使体内代谢系统发生障碍,使机体康复受阻[3]。 在骨科手术后,下肢深静脉血栓形成(DVT)主要是由于患者因外伤,制动时间较长、感染及其他因素影响,机体血液具有高度凝固性,从而增加了出现DVT 的危险性[4]。 DVT 对患者术后恢复可产生影响,严重可致死亡。 因此对其进行早期诊断和预防显得尤为重要。 患者因手术容易引起血管内皮损伤,释放各种炎症、凝血因子等,造成抗凝系统失衡和血液凝集;同时又可引起血小板激活和聚集等一系列病理生理变化,从而使纤维蛋白原增加,促进其降解、溶解,最终引发凝血酶活性下降,发生继发性纤溶亢进,诱发血栓性疾病[5]。且因患者术后活动不便或长期卧床,致血液流动迟缓,淤积严重,渐渐粘稠并在高凝状态下很容易产生DVT。 患者卧床时做造影检查或者静脉彩超,也存在很多不便,且影像学检查只能在血栓形成后确诊,血栓无法事先预知。 另外,下肢骨折及关节内骨折常合并骨质疏松和骨坏死等疾病,一旦发生并发症将影响肢体功能恢复甚至危及生命,故临床上需定期复查并监测其血常规变化。 DVT 位列血管类疾病第3 位,栓子一旦脱落将导致急性心梗、肺栓塞等[6]。 DVT 形成的原因之一是术后长期静卧,且大多数患者DVT 早期症状不明显。 通过对骨科手术患者围术期活化部分凝血活酶时间、凝血指标纤维蛋白原的监测等可用于骨科手术后患者并发DVT 的诊断。 因此,了解骨科患者围术期血流变学指标的改变,有助于临床上对疾病预后进行判断,给予合理的指导治疗方案。 本研究探讨凝血指标及纤溶活性指标在骨科术后DVT 中的诊断价值,分析其与骨科患者手术后DVT 之间的联系,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019 年5 月-2022 年5月就诊的78 例骨科患者,根据术后3 个月是否发生DVT 分为观察组(DVT,13 例)和对照组(无DVT,65例)。 其中观察组男性8 例,女性5 例;年龄26 -46岁,平均年龄为(37.61 ±5.02)岁;体质量指数18 -27 kg/m2,平均体质量指数为(22.23 ±2.56)kg/m2;手术时间为(82.34 ± 11.41)分钟;术中出血量为(210.55 ±38.96)ml;行股骨头手术8 例(股骨盂唇修复术2 例、钻孔减压术3 例、人工股骨头置换术、股骨头表面置换术、截骨术各1 例);行膝关节手术5例(微创关节镜清理术2 例,全膝关节表面置换术、单髁表面置换术、截骨畸形矫正术各1 例)。 对照组男性35 例,女性30 例;年龄25 -47 岁,平均年龄为(37.75 ±5.26)岁;体质量指数18 -28 kg/m2,平均体质量指数为(22.36 ±2.67)kg/m2;手术时间为(84.68 ± 13.21) 分钟;术中出血量为(215.67 ±42.75)ml;行股骨头手术42 例(股骨盂唇修复术27例、钻孔减压术9 例、截骨术4 例、股骨头表面置换术、人工股骨头置换术各1 例);行膝关节手术23 例(微创关节镜清理术18 例,截骨畸形矫正术、单髁表面置换术各2 例,全膝关节表面置换术1 例)。 2 组一般资料比较,P>0.05,可比较。 (1)纳入标准:膝关节炎需手术治疗者;股骨头坏死需手术治疗者;术前未使用抗凝药物者;既往无下肢骨折者;术后行患肢常规功能锻炼者;入组前超声检查未发现DVT;患者知情同意。 (2)排除标准:既往DVT 患者;使用抗凝药物或术前凝血功能异常患者;存在如高血压、糖尿病等长期慢性病者;入院后术前双下肢深静脉彩超检查提示存在DVT 者;存在出血倾向者或合并血液系统疾病者;病理性骨折。

2 方法:采集患者空腹静脉血,离心分离。 采用mLabs 定量荧光免疫检测仪测定D 二聚体(D -D)含量。 采用日本希森美康全自动凝血分析仪CS -5100 测定纤维蛋白原(Fbg)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。

3 观察指标及正常值:各指标正常值:D-D 为0-500 ng/ml,Fbg 为2 -4 mg/dl,TT 为14 -21 秒,PT为11 -14 秒,APTT 为25 -35 秒。 观察上述各项指标变化情况。

4 统计学方法:SPSS22.0 软件,% 表示计数资料,卡方(x2) 检验分析;(±s)表示计量资料,t检验分析,受试者工作特征曲线(ROC)分析凝血、纤溶指标诊断下肢DVT 的价值。P<0.05 为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 骨折术后DVT 发生情况:78 例骨科患者术后发生DVT 者为13 例(16.67%),未发生DVT 者为65 例(83.33%)。

5.2 2 组凝血、纤溶指标水平比较:观察组D -D、Fbg 水平均显著高于对照组(P<0.05),PT、APTT水平显著低于对照组(P<0.05)。 但2 组TT 水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 见表1。

表1 2 组凝血、纤溶指标水平比较(±s)

表1 2 组凝血、纤溶指标水平比较(±s)

组别 例数 D-D(ng/ml) Fbg(g/L) TT(s) PT(s) APTT(s)观察组 13 0.80 ±0.13 3.28 ±0.79 19.71 ±1.53 10.71 ±1.12 28.86 ±3.08对照组 65 0.67 ±0.05 2.78 ±0.43 19.78 ±1.51 12.62 ±1.21 33.17 ±2.83 x2 - 3.553 2.217 -0.152 -8.007 -4.941 P 值 - 0.004 0.044 0.880 <0.001 <0.001

5.3 凝血、纤溶指标诊断DVT 效能:D -D 诊断骨科术后DVT 的AUC 与Fbg、PT、APTT 比较,差异无统计学意义(P>0.05);Fbg 诊断骨科术后DVT的AUC 与PT、APTT 比较,差异无统计学意义(P>0.05);PT 诊断骨科术后DVT 的AUC 与APTT 比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 见表2。

表2 凝血、纤溶指标诊断DVT 效能

5.4 D-D、Fbg、PT、APTT 联合检测诊断DVT 效能:联合检测诊断DVT 的AUC 显著高于D-D、Fbg、PT、APTT 单独诊断(P<0.05)。

讨 论

D-D 高低可以反应纤溶活性的强弱,其为交联纤维蛋白的降解产物[7]。 DVT 形成后会给人体带来很大危害,不仅可导致肢体伤残,严重可肺栓塞引起猝死。 以D-D 是反映纤溶酶,凝血酶产生情况的常用指标,目前,D - D 检测可作为指导骨科手术后DVT 并发症辅助诊治及预后。 手术后D -D 水平升高可考虑血栓风险。 血栓形成的主要因素包括抗凝血系统障碍。 PT 延长多见于原发性/继发性纤维蛋白溶解功能亢进、Fbg 及凝血酶原缺乏,严重肝病[8]。

本研究中78 例骨科患者术后发生DVT 者为13例(16.67%),未发生DVT 者为65 例(83.33%)。可见骨科术后DVT 的发生率仍较高。 李树灏[9]等人的研究认为,骨科大手术术后,患者会长时间卧床休息是引起其出现DVT 的一个重要危险因素。 由于骨折部位深、骨痂厚、关节面骨质疏松及肢体血运不畅导致局部血流减少,使组织缺氧和缺血引起纤维蛋白溶解增加,从而造成血栓形成。 因此,需一种简便,高效的检查方法,能事先预知患者体内有无血栓,及时为患者做好预防措施,而和血栓形成有关的凝血指标,毫无疑问是最好的。 本研究中观察组D-D、Fbg 水平均显著高于对照组(P<0.05),PT、APTT 水平显著低于对照组(P<0.05)。 但2 组TT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 提示DD、Fbg、PT、APTT 对骨科术后DVT 的诊断效能均较好,DVT 患者呈高凝血状态,发生DVT 的可能性较大。 Fbg 在肝内合成,为血中高浓度含量凝血因子,亦为急性应激蛋白,当人体受到损伤时,其血中含量就会剧增,参与生理性止血。 Fbg 释放量大,血液黏稠度升高,活化凝血因子,因而血液呈高凝状态,它是血栓形成过程中的一个危险因素。 临床上常见出血表现为自发性血块、出血性休克及严重并发症。吴玉员[10]等提出血清FIB 水平也是确诊DVT 的一个重要标志。 目前国内外学者对手术后出血的发生机制及防治措施进行了广泛深入地探讨。 Zalewski[11]等研究确认,外科术后病人血清中FIB 水平显著增高,机体非常容易表现出高凝状态。 但其对确诊早期手术后DVT 敏感性及特异度不高。 因此,血栓形成时可溶性纤维蛋白单体(FM)的产生早于D-D 的产生。 这说明FM 是反映凝血酶活性的标志物,其升高提示血液处于高凝状态,瀑布凝血反应被激活,血栓即将形成,即为血栓前标志物[12]。 本研究中D - D 诊断骨科术后DVT 的AUC 与Fbg、PT、APTT 比较,差异无统计学意义(P>0.05);Fbg 诊断骨科术后DVT 的AUC 与PT、APTT 比较,差异无统计学意义(P>0.05);PT 诊断骨科术后DVT 的AUC与APTT 比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 D -D、Fbg、PT、APTT 诊断下肢DVT 的AUC 分别为0.854、0.856、0.875、0.870,均高于0.8,表明上述指标对下肢DVT 的诊断效能均较高。 血清D-D 常被认为是血栓形成后的标志物,升高的水平表明血液高凝状态和纤溶亢进,反映了血凝块降解的增强,是血栓溶解的重要指标[13]。 张辉[14]等的研究表明,髋部骨折术后病人血清D-D 水平较健康人显著增高。血清D-D 为排除DVT 诊断的传统辅助凝血指标之一,它在DVT 诊断中的价值已经写进了许多临床指南及专家共识[15]。 血清D-D 在正常范围内可基本排除DVT,但高于正常范围的结果意义不大,在其他疾病中(例如恶性肿瘤,DIC,心脑血管病,严重外伤等)血清D -D 水平也升高,故诊断特异性较差。 研究表明,用低分子肝素抗凝可以抑制凝血过程中的一些环节,防止血栓形成与进展,但是不能溶解已形成血栓。 联合检测诊断DVT 的AUC 显著高于D -D、Fbg、PT、APTT 单独诊断(P<0.05)。 提示联合检测的诊断准确性更高。

综上所述,骨科患者术后凝血、纤溶指标水平会出现异常,D -D、Fbg、PT、APTT 对骨科术后DVT 诊断有一定参考价值,诊断准确性可通过联合检测提高。