腰硬联合麻醉与全身麻醉应用于股骨颈骨折手术的临床麻醉效果比较

郝树鹏

( 山东省广饶县人民医院, 山东 广饶 257300 )

骨折多与骨质疏松导致的骨质量下降有关,其中最常见的是股骨颈骨折,其占成人全身骨折的3.6%,有学者[1]预测,21 世纪中叶新发的股骨颈骨折将会增加320 万例以上。 股骨颈骨折最常见的人群是老年人,且老龄女性较多,病因主要有3 方面,(1)骨质疏松。 (2)股骨颈上存在许多滋养血管孔,削弱股骨颈的生物学结构,提高脆性。 (3)老年人的髋周肌群退化,抵消有害应力能力降低,再加上髋部受力较大,因此通常不需要太大暴击即可造成骨折。股骨颈骨折一般采用手术治疗,尤其是老年患者,如没有手术禁忌证,应尽早手术治疗,避免长期卧床产生并发症。 麻醉方式的选择对患者术后早期认知功能有着重要影响,并且由于老年人身体机能退化,常合并各种基础病,对麻醉的耐受性也不如青年人,因此,正确选择麻醉方式对确保患者取得理想的手术治疗效果意义重大[2]。 腰硬联合麻醉与全身麻醉都可用于骨科手术,为确认股骨颈骨折手术的最佳麻醉方式,本研究对我院2018 年10 月-2021 年10 月收治的240 例股骨颈骨折患者进行研究,总结报告如下。

临床资料

1 一般资料:该研究以我院2018 年10 月-2021年10 月收治的240 例股骨颈骨折患者为研究对象,采用随机数字表法平均分为观察组(n=120)与对照组(n=120)。 观察组男性42 例,女性78 例;年龄47-81 岁,平均年龄为(69.53 ±3.34)岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级79 例,Ⅱ级41 例;左侧股骨颈骨折58 例,右侧股骨颈骨折60 例,双侧股骨颈骨折2 例。 对照组男性37 例,女性83 例;年龄为53-79 岁,平均年龄为(67.36 ±3.17)岁;ASA 分级:Ⅰ级73 例,Ⅱ级47 例;左侧股骨颈骨折59 例,右侧股骨颈骨折58 例,双侧股骨颈骨折3 例。 2 组患者一般资料比较无显著差异(P﹥0.05),具有可比性。本研究开展经医院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:①不存在手术禁忌证;②ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级;③符合中华医学骨科学分会骨质疏松学组发布的《骨质疏松骨折诊疗指南(2017 版)》[3]关于股骨颈骨折的诊断标准;③患者及家属知情同意。 (2)排除标准:①合并严重凝血功能障碍、免疫系统疾病;②患有精神疾病或无法配合随访;③曾长期服用或正在服用对神经系统功能有影响的药物,如抗抑郁药、抗焦虑药、安眠药等;④腰部感染或腰部严重畸形病变。

2 方法:观察组患者采用腰硬联合麻醉的麻醉方案。 具体操作如下:患者取侧卧位,选择L3-L4椎间隙作为进针位置,实施硬膜外穿刺,将25G 笔针式腰椎穿刺针刺入蛛网膜下腔,确定脑脊液流出后,将浓度为0.75%的2ml 布比卡因(生产企业:上海禾丰制药有限公司,国药准字H31022840,规格:25mg ×5支)注入,随后取出腰麻针,患者取平卧位。 当患者麻醉效果减弱时,通过深度为3cm 硬膜外导管注入1%利多卡因(生产厂家:成都倍特药业股份有限公司,国药准字H32025695,规格:2ml:4mg)和0.5%罗帕卡因(生产厂家:齐鲁制药有限公司,国药准字H20052716,规格:10ml:50mg)混合液维持麻醉效果,剂量因手术预估时间而定。 术后采用经硬膜外间隙自控镇痛技术进行镇痛处理,镇痛泵配方为0.75%布比卡因+30 -200ml 生理盐水,设置连续量为1.5 -2ml,自控量为3ml,锁定时间15 -20 分钟。对照组患者采用全身麻醉的麻醉方案。 具体操作如下:患者取平卧位,建立静脉注射通道,依次注入咪达唑仑(生产厂家:江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H10980025,规 格:2ml:10mg)、芬太尼(生产厂家:宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172,规格:1ml:50ug ×10 支)、阿曲库胺(生产厂家:浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20090202,规格:5mg)、依托咪酯(生产厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H32022379,规格:10ml:20mg×5 支),剂量分别为0.07mg/kg、4ug/kg、0.7mg/kg、0.2mg/kg,待患者肌肉处于松弛状态后,完成气管插管操作。 手术过程依据麻醉状态适当注入维库溴铵和芬太尼,以维持肌肉松弛与麻醉效果。 手术完成后结束麻醉,患者清醒恢复自主呼吸后拔气管导管,镇痛措施同观察组。

3 观察指标:(1)记录2 组患者麻醉前、麻醉后0.5 小时、1 小时、手术结束时血压和心率的变化,麻醉相关指标数据,术后2 小时、12 小时、24 小时、48小时疼痛视觉模拟评分法(VAS)得分,麻醉前、麻醉后1 天、3 天简易智力状态检查量表(MMSE)评分以及血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100B 蛋白、β-淀粉样蛋白(Aβ)水平,还有术后不良反应发生情况。 (2)麻醉相关指标有麻醉生效时间、意识恢复时间以及镇痛维持时间。 VAS 用于评估疼痛状态,分值为0 -10 分,0 分为无痛,数值越大疼痛感越强。MMSE 用于测量认知功能缺损程度,包括语言、视空间、即刻记忆、延迟记忆、时间定向力、地点定向力、注意力及计算力等7 个方面,30 道题,回答正确记1分,回答错误或不知道记0 分,满分30 分。 27 -30分为认知功能正常,21 -26 分为轻度认知功能障碍,10 -20 分为中度认知功能障碍,低于10 分为重度认知功能障碍。 (3)NSE、S100B 蛋白、Aβ 水平采用双抗夹心法酶联免疫吸附试验检测,试剂盒由上海信裕生物工程有限公司提供。 (4)术后不良反应,包括恶心呕吐、肺部感染、缺氧、躁动等。

4 统计学方法:数据运用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理。 计量资料用(±s)表示,组间数据比较采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,组间数据比较采用x2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者不同时间段血压、心率对比:观察组患者麻醉后各时段血压与麻醉前相比有所上升,但上升幅度不大(P>0.05),心率仅在麻醉后0.5 小时与麻醉前有较大的差别(P<0.05),麻醉后1 小时与手术结束时与麻醉前相比变化幅度不大(P>0.05)。 对照组血压和心率麻醉前与麻醉后各时段差别均较大(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组患者不同时间段血压、心率对比(±s)

表1 2 组患者不同时间段血压、心率对比(±s)

组别血压(mmHg) 心率(次/min)麻醉前 麻醉后0.5 小时麻醉后1 小时 手术结束时 麻醉前 麻醉后0.5 小时麻醉后1 小时 手术结束时观察组(n=120) 134.31±18.25 136.68±17.26 138.39±16.57 135.46±17.18 92.25±8.36 87.93±7.49 90.20±8.30 91.08±7.79对照组(n=120) 136.28±17.93 142.36±18.25 145.26±17.37 141.53±16.89 92.37±7.87 88.95±7.21 89.13±8.02 90.08±7.34

5.2 2 组患者麻醉相关指标比较:观察组患者麻醉起效时间、意识恢复时间均比对照组短(P<0.05),镇痛维持时间较对照组长(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组患者麻醉相关指标比较(±s,min)

表2 2 组患者麻醉相关指标比较(±s,min)

组别 麻醉生效时间 意识恢复时间 镇痛维持时间观察组(n=120) 6.37±3.12 7.93±1.65 179.62±13.46对照组(n=120) 7.24±2.97 11.37±2.37 165.64±13.62 t 2.212 2.904 3.252 P 0.028 0.004 0.001

5.3 2 组患者不同时段VAS 得分情况比较:观察组患者术后2 小时、12 小时、24 小时、48 小时VAS得分均低于对照组(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组患者不同时段VAS 得分情况比较(±s,分)

表3 2 组患者不同时段VAS 得分情况比较(±s,分)

组别 术后2 小时 术后12 小时 术后24 小时 术后48 小时观察组(n=120) 2.89 ±0.45 3.54 ±0.91 3.76 ±1.01 2.87 ±0.81对照组(n=120) 3.01 ±0.39 4.01 ±1.37 4.26 ±1.17 3.15 ±0.93 t 2.208 3.130 3.543 2.487 P 0.028 0.002 0.001 0.014

5.4 2 组患者麻醉前后MMSE 评分比较:观察组患者麻醉后1 天、3 天MMSE 评分均高于对照组(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组患者麻醉前后MMSE 评分比较(±s,分)

表4 2 组患者麻醉前后MMSE 评分比较(±s,分)

组别 麻醉前 麻醉后1 天 麻醉后3 天观察组(n=120) 28.32 ±0.57 25.18 ±0.63 27.05 ±0.53对照组(n=120) 28.41 ±0.52 24.92 ±0.71 26.87 ±0.49 t 1.278 3.001 2.732 P 0.203 0.003 0.007

5.5 2 组患者NSE、S100B 蛋白、Aβ 水平比较:观察组患者麻醉后1 天、3 天,NSE、S100B 蛋白、Aβ水平均低于于对照组(P<0.05)。 见表5。

表5 2 组患者NSE、S100B 蛋白、Aβ 水平比较(±s,n=120)

表5 2 组患者NSE、S100B 蛋白、Aβ 水平比较(±s,n=120)

组别NSE(ug/ml) S100B 蛋白(pg/ml) Aβ(ug/L)麻醉前 麻醉后1 天 麻醉后3 天 麻醉前 麻醉后1 天 麻醉后3 天 麻醉前 麻醉后1 天 麻醉后3 天观察组 6.35±0.71 7.07±0.65 6.45±0.68 81.52±7.39 115.48±7.62 90.30±6.89 523.45±49.31 635.28±51.99 513.25±46.82对照组 6.33±0.71 7.38±0.73 6.72±0.67 82.30±7.15 118.73±8.01 93.01±7.22 520.98±51.26 649.39±53.07 526.30±50.21 t 0.218 3.474 3.098 0.831 3.220 2.975 0.380 2.081 2.082 P 0.826 0.006 0.002 0.407 0.002 0.003 0.704 0.039 0.038

5.6 2 组患者术后不良反应发生情况比较:观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。 见表6。

表6 2 组患者术后不良反应发生情况比较(n,%)

讨 论

股骨颈骨折是髋部最常见的损伤,伤后表现为髋部疼痛,无法正常使用髋关节功能,下肢活动受限,不能站立和行走,尽早进行有效治疗利于帮助患者改善或恢复正常生活[4]。 根据Garden 分型,股骨颈骨折可以分为Ⅰ型:嵌插骨折或不完全骨折,骨的完整性部分中断;Ⅱ型:完全骨折但没有移位;Ⅲ型:完全骨折,股骨头与股骨颈有接触且部分移位;Ⅳ型:完全骨折,完全移位。 对于不同的骨折类型,采用的手术方式也有所不同,但是不论何种手术都需要进行麻醉。 研究指出[5],老年患者在经历麻醉手术后,机体的应激反应可能会引起中枢神经系统的并发症,如精神失常、人格障碍、认知障碍等。 过往的研究表明[6],不同患者的年龄、麻醉方式的选择、麻醉药物的使用会产生不同的麻醉效果,其对股骨颈骨折手术的治疗效果也有影响。 由于股骨颈骨折的人群集中在老年群体,考虑到老年人各项器官功能衰退,麻醉耐受能力差,因此,为确保患者能够获得理想的治疗效果,选择适合的麻醉方式十分重要。

本研究讨论的全身麻醉与腰硬联合麻醉均能够达到手术需要的麻醉效果,便于手术开展。 全身麻醉是指麻药经静脉注射或肌肉注射进入、呼吸道吸入体内,对中枢神经系统产生暂时抑制的作用,表现为全身痛感消失、神志消失、骨骼肌松弛和遗忘,当药物被代谢或从体内排出后,患者的神志及各种反射逐渐恢复。 全身麻醉的实施较为方便,对腰部活动性差的股骨颈骨折患者比较好,能够满足其对麻醉的深度需求,但在插管、拔管时患者容易产生应激反应,引起血流动力学发生较大波动,血流速度减缓可能会出现凝血,进而影响麻醉效果[7]。 腰硬联合麻醉是在腰穿的基础上向腰椎中注入麻药,能够阻断交感神经,增加血流量,结合了蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉的优点,即起效快、安全性高、阻滞效果好、麻醉时间不受限制,利于麻醉、供氧管理,并且为术后镇痛泵的使用提供了条件[8]。 本研究结果显示,观察组患者前后血压波动不大(P>0.05),心率仅在麻醉后0.5 小时与麻醉前有较大的差别(P<0.05),麻醉后1 小时与手术结束时与麻醉前相比变化幅度不大(P>0.05);对照组血压和心率麻醉前与麻醉后各时段差别均较大(P<0.05)。 说明腰硬联合麻醉对患者的心血管系统稳定的维持作用优于全身麻醉。 这是因为,腰硬联合麻醉供氧量充足,引起患者机体的应激反应较弱,对血流动力学的影响较小,因此能够相对稳定患者的血压和心率。本研究结果显示,观察组患者麻醉起效时间、意识恢复时间均比对照组短(P<0.05),镇痛维持时间较对照组长(P<0.05),术后观察组患者的VAS 评分低于对照组(P<0.05)。 说明腰硬联合麻醉能够有效缩短麻醉起效时间与意识恢复时间,并且延长镇痛维持时间,镇痛效果良好,具有较好的麻醉作用。 分析其原因,腰硬联合麻醉将腰麻肌肉松弛与镇痛效果理想及起效快的优点完全保留,同时能够调整麻醉平面,避免麻醉平面过高进而提升麻醉效果。 该麻醉方式使用硬膜外导管,可在术中增加麻醉药物,能够弥补腰麻胸段组织麻醉平面不足,并且利于术后采用镇痛泵镇痛,提高术后镇痛效果,同时腰硬联合麻醉比全身麻醉能够在短时间内机体完全发挥代偿作用,减少交感神经介导性疼痛。 因此,腰硬联合麻醉的麻醉效果、镇痛效果优于全身麻醉。 老年患者容易在手术后出现早期认知功能障碍,一方面与脂肪栓塞有关,一方面与麻醉用药对中枢神经系统产生影响有关[9]。 NSE、S100B 蛋白、Aβ 水平能够反映神经细胞的细胞毒性,可有效监测患者神经功能障碍程度。 本研究结果显示,观察组患者麻醉后1天、3 天MMSE 评分均高于对照组(P<0.05),观察组患者麻醉后1 天、3 天,NSE、S100B 蛋白、Aβ 水平均低于于对照组(P<0.05)。 说明腰硬联合麻醉对患者早期认知功能的负面影响<全身麻醉,其神经功能障碍程度低于全身麻醉。 这是因为腰硬联合麻醉在麻醉结束后意识恢复时间短于全身麻醉,麻醉药物作用于患者中枢神经系统的时间较短,所以能够较好地保护患者的中枢神经系统正常运行,进而减少对患者神经功能和认知功能的影响。 因此观察组NSE、S100B 蛋白、Aβ 水平低于对照组。 再加上,有研究表明[10]术后疼痛会影响患者睡眠情况,进而影响患者的认知功能,而腰硬联合麻醉的镇痛效果优于全身麻醉,因此观察组的MMSE 评分高于对照组。 侧面证实了腰硬联合麻醉的恢复周期比全身麻醉短。 本研究结果显示,观察组患者不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。 提示腰硬联合麻醉安全性较高,究其原因,腰硬联合麻醉在椎管内进行,对维持患者术中血流动力学有良好效果,进而能够降低术后并发症的发生。

综上所述,将腰硬联合麻醉用于股骨颈手术,其麻醉效果优于全身麻醉,能够稳定患者的心血管系统,对患者的神经功能和认知功能有相对较好的保护作用,并且安全性相对较高,值得临床推广使用。