地佐辛预处理对下肢远端骨折老年患者术后痛觉过敏的影响

刘红宇

( 丹东市第一医院麻醉科, 辽宁 丹东 118000 )

下肢远端骨折在骨科较为常见,患病人群以>60 岁老年人为主。 分析老年人下肢远端骨折的原因,主要是骨质疏松所致。 针对老年下肢远端骨折疾病优选手术治疗,以恢复患者的肢体功能,提高生活质量。 但是,与青中年人比较,老年人身体功能较差、麻醉耐受性较弱,一定程度上增加了手术风险。所以,为了提高老年骨折手术患者的安全性,需优化麻醉方案。 其中,阿片类镇痛药镇痛效果良好,所以临床较为常用,但停用后患者中枢神经敏感化,从而导致痛觉过敏、剧烈疼痛,影响术后恢复情况以及身心舒适度。 疼痛(Pain)作为一种主观感受,几乎每个人都曾体验过,作为疾病表现时,也是许多种疾病所共有的临床表现, 但是每个人的疼痛阈值又有所不同,因此尽管疼痛是共有的症状,但是彼此间又存在很大差异,不过总体而言仍是非常不愉快的感官体验[1]。 目前随着医学不断发展,针对患者术后出现的疼痛症状的研究也越来越多,术后疼痛已经被当做第5 个基础生命体征对待。 疼痛有急性发作和慢性发作的区别,其中临床需紧急处置的突发急性疼痛症状主要为手术后尤其麻醉苏醒时引发的疼痛症状。 这种急性疼痛症状主要发生在手术后48 小时内,是一种创伤后引起的强烈刺激作用在人体上,产生的系列生理及心理改变,对人体呼吸系统、消化系统、内分泌及免疫、循环系统都可能造成损伤的并发症,比如疼痛刺激可以诱发心率代偿性加快,血压升高、心肌耗氧量增加,继发性血糖升高等。 近年来,随着对骨折认知不断提高,对手术过程及术后患者疼痛的发病机制研究越来越透彻,针对术后疼痛症状的干预治疗,已经越来越得到大家的重视。 当前,超前镇痛理念的提出,地佐辛凭借起效快、半衰期长、长久镇痛等效果被广泛用于外科手术中,有效缓解了患者术后疼痛、平稳血流动力学。 鉴于此,本文就我院老年下肢远端骨折患者为例,分析地佐辛预处理价值。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:研究对象选择我院骨科2019 年7月-2020 年6 月收治的80 例老年下肢远端骨折患者,经X 线、CT 等检查确诊,进行1:1 比例法分组麻醉。 对照组(n=40):男23 例,女17 例;年龄最小61岁、最大76 岁,平均为(69.50 ±5.50)岁;体质量50-75kg,平均为(62.50 ±5.50)kg;ASA 麻醉情况:Ⅰ级25 例,Ⅱ级15 例。 观察组(n=40):男22 例,女18 例;年龄最小61 岁、最大78 岁,平均为(68.80 ±5.80)岁;体质量45 -78kg,平均为(63.30 ±6.50)kg;ASA 麻醉情况:Ⅰ级26 例,Ⅱ级14 例。 此次受试的2 组老年患者基线资料比较,P>0.05。 经医院伦理委员会审核批准。 (1)纳入标准:>60 岁患者;手术方案患者、家属签署同意书;麻醉用药患者无禁忌;单发骨折,患者意识清楚。 (2)排除标准:精神病史患者;认知功能障碍患者;麻醉用药禁忌患者。

2 方法:对照组:全麻。 术前进行生化等相关检查,叮嘱老年患者相关注意事项,例如禁食水,麻醉诱导前30 分钟肌注盐酸戊乙奎醚0.010mg/kg(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20203003,规格:1ml :1mg×6 支),进入手术室后监测患者的血压等生命体征情况,建立外周静脉通道,予以患者麻醉诱导,即咪达唑仑0.10mg/kg(江苏九旭药业有限公司, 国药准字H20153019, 规格:3ml:15mg) +瑞芬太尼1μg/kg (国药集团工业有限公司廊坊分公司,国药准字H20123423,规格: 1 mg) + 罗库溴铵0.6mg/kg (峨眉山通惠制药有限公司, 国药准字H20183304,规格: 2.5ml:25mg ×10 支) +依托咪酯0.20mg/kg (江苏盛迪医药有限公司, 国药准字H32024659,规格:20 mg)静滴,进行机械通气,呼吸潮气量、呼吸频率、PETCO2分别为6 -8ml/kg、10 -12 次/min、30 -35mmHg,术中予以丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司, 国药准字H20040079, 规格:10ml:0.1g×5 支)与瑞芬太尼持续泵注,间断注入罗库溴铵,手术结束前15 分钟开启舒芬太尼2μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司, 国药准字H20050580,规 格:50μg)静脉自控镇痛泵,泵注量0.5ml/次、2ml/h、泵注15 分钟。 术毕,患者呼唤有反应后静滴阿托品(焦作福瑞堂制药有限公司, 国药准字H41021273,规格: 1ml:5mg)、新斯的明(河南润弘制药股份有限公司, 国药准字H41022269,规格:1ml :0.5mg ×10 支)、氟马西尼(海南通用康力制药有限公司, 国药准字H20058944,规格:5ml:0.5mg × 2 支) 静脉滴注,分别为0.01mg、0.02、0.09mg/kg。 患者生命体征复常后拔除喉罩进行面罩吸氧,患者SPO295%左右送入麻醉恢复室。 观察组:配合地佐辛预处理。 麻醉诱导结束后、切皮前15分钟静注生理盐水(0.9%) + 地佐辛(0.1mg/kg)5ml 麻醉诱导。

3 观察指标:记录老年下肢远端骨折患者恢复用时、疼痛变化情况。 疼痛评分标准:以视觉模拟(VAS)评分评估老年下肢远端骨折患者的疼痛程度,总分10 分[2],分数越高疼痛越严重。

4 统计学处理:采用SPSS21.0 统计学软件分析数据。 老年下肢远端骨折患者计量型指标以(±s)的形式描述,采用t检验。P值<0.05,表示指标比较存在显著性差异。

5 结果

5.1 2 组麻醉恢复情况比较:观察组老年患者苏醒时间为(5.40 ±1.15)分钟、拔管时间为(9.65 ±1.33)分钟、意识恢复时间为(12.70 ±2.35)分钟。对照组老年患者苏醒时间为(5.35 ±1.13)分钟、拔管时间为(9.63 ± 1.30) 分钟、意识恢复时间为(12.65 ±2.33)分钟。 以上恢复指标用时经统计学计算,t=0.1961、0.0680、0.0956,P均>0.05。

5.2 2 组计数指标变化情况比较:观察组老年患者疼痛方面,术后1 小时VAS 评分为(4.50 ±1.20)分、6 小时为(3.01 ±0.80)分、12 小时为(1.12 ±0.60)分。 对照组老年患者疼痛方面,术后1 小时VAS 评分为(4.45 ± 1.15)分、6 小时为(3.60 ±0.90)分、12 小时为(2.20 ±0.80)分。 术后不同时间VAS 评分经统计学计算,t=0.1903,P=0.8496;t=3.0988,P=0.0027;t=6.8305,P=0.0000。

讨 论

老年人下肢远端骨折情况较为常见,与骨质疏松关系密切,社会人口老龄化背景下发病率持续递增。 针对此类骨折以手术治疗为主,鉴于老年人体质、疼痛耐受性差等特殊性,增加了手术风险。 结合骨科老年骨折手术患者临床经验,发现术后剧烈疼痛易引发呼吸、心血管并发症,从而影响患者舒适度、安全性,延长康复时间。 所以,为了提高老年下肢远端骨折手术患者的安全性,需以安全、有效的镇痛方式减轻患者术后疼痛程度。 瑞芬太尼激动μ 受体起效快、镇痛效果强,但是易引发术后痛觉过敏,增加/减少镇痛药物情况下可致痛感加重,从而诱发并发症,延长术后恢复时间[3]。 所以,如何预防术后痛觉过敏是老年下肢远端骨折手术麻醉的关键。 痛觉过敏是一种人体经伤害性刺激而产生的强烈的伤害性反应,这种刺激可能因外周组织损伤引发,也可能因内部局部炎症反应引起,也有部分痛觉过敏是因非伤害性刺激而激发,也被临床叫做痛觉异常。痛觉过敏具体可分为原发性及继发性2 种不同亚型。 前者也被称为外周敏化,实际上是增强了受到损伤区域组织的敏感性,临床主要表现为损伤处遭遇低刺激即可产生疼痛感觉,但该刺激实际上远不足以引发疼痛感觉,少数患者甚至只是轻轻接触即可感到疼痛。 而后者是中枢神经敏感化,是指原发性痛觉过敏区域增加引发周围节段性的脊髓神经元也跟随出现高敏感状态,临床表现为未损伤区域因临近处有损伤情况,遭遇低机械刺激后即产生反应。手术后患者出现痛觉过敏,一方面可能是手术本身刺激引发,另一方面也可能是手术麻醉期间所用药物引发神经系统致敏而导致。 两者有本质区别,前者是伤害性刺激引发,后者则是因为药物原因,但两者产生的机制中都包含N -甲基-D -天(门)冬氨酸(NMDA)受体作用其中。 患者个体差异,尤其是基础情况,比如性别、年龄、病史、基因等因素对痛觉过敏的发病机制有无影响,现在还没有广泛共识,尚无法确定。 手术治疗本身是一种有创治疗手段,手术过程中对皮肤、黏膜、肌肉、脂肪及骨质等均有一定损伤,而损伤是引发术后痛觉过敏的主要危险因素。 外周及中枢神经的致敏情况的发生主要是离子通道与部分神经受体出现磷酸化而产生。 上述神经系统对人体运动和感觉支配的神经冲动传导,源自伤害性刺激的诱导,该过程可经体液或神经兴奋传递。 伤害性刺激还能引发神经元可塑性改变,一般神经元先表现出兴奋后被激活开始自我调节修饰,最终完成改变。 激活与调节相比,前者是快速且可逆的过程,后者是缓慢且可逆的过程。 发生在神经系统内的可塑性表达,反应在临床症状上则是痛觉敏感进一步增加。 阿片类药物痛觉过敏(OIH)是指患者在使用阿片类药物治疗时,诱发患者出现对疼痛更加敏感的临床表现,或让患者感觉自身疼痛症状出现额外加重。 OIH 会加重手术后恢复期患者因疼痛症状加重,而出现循环、内分泌、消化等系统出现不良反应,对患者本身心理上也增加很大压力,让患者内心滋生恐惧、焦虑、甚至厌世的想法,让患者严重失眠,对康复锻炼持消极态度,影响预后恢复。骨折患者术后因骨折本身及术后切口恢复情况在麻醉苏醒后引发持续疼痛在临床非常多见,因此,许多患者在术后均有应用阿片类药物治疗史,而OIH 的发病与阿片类药物使用疗程、使用剂量以及短时间内快速改变血药浓度等密切相关。 孙光梅[4]等研究指出,OIH 发病与阿片类药物药代动力学也有一定相关性,瑞芬太尼引发的痛觉过敏相较于其他同类药物也明显更强。 临床治疗时,如何区分本身疼痛症状及因OIH 引发痛觉过敏导致患者对疼痛耐受能力下降,是值得思考的问题。 笔者结合临床经验有一定体会:首先,两者疼痛症状所表现的位置、性质及程度情况有所区别;病理性疼痛可根据定量感觉测试方式查找患者痛阈、耐受性以及分布模式;而神经性疼痛的痛敏区多具有特定的解剖分布,且因OIH 引发的神经性疼痛分布范围更广泛。 此外,如果是病理性疼痛,应用阿片类药物可有效缓解,而因OIH 引发的疼痛症状不仅不会改善,反而有所增强,因此,临床用阿片类药物纠正患者疼痛症状时,应严格掌握使用时间及剂量,不可随意加减药物。

关于阿片类药物引发痛觉过敏的发生机制目前还没有统一共识,笔者依据临床经验结合查阅相关文献资料总结如下:(1)中枢谷氨酰肽系统活化机制。 大多借助与阿片肽能及脑啡肽能系统稳态配对的N.甲基-D-天(门)冬氨酸(NMDA)受体去发挥作用;(2)脊髓自身可分泌出能够诱导痛觉异常的成分-强啡肽;(3)脊髓自身的下行易化作用。 通常借助位于延髓头端的阿片敏感性“兴奋型”细胞进行调节。 目前被广泛认知的是NMDA 受体,该受体经刺激被激活后会产生痛觉过敏,并且参与维持该过敏症状的作用中。 地佐辛是一种κ 受体激动剂,也是μ 受体拮抗剂,具有起效快、用时短、代谢快等特点,且其药物代谢不受患者基础资料包括年龄、性别、体质量等影响,被广泛用于多种不同疾病患者的麻醉镇痛治疗中,是被普遍认可的阿片类镇痛药物之一。张淑安[5]等研究指出,在手术麻醉时应用瑞芬太尼联合地佐辛可能提高增加术后疼痛及阿片类镇痛药使用的频率。 李婷[6]等研究发现,地佐辛联合瑞芬太尼能够引发患者术后痛觉敏化,剂量或浓度应用不当时,可能加重患者疼痛症状,对患者预后造成不良影响。 瑞芬太尼存在引发急性耐受及停药后痛觉过敏情况,究其具体发病机制,考虑与以下情况有关:瑞芬太尼作为一种μ 阿片受体,能够通过释放谷氨酸及P 物质激活NMDA 受体;随后引起体内Ca2+内流,并激活三磷酸鸟核苷结合蛋白及胞内Ca2+依赖的蛋白激酶Cγ,让NMDA 受体磷酸化,Ca2+内流及NMDA 受体兴奋性开始升高,活化PKC;NMDA 受体被激活后,能够引发相应反应生成一氧化氮,后者能够进一步激活神经胶质细胞,让其参与中枢神经敏感化。 廖美洲[7]研究指出,骨科手术对患者而言本身就是一种有创治疗方式,手术过程中可能对组织及皮肤、肌肉、神经、血管等均造成一定损伤,这将可能诱发伤害性感受器的激活,并产生敏感效应,让患者对疼痛敏感度异常升高,增加患者术后疼痛症状。 手术创伤还可能诱发机体产生大量炎性因子,在体内不断进行炎症反应,诱导环氧化酶2 的表达并促进体内分泌前列腺素,同时释放出来的炎症因子还可以直接对伤害感受器进行刺激,并沿着感受器末端经脊髓中枢向大脑皮层进一步传导,让患者出现疼痛加重,部分患者还可能伴随神经性水肿;此外,环氧化酶2 过多表达及前列腺素异常增多都能够增加外周神经对伤害性刺激的敏感度,导致患者疼痛阈值显著下降,出现疼痛感觉过敏。 廖美洲研究还发现,应用地佐辛或帕瑞昔布钠等药物能够降低瑞芬太尼麻醉患者术后出现痛觉过敏,并指出芬太尼同样具有降低瑞芬太尼患者术后麻醉苏醒时痛觉过敏发生率,不过前者应用后可能诱发麻醉苏醒延迟,部分患者还会出现不同程度胃肠道反应或呼吸抑制等不良反应。 超前镇痛理念即于机体受损前抑制周围组织炎症反应等镇痛,达到减轻疼痛感的目的。 地佐辛预处理对κ 受体有完全激动作用、对μ 等受体有不完全激动作用,所以不会影响患者术后恢复情况,加上药物长半衰期特点,可以发挥长久镇痛效果,从而降低手术风险、减轻患者术后疼痛感。 刘旭[8]研究指出,老年下肢远端骨折患者行地佐辛预处理在预防术后痛觉过敏、降低疼痛方面效果显著,且对患者术后麻醉恢复情况影响不明显,进一步提高了老年患者术后舒适度。 有关地佐辛相关药代动力学研究指出,将10mg 地佐辛药物经静脉输液方式在5 分钟内输入患者体内,药物平均半衰期为2.4 小时,平均分布体积约10.1L/kg,全身清除率平均值约3.3L/(kg·h)。 研究还指出,地佐辛的起效时间为15 -30 分钟之间,在体内有效时间预计6小时,药物完全经肝脏代谢,有2/3 经肾脏排除,其中以药物原形排除部分约占总剂量1%。 药物经肝脏分解后,主要代谢产物是葡萄糖苷酸共轭物,用药后常见的副反应包括胃肠道不适,部分患者还可能出现头晕、全身乏力等。 地佐辛的临床优势包括:(1)镇痛效果与吗啡等效。 部分研究者认为其效果优于吗啡;(2)对患者呼吸抑制程度轻,且有封顶效应。 如患者体质量超过70kg 时,应用30mg 本品即可达到呼吸抑制峰值;(3)尽管有胃肠道不适、精神异常等不良副反应。 但临床总发生率较低,且应用时患者不易对药物产生依赖性;(4)对患者血压及心脏功能不会造成不良影响。 有报道指出,将地佐辛与吗啡做对比,分别从应用后患者心功能、血压、精神状况等不同角度进行对比分析,结果也证实,应用地佐辛对患者血压及心脏影响更小[9]。 高航[10]研究证实,地佐辛可以激动σ 受体,但与其他类似药物相比不会对μ 受体产生明显的依赖,且该药能够顺利进入血脑屏障,经静脉注射后短15 分钟作用即可生效,具有非常好的镇痛效果,并且对患者呼吸抑制程度很轻,还有松弛胃肠道平滑肌的作用,很大程度上保护胃肠功能,减少术后患者出现胃肠道不良反应发生率。 手术过程中对人体皮肤、黏膜、肌肉、血管、神经、骨骼等均造成很大的损伤,麻醉苏醒后,强烈的伤害性刺激会激活伤害感受器,让人体疼痛阈值出现改变,并且可能连带周围的疼痛感受器一并出现痛觉敏感。 地佐辛属于一种阿片类受体激动拮抗剂,能够有效改善因阿片类药物引发的OIH,因此当全麻手术麻醉药物选择瑞芬太尼复合异丙酚时,地佐辛是较为理想的镇痛药物之一,可以显著降低患者术后全麻苏醒期的躁动发生率。 本文结果显示:观察组老年患者术后6 小时VAS 评分为(3.01 ±0.80)分、12 小时VAS 评分为(1.12 ±0.60)分,均低于对照组的(3.60 ±0.90)分、(2.20 ±0.80)分。 经统计学计算,P<0.05。 2 组苏醒时间、拔管时间、意识恢复时间接近,P>0.05。 分析原因考虑地佐辛是一种苯吗啡烷类衍生物, 可以完全激动κ 受体,部分激动μ、δ 受体,所以在手术完成后麻醉苏醒时不会受到影响;并且地佐辛有2.4 小时,在体内分布范围也足够广泛,药效发挥快速,有效时间长,因此也能持续发挥高效的镇痛作用。 并且,地佐辛对μ 受体没有依赖性,因此,患者应用地佐辛进行镇痛治疗时也不会产生严重的呼吸抑制及依赖性。 此外,临床实践多次证实,麻醉用药前应用小剂量地佐辛进行预处理,能够明显降低麻醉药物对心血管的抑制作用,可保障患者手术治疗期间血流动力学稳定,减少手术风险。

综上所述,鉴于老年人身体功能差、麻醉耐受性弱等特点,进行地佐辛预处理对于缓解患者术后疼痛有积极影响,患者恢复状况良好。