长期发热误诊误治4例临床分析

罗忠媛

【摘要】目的：探讨长期发热的诊疗分析。方法：回顾性分析4例长期发热诊治过程。结果：长期发热诊疗思路的局限，诊疗存在的共性问题。结论：长期发热常是临床诊断的难点，容易误诊误治。了解儿童长期发热主要病因，可针对性地进行临床排查和确诊。

【关键词】长期发热；川崎病；消化道肿瘤；传染性单核细胞增多症

Clinical analysis of 4 cases of long-term fever misdiagnosed and mistreated

LUO Zhongyuan

The Fourth Peoples Hospital of Changzhou， Changzhou， Jiangsu 213000， China

【Abstract】Objective：Discussion on the diagnosis and treatment of long-term fever.Methods：Retrospective analysis of the diagnosis and treatment of4 cases of long-term fever.Results：The limitations of long-term fever diagnosis and treatment，and the common problems in diagnosis and treatment.Conclusion：Long term fever is often the difficulty of clinical diagnosis，which is easy to be misdiagnosed and mistreated.To understand the main causes of childrens long-term fever，and conduct targeted clinical screening and diagnosis.

【Key Words】Long term fever； Kawasaki disease； Digestive tract tumor； Infectious mononucleosis

长期发热是儿科常见症状之一，该症状病因复杂，热程持续时间较长，严重影响儿童身心健康。近年来，随着抗生素的广泛应用和病原微生物的变化，一些疾病的临床特征已发生改变，有些病例仅以长期发热为主要表现，缺乏典型的症状体征，临床容易发生误诊漏诊。我院4例长期发热的共性患儿，进行回顾性分析，并对其随访，探讨儿童长期发热诊疗过程，以提高诊断效率，减少误诊与误治。

1 病例资料

1.1 蒋*

女，2.1岁。（2018年11月7日）发热2d就诊，血Rt：WBC：15.11×109/L N：68.7%L：24.6%；RBC，HGB，PLT正常；CRP：20mg/L。口服头孢克洛5d，每日热峰40℃。发热7d入院。查体：双扁Ⅱ0红肿。血Rt：WBC：21.1×109/L N：81.1%L：13.4%；CRP：29mg/L。诊断：急性扁桃体炎，败血症。治疗：头孢呋辛+阿奇霉素+喜炎平静滴2d，每日热峰38.2℃；发热9d，热峰39.2℃，复血Rt：WBC：17.35×109/L N：76.4%L：17.3%；PLT：474×109/ L；CRP：31mg/L。异淋：正常。心肌酶，肝肾功，ASO，PCT，BNP，尿便Rt：正常。MP-IgG/IgM，血培养：（-）。心超，肝胆脾胰彩超：未见异常。治疗：静滴头孢地嗪+红霉素2d，每日热峰38.0℃。发热11d转上级医院，随访诊断：骶尾部脓肿，切开引流后热退。追问病史患儿骶尾部触痛（+）。

1.2 陈*

男，11岁。（2020年4月2日）发热，腹泻3d就诊，口服蒙脱石散+双歧杆菌4d。仍发热、腹泻，每日热峰38℃～38.2℃。发热7d复诊，血Rt：WBC：2.57×109/L N：49.0%L：40.5%；HGB：107g/L。便Rt：WBC：0～3/HP。全腹部CT：右中腹部软组织肿块，考虑淋巴结；伴周围及胰头前缘/回盲部稍大淋巴结，周围腹膜炎性改变，淋巴结可能；脂肪肝。静滴补液2d，未用抗生素。仍发热、腹痛，腹泻略缓解入院。发热9d。查体：颈部可触及多个淋巴结肿大1x1cm。下腹压痛阳性。诊断：急性肠系膜淋巴结炎，粒细胞减少，脂肪肝。静滴头孢地嗪+喜炎平1d，口服地榆升白片。血Rt：WBC：2.06×109/L N：56.1%NEU#：1.15 x109/LL：31.6%；HGB：105g/L。ESR：35mm/h。心肌酶，肝腎功，血糖，免疫功能：IgA，IgD，IgE，IgG，IgM，补体C3，C4：正常。D-二聚体1.534mg/L。双肺CT：右肺胸膜下多发微小结节。尿便Rt：正常。便培养：无沙门，志贺氏菌生长。修正诊断：急性肠系膜淋巴结炎，粒细胞减少症，脂肪肝。发热10d热峰37.4℃，无腹泻，仍腹痛。续用头孢地嗪+喜炎平，口服地榆升白片。发热12d，热峰37.6℃，腹痛减轻。血Rt：WBC：4.09×109/L N：30.6%NEU#：1.25×109/ L L：57.9%；HGB：98g/L。肝胆脾超声：脂肪肝，脾肿大。发热16d，热峰40.3℃，腹痛加重。血Rt：WBC：3.59x109/L N：49.1%NEU#：1.15 x109/L L：39.1%；RBC，PLT，CRP正常；HGB：109g/L。D-二聚体0.704mg/L，血培养：48h无细菌生长。肥达氏反应，结核菌素试验：（-）。复全腹部CT：右中腹部软组织肿块，考虑肿大淋巴结，较前缩小，周围及胰头前缘，回盲部小淋巴结均较前缩小，考虑淋巴结炎。加用奥司他韦2d。仍热峰40.3℃。发热18d转上级医院，随访诊断：消化道肿瘤。追问病史患儿颈部腋下腹股沟浅表淋巴结均有肿大。

1.3 李*

女，3.9岁。（2020年5月11日）发热2d，口服头孢地尼2d，热峰39.6℃。发热4d，血Rt：WBC：14.88×109/L N：81.3%L：9.3%；CRP：90mg/L。甲，乙流，呼吸道合胞，腺病毒抗原：（-）；腹彩：脐周未见明显包块。静滴五水头孢唑林+阿奇霉素2d，热峰39.0℃，出现皮疹。发热6d入院。查体：躯干散在多形性潮红色皮疹，伴痒感。单侧多个颈部淋巴结肿大2×2cm。口唇樱红色干裂。双侧扁桃体Ⅱ0红肿。血Rt：WBC：13.38×109/L N：79.7%L：12%；CRP：89mg/L。ESR：75mm/h。心肌酶，肝肾功：正常。MP-IgG/IgM：（-）。新冠病毒抗体：（-）。ASO，PCT，尿Rt：正常。诊断：上呼吸道感染，过敏性皮炎入院。静滴头孢西丁+红霉素+喜炎平+地塞米松2d。发热8d热峰37.4℃。手足四肢躯干皮疹，痒感加重。调整为头孢尼西+地塞米松1d。皮疹减轻。发热9d热峰37.6℃，双侧睑结膜充血。血Rt：WBC：19.08×109/L N：85.3%L：9.9%；PLT：384×109/L CRP：23.25mg/L。细胞因子：IL-2.5.6.8升高。续用头孢尼西2d。发热11d热峰38.0℃，双睑结膜巩膜充血，双下肢皮疹。血Rt：WBC：15.84x109/LN：66.3%L：24.9%；RBC，HGB，BNP，PCT正常；PLT：506×109/L，CRP： 34mg/L。ESR：50mm/h。胸片：两肺纹理增多。心超，肝胆脾彩超：正常。颈部彩超：双侧颈部Ⅱ区淋巴结可见。静点头孢尼西+阿奇霉素2d。发热13d热峰37.8℃。双指趾端出现少量脱皮。根据川崎病的诊断标准：发热>5d，皮疹，睑结膜充血，颈淋巴结肿大，指趾有脱皮。明确诊断：川崎病。静滴人免疫丙种球蛋白+口服阿司匹林，热退。复血Rt：WBC：8.27×109/L N：35.3%L：54.6%；CRP正常；PLT：666×109/L。ESR：75mm/h。ECG：窦性心律。好转出院。

1.4 徐*

女1.1岁，（2019年8月9日）发热、咽痛2d就诊。血Rt：WBC：24.4×109/L N：43.8%L：33.7%；CRP正常。静滴阿奇霉素+五水头孢唑林2d，热峰40.0℃。发热咽痛4d入院。查体：双侧颈部淋巴结肿大2×2cm，触痛阳性。眼睑浮肿，双侧扁桃体Ⅱ°肿大被覆脓苔。诊断：急性化脓性扁桃体炎。血Rt：WBC：17.6×109/L N：36.9%L：58.6%；CRP：5.1mg/L。心肌酶，肝肾功，免疫球蛋白，铁蛋白，尿便Rt正常，MP-IgG/IgM：（-）静滴阿奇霉素+头孢曲松+地塞米松1d，低热，咽痛略减轻。发热5d，躯干部出现潮红色多形性皮疹。续用阿奇霉素+头孢曲松+地塞米松2d，发热7d，皮疹消退。应用红霉素+头孢曲松+倍他米松3d；发热10d，血Rt：WBC：15.3x109/L N：9.0%L：85.7%；CRP正常，予阿奇霉素+头孢呋辛+甲强龙1d。发热11d，EBV-IgM（+），异淋>10%。予阿奇霉素+头孢呋辛+甲强龙+更昔洛韦1d；（8月19日）热退后眼睑浮肿、扁桃体脓苔消退。复查MP-IgG/ IgM：（+）。续用阿奇霉素+更昔洛韦。（8月23日）血Rt：WBC：11.89×109/L N：14.8%L：79.3%；RBC，HGB，PLT，CRP正常。肝功、肝胆脾彩超正常。根据传染性单核细胞增多症诊断标准：发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大，异淋>10%，EBV-IgM（+）。明确诊断：传染性单核细胞增多症、支原体感染。治愈出院。

2 讨论

2.1 儿童不明原因长期发热

在儿科中比较常见，一直是临床工作一大难题，十分考验临床医师的知识面、耐心和综合分析能力，由于病因复杂，故有时难以明确诊断，即便是通过详细询问病史、仔细体查、系统排查。仍有部分患者无法确诊。因很多患儿在长期发热过程中，无较为明确的临床症状，从而导致常规实验室、影像学检查难以确诊，导致患儿难以确诊[1]。故了解儿童长期发热主要病因，可针对性地进行临床排查和确诊[2]。基层的儿科医生日常诊疗病种单一，想当然地认为发热是感染导致的，应用抗生素治疗。于是频繁地变更抗生素，而对于频繁调整抗生素后，仍发热的患者，诊断思路局限。对免疫、血液、结缔组织疾病认知匮乏，处理起来很茫然，捉襟见肘。只能依赖于上级医院的转诊治疗。

2.2 本文的4份病例现剖析如下

例1，从入院到出院没有人注意到过患儿的骶尾部疼痛，错过了这一主要的阳性体征，就很难提出针对性辅助检查，更不会得到正确的临床诊断及治疗。结果就是差之毫厘谬以千里。例2，患者治疗结果不理想，诊断思路仍然停留在感染更换抗生素的应用方向上。从入院到出院没有医生检查患儿腋下、腹股沟、腘窝等浅表的肿淋巴结是否肿大，肝脾是否肿大。过分依赖于影像学检查的印象诊断，错过了多处浅表淋巴结肿大，肝脾肿大考虑肿瘤的方向。例3、例4患儿的发热及阳性体征已经观察到了，治疗效果不理想，可仍没有及早地修正诊断方向，固化了常见病与多发病的诊断思路，想当然地认为感染因素，一味地频繁调整抗生素，导致治疗很被动。

2.3 长期发热诊疗思路目前

国内外儿童长期发热诊断标准有较大差异。国外多数学者把体温高于38.3℃，发热持续3周以上，且住院1周检查诊断不明者称为发热待查。国内部分学者把体温≥38.3℃，热程≥2周检查诊断不明者称为长期发热[3]。诊断标准对病因构成影响不大，大多数报道发热待查的首要病因均为感染性疾病[4]。结缔组织疾病是长期发热的一个重要原因，其中幼年特发性关节炎发生率较高。川崎病一般出现在婴幼儿群体中，应通过临床表现、ESR、CRP检测等进行确诊，在早期诊断时，应注意观察患儿卡斑、肛周皮肤黏膜情况。系统性红斑狼疮在青春期女性患儿中较为多见，通常会导致患儿多个系统受到損伤、自身抗体出现异常等。恶性肿瘤也是患儿长期发热的一种常见因素[5]。

2.4 误诊分析及误诊预防

①医生的诊断思路需要拓宽，这依赖于临床实践的积累，广泛的学术交流，不断的进修学习。②随着影像学先进设备的引进，医生过分地依赖辅助检查的印象诊断，医生查体的基本功有待提高。③作为基层临床医生对治疗效果不理想的疾病，要尽快调整诊断思路，修正临床诊断。④及时随访转诊患者，了解诊疗结果，积累临床经验。⑤多学科院内会诊，综合分析，拓展多维诊断思路。⑥查阅医学网站大量的文献报道，对疾病的认知共识诊疗有很大的帮助。

参考文献

[1] 张文青.不明原因长期发热的中西医诊疗思路[J].医师在线，2021，11（18）：30-31.

[2] 余伟平.儿童长期发热的病因分析[J].吉林医学， 2020，41（1）：190-191.

[3] 徐保平，申昆玲，江载芳，等.744例儿童发热待查的临床分析[J].中华儿科杂志，2000，38（9）：549-552.

[4] CHOW A，ROBINSON J L.Fever of unknown origin in children：a systematic review[J].World J Pediatr，2011，7（1）：5-10.

[5] 余伟平.儿童长期发热的病因分析[J].吉林医学， 2020，41（1）：190-191.