在规定赛道跑出真我风采

文/本刊记者 黄柳

绩效“国考”成为医院发展的重要导向，而医院一以贯之坚持的核心指标与抓手，在此时显得尤为重要。

长久以来，三级医院评审都是公立医院管理最重要的抓手，直到2019年国办发布4号文，启动三级公立医院绩效考核。很快，这项工作将医院管理工作提升到了全新的层面。迄今4个年度的监测指标评价结果发布，绩效“国考”已深入医院管理者之心，成为筹谋医院发展的重要参考与指导。

在管理者看来，绩效“国考”看似评价的是一个年度的表现，但其实是对医院过往多年发展的全方位检阅。“医院近20年在运营方面积累了实力，评价结果予以呈现，而作为鲁中区域的地市级医院，在人才吸引等方面缺乏区位优势，科研投入乏力，这也构成了医院无法在短时间内排名大幅上升的客观障碍。”济宁医学院附属医院院长甘立军如是说。

从第一张榜单中位列全国前五下滑至最新一张榜单中的第十名开外，一家大型公立医院的领导表示，“我们要接受长期战略布局带来的短期考评指标表现欠佳！”

长期战略、客观因素等可能会影响短期考评，但现实中有太多的例子证明，只要坚持既定的方向持续深耕，最终会得到应有的回报。

事实上，在国家推出三级公立医院绩效考核之前的漫长年代里，不少医院结合改革发展环境和自身实际，确定了一项或一系列指标作为发展的核心抓手，不断推动医院前行。绩效“国考”推出后，过去坚持的核心抓手成为优势，体现在考核成绩中。而结合“国考”要求，对既往指标进行修正或调整后，医院仍能保持既有的发展节奏和战略。

如甘立军所言，理性分析，发掘医院既有优势，科学定位，着眼医院中长期规划，全力以赴高质量发展，必将不负绩效“国考”。

一项指标引领发展

过去多年，极低的平均住院日都是北京大学第三医院（以下简称“北医三院”）在行业的显著标签。但鲜有人知道，北医三院为何对追求这一指标乐此不疲，又如何将之做到极致。

“空间受限，诊疗任务繁重，医院长期有对医疗服务效率的不懈追求。”北医三院党委书记金昌晓曾介绍，北医三院缩短平均住院日的历史，可追溯至1996年。那时的北医三院，床位不到850张，一年的住院患者不到1.5万人次。在此背景下，医院开始探索提高固定单位床产出，增加就诊率之路。

“医院家底薄，占地面积小，建筑还很破旧。如何在有限的空间里‘腾挪转移’，为更多的患者提供医疗服务，这必须提高医疗服务效率，把有限的资源用在刀刃上。”2011年，时任北医三院医疗副院长的刘晓光表示，选择压缩平均住院日作为管理抓手，是被“逼”出来的，从2011年往前倒数10年，北医三院的年门诊量已经连续位居北京市各大医院首位，但相比较1996年，15年间该院的床位数其实只增加了350张，仅有1200张。

时任院长陈仲强曾测算，“现有1200张床位，每缩短1天的平均住院日，相当于增加了108张床位，使医院有限的医疗资源得到了充分利用，医疗服务效率明显提升。”他也曾向本刊感慨，缩短平均住院日这个抓手“效果奇好”，不仅医疗服务效率大幅提高，同时也推动了学科的发展。

这个阶段，医院凝练的共识包括了缩短平均住院日有助于提升经济效益，手术室利用效率和效益最大化有管理方法，检验平台持续快速发展对医院缩短平均住院日起到重要的作用，麻醉科流程优化需要形成一套管理措施，MR检查流程再造在其中有作为空间，等等。事实证明，以缩短平均住院日为抓手，效益显著。医院总资产从2000年的7.09亿元增至2011年的22.58亿元，固定资产从2000年的2.76亿元增至2011年的15.19亿元。

2005—2011年，正是北医三院以压缩平均住院日为抓手的管理，有了更科学的坐标系支撑，迈向更科学、精准的关键筹备阶段。这对于改革的系统性，包括医疗质量夯实、药品耗材的管理、手术室管理、服务流程优化等方面持续精进有重大意义，也为多年后的绩效“国考”奠定了坚实的基础。

与此同时，北医三院也在探索用更多手段缩短平均住院日。

2005年，北医三院开始采用DRGs的方法，科学平衡疑难重症患者占床时间较长问题。针对疾病的轻重程度，将特殊疾病分别设置疾病组，参考国内外该疾病组平均住院日的数据，定出具体可行的减少天数，促使各科室有针对性地改进工作。同时，医院将各科室的平均住院日与北医系统12家的数据相比较，并根据不同病组，计算出与澳大利亚的比值。比值在1倍以内的科室，基本上就不再制定指标；差距越大的科室，平均住院日的下降指标设定就越严格。如此一来，可更精确地在同一病组之间进行比较，避免了鞭打快牛。

2006—2007年，医院开始增加对手术室和麻醉科的奖励，也对临床和平台科室进行了绩效奖励。医院将平均住院日作为考核的重要指标，与科室绩效、科室主任年终考核、评优挂钩。在原有的科室奖金分配制度的基础上，增加以缩短平均住院日为主的绩效考核指标，结合持续质量管理的原则，每年调整一次计划指标，并给予适当的激励。金昌晓曾回顾，过去一些平均住院日下降困难的科室从2005年到2007年也有显著下降。

在“平均住院日这项指标工具的应用中，医院经历了参考标杆选择、调整的过程，经历了医院内、外科系统比对并对下降困难科室如何有效鼓励的过程，也考虑了进步快的科室如何更上一层楼，以及如何确保医院作为疑难重症医疗中心定位与之不相冲突等现实问题。”金昌晓回顾并介绍，医院自2009年8月起，将DRGs中的权重工作量和CMI值（疾病疑难系数）纳入科室的月度绩效考核，以促使科室在重视缩短平均住院日的同时，提高医疗技术水平。

“在管理实践中，我们发现，当医院运行指标可以通过DRG数据进行有效比对时，特别是当科室运行指标，如耗材使用费、检查费、化验费，可以与DRG平均值进行比较时，医院公开这些数据并与科室进行沟通，就会产生极大的管理动能，使临床主动进行成本控制。”金昌晓还曾经介绍，在使用DRG这一管理工具时，管理层根据医院实际情况，设立了一些更具指导意义的指标。“比如，我们以逻辑住院日替代平均住院日，即将平均住院日分为入院日、术前日、手术日和出院日4个逻辑住院日。采用逻辑住院日后，我们发现，指标更加精细化，更便于临床管理。”

金昌晓曾在本刊直播会议上介绍，从数据出发找问题，改进流程，提高效率，医院在国内较早成立入院准备中心，并针对入院准备时间进行单项细化。

平均住院日小数点前的数字从6到5，医院在2016年正式完成；从5到4，则在2019年完成。与2016年平均住院日4.96天相对应的术前平均住院日2.26天，而与2019年的4.96天相对应的术前平均住院日只有1.56天。相关数据均领跑全国。如是，这个犹如被植入了特殊管理基因的团队自带惯性、不断前行。

遇到绩效“国考”，北医三院在首张榜单上的名次在北医系统中居于首位，在全国同类型医院中的表现也十分亮眼。

成本控制

当医院运行指标如耗材使用费、检查费、化验费，可以与DRG平均值进行比较时，医院公开这些数据并与科室进行沟通，就会产生极大的管理动能，使临床主动进行成本控制。

从数据出发找问题，改进流程，提高效率，北京大学第三医院在国内较早成立入院准备中心，并针对入院准备时间进行单项细化。

——金昌晓北京大学第三医院党委书记

然而，高处不胜寒，高手之间较量往往就在少许细微之处。在细微处见分晓，2022年9月，金昌晓曾经在一次直播会议上坦诚分析了医院结合绩效“国考”指标系的失分情况。

“在功能定位、医疗质量和服务流程3个二级指标上医院有失分。”他详细分析，对应功能定位的“出院患者手术占比”“出院患者微创手术占比”医院均得到满分，但“出院患者四级手术占比”医院得分80，有20分的失分；在医疗质量方面，“手术患者并发症发生率”“I类切口手术部位感染率”“低风险病例死亡率”该院得分为满分，但单病种质控失分值为5分；在服务流程方面，医院“电子病历应用功能水平分级”上有6分的失分。

很显然，这一份成绩单对医院提高疾病诊疗的疑难程度将产生极大的促动效应。然而，如同医院压缩平均住院日的改革不可能一夜间见效，提高四级手术占比其实北医三院也早在2018年就在院级层面明确列为重点工作。

资料来源: 嘉宾在公开会议上的演讲课件

图1 自2005年正式引入DRG 工具，北京大学第三医院平均住院日指标抓手更加细致与科学单位：天

医院一位中层领导层如是向记者透露，将北京版的CMI值换算为国家卫生健康委的标化值，医院2017—2018年的CMI值尽管达到1.41，但从曲线看确有微微下滑的趋势。

2018年，医院开始推动多学科联合诊疗MDT规范化管理，启动一个从自发到规范、从民间到官方的过程。

在大型综合医院做MDT在组织成本、医生精力方面是一项不小的挑战，2018年前后，在成立诸如心脏中心、创伤中心、脑血管疾病诊治中心、呼吸疾病中心、伤口治疗中心、疼痛医学中心的同时，医院在随后的2019年致力于将MDT的工作做细做实，包括设置申请条件、开辟申请通道，明确准入、考核与退出机制等。

“这其实是从两个角度出发，首先是患者对就医品质和体验的要求在提升，其次，致力于发挥体系效力进而促进CMI值上升。”金昌晓在多次演讲中都表达了医院管理层力求将这项工作做好做扎实。至2022年8月，该院“官方认证”的MDT团队有37个，除在门诊服务中心现场预约多学科联合门诊外，医院还增加在线预约服务，患者可通过预约挂号平台线上预约3日以内的MDT团队门诊。与此同时，医院通过开辟邻近的高水平科研场地，让医生在开展繁重的临床工作的同时，可以做好科研，在学科前沿地带、在“卡脖子”领域取得突破，更加夯实学科引领地位。

2021年，医院平均住院日为4.86天，截至2022年10月，医院开放床位数仅有约2300张。绩效“国考”的运营效率指标，医院历来几乎没有失分。

紧随改革发展节奏

如果说北医三院从自身实际出发选择以一个指标为突破口，谋求转型发展，那么上海市第十人民医院则紧密结合自身改制契机和宏观改革背景，聚焦一系列具有连续性的指标，持续推动医院转型发展。

2004年5月，原同济大学附属铁路医院转制成为上海市卫生局直属医院，更名为上海市第十人民医院、同济大学附属第十人民医院。第二年，在探索管办分开、现代医院管理上具有标志性意义的上海申康医院发展中心成立，随后，一份院长绩效考核方案重磅推出。

2012年，调任上海十院院长的秦环龙开始“应考”。唤醒团队的斗志，“我们带着科主任们跑遍了全国，像北京、武汉、南京、浙江等地的名医院，我们都去参观学习。让他们自己比较——横向跟其他医院比较差距在哪里，纵向跟我们过去比较进步在哪里。通过不断请专家到院讲课，让我们的医生了解——作为上海三级甲等医院的医生不仅做医疗，还要搞科研，能获奖，去申请国家重点重大项目。”秦环龙曾回顾，自己到任之初，重点是在院内革新思想，去除此前作为企业医院重临床轻科研的固有思想。

而正是以申康院长考核为背景，秦环龙上任之初将“科研”作为医院提升抓手来得极为紧迫。“2014年市级医院发表SCI论文2893篇，较2005年增长超过10倍。10年间，市级医院临床科研成效明显，纵向科研经费年均增长20%，获得国家级项目数年均增长17%。”这是申康医院发展中心领导在中心成立10年之际对媒体的介绍。

2009年从复旦大学附属中山医院调任上海十院担任内分泌科主任的曲伸曾向记者表示，上海大医院太多，名不见经传的十院，虽处闹市，根本被压得喘不过气，更别提在全国的影响力。瑞金、中山这些顶尖医院，随便一个医生坐在诊室里，病人慕名就来了，但十院就没有这样的实力。他认为，底子积累很重要，弯道超车异常困难。

而尽管科研这个抓手用起来没那么容易，上海十院在秦环龙的带领下也是费心费神、全力以赴地用好它。

怎么用，仍然需要从绩效考核、从指标权重的设置开始。医院参考台湾医院的经验将上一年度的科教指标分减成当年度的工资份额进行发放。秦环龙指出，这种方式非常有意义，能将科教而非医疗行为变成医院的日常行为。为此，上海十院将临床奖金、门诊、工作量，由原来的100%或者70%～80%，降到50%～60%，不鼓励追求数量，并从绩效分配上进行了落实。最好呈现出的是临床科室绩效奖励总额有全面提升，而且科研表现也越来越好。

以内分泌专业为例，在科研成果方面，自2013年开始到2018年，医院甲状腺疾病诊疗中心就成功申报18项国家自然科学基金，2015—2018年以第一作者、通信作者发表的SCI有80余篇。

2015年，秦环龙掌舵上海十院第三年，一方面，医院在上海的名气在打响，另一方面秦环龙也强烈预感到，传统的路走不通了。他曾形容称，“即使打出去很重的力量，也像打在了棉花上。”

这就是“零加成”时代，医院运营管理面临的空前挑战。对上海十院来说，寻找新的发展抓手势在必行。

自2012年开始，上海市不断调整医疗服务价格。其中，X光拍片从原价80元降为70元；糖类抗原测定、丙肝检测等化验项目，降幅为10%～15%；核磁共振检查降幅最大，平均达到20%以上。药耗零加成，降检查费用、降药费降耗材费用，像组合拳一般，令公立医院猝不及防。医保监管不断加强，医院一味以开药、开检查单，抢占病人、创造营收的时代，接近落幕。

如果曾经徒手登过泰山，那么您知道转型的过程有多难；如果您曾经登上过泰山，感受了广阔视野与别样风景，那么您能体会转型成功后的喜悦有多大！

——秦环龙上海市第十人民医院院长

“如果曾经徒手登过泰山，那么您知道转型的过程有多难；如果您曾经登上过泰山，感受了广阔视野与别样风景，那么您能体会转型成功后的喜悦有多大！”2018年，秦环龙在第十二届中国医院院长年会的演讲中还曾开玩笑表示，“很多主任把床位看得比家产还要高，不肯交出来的，交出来得恨死院长、书记了。但至于床位亏不亏，能不能做到经济效益和价值，他不管的。反过来，我们医院的管理者却要思考，能不能让这个家产增值？”

他在会议上介绍，外科微创化、内科医技化、医技介入化、诊断分子化（“新四化”）既是现代医学发展的趋势，也是经济运营变革下学科深化转型的重点，可以助推单位疾病技术含金量提升；而学科专科化、专科中心化、医—技—护—管一体化的方式是现代医院管理制度下新模式，帮助提升单位诊疗模式含金量；最终的目标是为了实现病种结构转型，收入结构调整与优化。

在上海十院，自秦环龙上任以来，医院反对固守床位、反对学科不思进取，但病床作为资源同样肩负改革的使命。2020年，秦环龙就提议分配给超声医学科20张床位，作为试点让其转型。“不能老做彩超，一个甲状腺超声原来是75元，后来降到只有35元，越做越亏。”他认为，设超声病房，就是要做超声介入治疗，这样均次费用才会拉起来，才能把诊疗水平提高。

打破医技分界，提高诊疗效率，2019年初，秦环龙和管理团队此前一直想做的结直肠肿瘤中心正式落地。“肠镜检查阳性—结直肠肿瘤整合门诊—B超排除肝转移—快速病理、入院—立即或次日手术”，各流程紧密衔接，一站式中心建立。“一个肠癌，可以做到当天做肠道准备，当天做肠镜，当天出病理，当天手术。”

“病人麻醉结束后，还停留在做肠镜的记忆中，问我们是需要手术吗？手术就已经完成了。”2020年这样的一站式结直肠肿瘤手术完成了101台。

如是，在一站式服务过程中，术前等候缩短了4天，平均住院的时间下降了3.73天，每一例均次费用下降了5000元。医保结余的5000元里，上海十院会拿2500元奖励医生。不仅医院有结余，科室也有结余，而且医生的奖金也比原来多了。

一站式结直肠肿瘤手术中心设立的当年，上海主动请缨试点DIP。

将医保支付改革“紧箍咒”变成“金箍棒”，秦环龙带领医院管理团队更是颇有心得：既然政策细分了很多要素，比如难度、资源耗费等，那么临床首先是要把能力提上去，其次是要对应着做细，并且要更细，且通过数据，以真凭实据淋漓尽致地体现出来！

“我们花了两年时间进行ICD编码和CIM编码的全部对接”，2021年，秦环龙接受媒体采访时介绍，医院把优质病种学科全部整理出来，让科主任签字确认，并进行后台全部对接。2020年，十院的医务处还拿出2600万元用来奖励医生。评判奖金的标准为，是否有优势病种深度诊断；是否操作和治疗类比例高、有新的治疗模式；同一病种治疗结构是否丰富，关键疗效指标是否改善（在规定时间内付出的医疗活动所获得的附加值要考核）、非影像类诊治治疗比例是否较高等6个维度。

医保支付改革中，越来越多的临床诊疗行为需要从流程、资源配置、难度系数等多方面细化体现。

坚持人才战略

与北医三院、上海十院在大城市书写发展故事不同，济宁医学院附属医院则要在鲁中的一个地级市寻找发展路径。

甘立军向记者表示，医院是技术、知识密集型的单位，竞争力很大程度来自人才，人才也是医院中长期战略中的重要内容。而结合绩效“国考”，该院近1～2年对标对表后突出的重点指标主要包括四级手术占比、微创手术占比以及科研投入与产出。

“围绕这几项指标，院领导班子更加坚定要做的就是做好人才培育、练强我们的队伍。”甘立军介绍，4次国考“成绩”发布，医院单病种质控这一项是连续4年满分，“这得益于医院在20年前启动的‘单病种限价’开创性举措。”

1 随着”绩效国考“监测结果应用进入落地阶段，公立医院将在越来越多的指标维度间把握平衡促发展。

2 绩效”国考“以来，关注患者满意度、职工满意度成为各家医疗机构的必修课。

早在2003年，针对当时受社会舆论诟病的医疗市场乱象，济医附院提出了“单病种限价”。“结合医院实际情况，从单纯的先天性心脏病开始，通过病种成本测算确定了病种的最高限价。同时，为规范医疗行为，确保医疗服务的同质化，减少医疗资源浪费，借鉴国际上病种标准化管理的做法，引入临床路径管理模式。”甘立军回顾并介绍，限价病种逐步扩充，至2005年就达到128种，至2023年初，医院纳入临床路径管理的患者人次已经接近100万，医院病种成本管控、临床路径管理在全国形成了独具特色的“一个中心、六大策略”的济医模式。他还特别强调，“这项持续的改革为医院锻炼出一支强大的质量管理与成本管控团队。”

那么学科建设、临床与科研能力兼备的队伍如何更加强大呢？2021年3月1日，医院将推行主诊医师负责制纳入学科建设攀登计划，按照“先行试点、逐步推广”“成熟一个，推进一个，一专业一策略”的基本原则，在我国现行三级医师查房制度下实施科主任领导下的主诊医师负责制，截至目前，已完成32个专业分组，开设105个亚专业门诊和选聘198个亚专业组长。

通过建立亚专业组，济医附院一方面做好纵向深入，另一方面确保横向整合。例如细化心血管内科，医院成立了冠心病、高血压病、心律失常、心衰、心血管重症、心脏急诊、心脏康复7个亚专业，实现专病的精准治疗。心律失常亚专业成立1年多，完成了近900例阵发性室上性心动过速、室性心律失常、心房颤动患者的精准治疗，医院因此获批“中国房颤中心”“国家标准化房颤中心”资格。从“合”上下功夫，例如，医院整合神经内科、神经外科、急诊科、介入放射科、影像科、检验科、康复科等多学科协作团队，建立脑卒中专病治疗的急诊救治模式，成立急诊卒中科。2020年6月至今，已开展了10余项新技术，溶栓、取栓患者近1000例，静脉溶栓DNT中位数平均时间缩短至41分钟，医院也因此获批成为国家卫生健康委“五星高级卒中中心”。

我们从哪里来，这影响了成绩，我们到哪里去，也一定影响成绩，或许重要的或许不是成绩，而是努力的过程，以及在过程中成就更好的“自己”。

理性分析，发掘医院既有优势，科学定位，着眼医院中长期规划，全力以赴高质量发展，必将不负绩效“国考”，这是甘立军给所有同行者、赶考者的衷心建议。

质量与学科是永恒抓手

如同医院内部的绩效考核，“如何指标过多，权重被分担，其引导性就会受到一定的影响。”应对绩效“国考”，业内专家同样表示，医院需根据具体情况和战略规划情况，合理调节指标间相互的权重匹配，选择最适合的抓手。

器官移植手术可以带动医院一大批学科持续进阶。

在当前形势下，选择最合适的抓手更添紧迫性。《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》曾明确提出要形成部门工作合力，强化绩效考核结果应用。“将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核控、绩效工总量核定、医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。”

从哪里入手呢？傅天明的建议是，“医疗质量”是不分等级与规模，医院可以在最短时间做好，提升最快的。“持续发展中包含人才与科研指标，这需要长效的投入；运营效率中很多是客观指标，不容易在短时间内提升。但是，质量这一块，哪怕没有很好的信息系统，靠组织体系、靠日常抽检，只要把工作做扎实了，就可以明显提升。”

贵州医科大学附属医院的经验同样可以证明。

“2020年第一次发榜，这家医院的‘国考’成绩令人失望。”一位业内人士告诉记者，左石院长2021年上任，当时就面临了比较大的要提高成绩的压力。

据贵医附院质量管理处的介绍，该院建立了“以患者为中心，医疗质量是根基”的医疗质量全院全过程管理。其中以院级、职能部门、科室、医疗组长的四级质控体系，即医疗质量院长负责制、职能部门一把手负责制、科主任负责制、治疗组长负责制，并在各个科室设立质控员。同时制定了质控考评量化指标，全院各层各级质控检查动态监控，逐级负责，双向反馈准确的医疗质量控制信息，加大质控督查力度及时掌控质控信息，实现环环相扣形成从点到面的监控体系。由此，该院实现网格化、个性化、全程化管理，通过每周数据呈现、每月质控通报、每年全面分析等，质控结果与绩效挂钩，强化整改效果。目前，该院临床医技科室质控达标率99%以上，医疗质量和安全得到持续提升。

同时，为加强内涵质控，避免考核形式化，临床科室按照手术科室、非手术科室分开考评。医技类专业性较强，统一的评价指标难以实施，贵医附院根据专科特色，制定个性化管控方案及质控指标，医技科室实现“一科一方案”。如将影像和B超预约时间、检验和病理报告及时性纳入考评，增设临床对医技科室的满意度考评等考核内容。此外，还创新模式，对手术安全督查规范化，对住院患者死亡监管实时化。

要持续进步，傅天明的建议则是科学制定3～5年的医院发展规划，坚定实施，并抓住主线，“一定能有持续的进步！”

西安交通大学第一附属医院近年则紧抓学科发展的主线，医院副院长马现仓介绍，打造尖峰引领学科、精细化发展学科、社会效益学科，以学科品牌筑牢医院运营品牌，真抓实干，应对绩效“国考”，这是医院的核心思路。

器官移植被誉为临床医学的“宝塔尖”，是挽救终末期器官衰竭患者生命、提高其生活质量的有效手段，也是医院整体综合实力的体现。2021年9月，西安交通大学第一附属医院捐献器官获取与分配科正式成立运行，医院进入到器官捐献专业化、OPO建设学科化、器官移植学科体系化的新的历史发展阶段。而随着2022年8月28日获批心、肺移植资质后，西安交大一附院成为具有心、肝、肺、肾4项大器官移植执业资格的医院，同时可开展角膜移植、线粒体移植、造血干细胞移植、CAR-T（嵌合抗原受体T淋巴细胞疗法）、胚胎移植，器官移植学科群实力走在了全国前列，也带动医院一大批学科持续进阶。